海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學教育

曹 熙，張 巧，徐 濤，周 翊*

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學教研室，上海 200003；2海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200003)

基層軍醫(yī)是平時衛(wèi)生保健和戰(zhàn)時戰(zhàn)傷救治的骨干力量，是離基層官兵最近的醫(yī)療資源，其技術能力直接關系衛(wèi)勤保障的水平，是戰(zhàn)斗力生成的重要組成部分，世界各國都非常重視基層軍醫(yī)能力建設。但近年來有部隊反映，軍醫(yī)大學培養(yǎng)的部分學員“留不住，用不上，用不好”的問題時有出現(xiàn)[1]。有調查發(fā)現(xiàn)，基層軍醫(yī)臨床理論知識儲備不足，對于常見臨床基本技能掌握不佳[2]。探究基層軍醫(yī)崗位勝任力不足的原因，其中缺乏畢業(yè)后醫(yī)學教育是一個重要因素。通常認為，醫(yī)學教育是由院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成的連續(xù)統(tǒng)一體，畢業(yè)后醫(yī)學教育又分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓兩個階段，繼續(xù)教育則伴隨醫(yī)生的整個職業(yè)生涯。

1 新時期海軍使命任務對基層軍醫(yī)的能力要求

為適應國家發(fā)展，維護國家利益，新時期我國海軍的使命任務發(fā)生較大變化，海外部署和活動范圍不斷擴大，傷病員后送變得更加困難。在現(xiàn)代海戰(zhàn)中，前方與后方的界限正變得模糊，隨時可能迅速產(chǎn)生大批量傷員，過分依賴后方衛(wèi)生力量并不現(xiàn)實，新的戰(zhàn)傷救治理念也更強調一線救治和損傷控制性手術，這對基層軍醫(yī)的救治能力提出更高要求。另一方面，隨著官兵平均服役年齡的增加，與之相關的慢性疾病發(fā)病率也隨之增加，疾病譜較前發(fā)生變化。這些對基層軍醫(yī)的崗位勝任能力提出新的要求，不但要具備全面的知識體系，還要有過硬的臨床救治能力。

2 海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學教育現(xiàn)狀

海軍基層軍醫(yī)主要來源是軍醫(yī)大學培養(yǎng)的學員，學制一般是5年制本科，從畢業(yè)人員素質看，與外軍差距不大。海軍基層軍醫(yī)大多數(shù)完成本科教育后即分配至所在單位工作，受限于工作環(huán)境，技術提高及保持都較困難，對衛(wèi)生軍官“重使用，輕培訓”的現(xiàn)象較為突出[3]?？傮w來說，缺乏規(guī)范化和制度化的培訓機制來使基層軍醫(yī)保持較好的技術水平。近年來，各級也充分認識到問題所在，積極探索“短期培訓、任職培訓、網(wǎng)上課堂、移動課堂”等培訓方式。2019年，海軍依托海軍軍醫(yī)大學開展首屆基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，與全國住院醫(yī)師規(guī)培接軌，在基層軍醫(yī)畢業(yè)后教育模式上邁出堅實的一步，但仍處于起步探索階段，尚未形成成熟的培養(yǎng)經(jīng)驗與模式。

3 基層軍醫(yī)缺乏畢業(yè)后醫(yī)學教育的原因分析

3.1 對衛(wèi)勤保障的特點和軍醫(yī)成長規(guī)律認識不足基層單位的衛(wèi)生系統(tǒng)一般歸后勤部門管理，上級衛(wèi)生機關主要進行業(yè)務指導，對下級衛(wèi)生部門沒有直接的管轄權。衛(wèi)勤保障與其他后勤保障的一個重要區(qū)別在于，衛(wèi)勤保障除了需要物資保障以外，更需要具有合格技術的人來完成保障，合格的專業(yè)技術是完成保障的前提條件。軍醫(yī)的成長同其他醫(yī)生一樣，具有其自身的特殊規(guī)律。通常醫(yī)學生畢業(yè)后需要進行為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，通過高強度的臨床實踐，才能建立起良好的臨床思維和熟練掌握臨床技能。在醫(yī)生的成長過程中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是必不可少的一環(huán)。

3.2 畢業(yè)后醫(yī)學教育機制不夠完備長期以來，我軍基層軍醫(yī)的畢業(yè)后教育缺乏規(guī)范化和制度化的機制，但近年來也進行一些有意義的探索。比如海軍的首屆基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目，安排120余名來自全海軍的基層軍醫(yī)，進行為期28個月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并參加全國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核。在基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間、內容、效果評價、長效機制等方面進行積極的探索。但也面臨基層人員缺編，參培人員的選擇依賴于基層單位的推薦等問題，只能少數(shù)人參加，培訓缺乏剛性的制度性安排，培訓效果和可持續(xù)性還有待長期觀察，這與外軍軍醫(yī)培養(yǎng)方式有較大區(qū)別(表1)。

表1 中外軍醫(yī)培養(yǎng)方式對比

3.3 缺乏崗位輪換機制受現(xiàn)行體制編制的限制，基層軍醫(yī)分配到崗位后，很難有機會輪換到上級醫(yī)院或者院校任職。崗位編制涉及個人的福利待遇以及職業(yè)發(fā)展空間，在醫(yī)院和院校任職的人員很少主動要求到基層去任職，基層人員想要向上發(fā)展則困難重重。長期固定在基層崗位任職，會使基層軍醫(yī)錯過職業(yè)發(fā)展的黃金時間，導致技術差距越拉越大?；鶎訂挝灰矁A向于把人員留在現(xiàn)行崗位上，減少人員的流動，這也是畢業(yè)后醫(yī)學教育難以進行的一個原因。

4 加強海軍基層軍醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學教育的對策

4.1 重新思考現(xiàn)有的編制結構的合理性德軍衛(wèi)生系統(tǒng)自成體系，其最高領導機關為衛(wèi)勤參謀部，直接歸國防部領導，與陸軍、海軍、空軍聯(lián)合支援參謀部平行列入國防部軍事指揮系統(tǒng)[7]。其優(yōu)點在于有利于統(tǒng)一組織領導，也有利于業(yè)務技術水平的提高。世界各國中，將衛(wèi)勤獨立于后勤之外，與陸?？杖娨粯悠叫袉瘟械膰疫€有法國、荷蘭、波蘭、南非等。而美海軍醫(yī)療衛(wèi)生工作由海軍軍醫(yī)局統(tǒng)一領導，基層單位醫(yī)護人員的繼續(xù)醫(yī)學教育主要通過與醫(yī)院之間建立定期的換崗輪訓制度來實現(xiàn)[8]。美海軍艦艇平時由獨立看護兵擔負初級衛(wèi)生保健服務，在作戰(zhàn)或有任務時則由各艦隊采用“集中管理，定期派出和臨時任務派出相結合”的方式派駐軍醫(yī)[9]。這樣使軍醫(yī)不固定在某艘艦艇上，大幅度提高軍醫(yī)的利用效率，也為人員輪轉參加培訓創(chuàng)造條件。而我軍基層軍醫(yī)編制上可能分屬于不同的兵種，不同的單位，要把其輪轉起來會涉及不同的單位，困難重重。衛(wèi)生機關與下級衛(wèi)生部門僅是業(yè)務指導關系，在統(tǒng)籌指揮上諸多不便。 “集中管理，派出保障”的管理模式也已提出多年，但推動困難，因此，打破現(xiàn)有的編制結構，把基層衛(wèi)生軍官統(tǒng)一納入較高層級的統(tǒng)一管理較為合理。

4.2 建立與崗位需求相適應的培訓體系應該充分認識到畢業(yè)后醫(yī)學教育，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在軍醫(yī)成長過程中的重要作用。可以根據(jù)基層軍醫(yī)的崗位特點進行培訓，以全科規(guī)培為主，突出創(chuàng)傷、急救、防疫等內容，掌握戰(zhàn)傷現(xiàn)場急救、緊急救治技能和常用的早期損傷控制性手術[10]。保持軍醫(yī)技術水平是衛(wèi)生保障能力的一個核心要求，也是各國都面臨的一個挑戰(zhàn)。美軍認為，應保持每周不少于3例的外科手術，才能使外科軍醫(yī)的技術得以保持[11]，因此，美軍外科軍醫(yī)充分利用社會醫(yī)療資源來進行訓練以保持技術的熟練度[12]。法軍對于外科手術小隊的部署時間一般小于3個月，且部署次數(shù)盡可能限制在每年1次[13]，確保手術隊成員在執(zhí)行任務以外的時間可以繼續(xù)利用社會資源訓練技能。因此，繼續(xù)教育需要制度化，在某一崗位任職，必須要完成相應的繼續(xù)教育項目并且合格，確保每一個崗位人員的技術水平都符合要求，基層軍醫(yī)與醫(yī)院軍醫(yī)技術水平同質化。在基層崗位派駐應有一定期限，合理的人員輪轉有助于長期保持技術水平。

4.3 整合畢業(yè)后醫(yī)學教育的師資力量據(jù)調查，美國113所軍校中，只有7所承擔軍官的學歷教育，其余106所均為任職教育院校[5]，其核心是使人員具有崗位勝任能力。我軍承擔畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要是軍醫(yī)大學及其附屬醫(yī)院，其他醫(yī)院的教學資源還沒有動員起來。軍醫(yī)大學存在偏重于學歷教育，更重視科研和論文的發(fā)表，對學員實際能力的提升和是否具有崗位的勝任能力重視程度不夠等問題。帶教老師需要完成臨床、科研和教學等多項工作，事情多，頭緒雜，教學投入受到不同程度影響。因此，進一步整合教育資源，鼓勵帶教老師更多投入教學工作是保證畢業(yè)后醫(yī)學教育質量所必需的。