杜娟，王潔，朱學(xué)芳，肖計(jì)文，陳金紅，姚盛來(lái)

（淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮陰223300）

20世紀(jì)末，Wolfor等[1-2]首次應(yīng)用電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopic surgery,VATS）技術(shù)施行食管癌根治術(shù)，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、對(duì)肺功能的影響相對(duì)較輕，術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床治療效果顯著[3-4]。VATS手術(shù)時(shí)需手術(shù)側(cè)的肺萎陷，臨床麻醉多選用雙腔氣管導(dǎo)管，術(shù)中行單肺通氣，而近年來(lái)有研究者選用單腔氣管插管行雙肺通氣[3-5]，術(shù)中向手術(shù)側(cè)胸腔持續(xù)注入CO2形成人工氣胸使肺萎陷，效果良好。但CO2人工氣胸對(duì)機(jī)體的肺通氣功能易產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)[4-6]。本研究觀察胸腔鏡下行食管癌根治術(shù)二氧化碳人工氣胸期間，患者肺順應(yīng)性及PaO2的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年6月在胸腔鏡下行食管癌根治術(shù)并應(yīng)用二氧化碳人工氣胸患者30例，其中男21例，女9例；年齡49～74歲，平均（63.25±6.74）歲；體質(zhì)量52～75 kg，平均（64.62±7.57）kg，身高155～172 cm，平均（164.36±5.85）cm；體重指數(shù)20.76～26.57 kg/m2，平均（23.84±1.52）kg/m2；二氧化碳人工氣胸時(shí)間103～126 min，平均（106.58±42.26）min。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；無(wú)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾??；肝、腎功能正常；簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期大量吸煙，合并慢阻肺（COPD）及有哮喘病史者；術(shù)前肺功能檢查中，第1秒用力呼氣量（FEV1）或肺活量＜預(yù)計(jì)值的50%及血?dú)夥治鲋蠵aCO2＞50 mmHg者；氣胸時(shí)間＜100 min者。

1.3 方法 術(shù)前肌注長(zhǎng)托寧（成都力恩特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）1 g，入室后面罩吸氧4 L/min，常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SpO2。局麻下頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸平衡液，橈動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)量血壓（有創(chuàng)血壓）及采血供血?dú)夥治觥Ｂ樽碚T導(dǎo)：先靜脈緩慢注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）1.5～2 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）1.5 mg/kg,順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg，肌松后插入7.0或7.5氣管導(dǎo)管。接麻醉機(jī)行控制呼吸，容量控制模式：潮氣量，8～10 mL/kg；呼吸頻率，12次/min。純氧供氣，氧流量為2.0 L/min。麻醉維持應(yīng)用靜、吸復(fù)合麻醉，吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）（調(diào)節(jié)蒸發(fā)罐濃度2%～3%），靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。以順阿曲庫(kù)銨間斷靜注保持肌松。術(shù)中需要時(shí)追加靜注舒芬太尼5～10 μg。手術(shù)開(kāi)始后用人工氣腹機(jī)（UHI-3型日本OLYMPUS公司）向術(shù)側(cè)胸腔持續(xù)注入二氧化碳建立人工氣胸，注氣流量為每分鐘3 L。人工氣胸的壓力設(shè)置為8 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) 氣胸前（T0）、氣胸后30 min（T1）、氣胸后60 min（T2）及氣胸終止后10 min（T3）的MAP、HR、SpO2、氣道壓（峰壓、平臺(tái)壓）、肺順應(yīng)性、PaO2的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T1、T2、T3 MAP、HR、SpO2與T0比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2 Ppeak、Pplat均明顯高于T0，順應(yīng)性和PaO2明顯低于T0（P＜0.05）；T3時(shí)各指標(biāo)與T0比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

肺順應(yīng)性是一個(gè)整體指標(biāo)?？煞从撤蝺?nèi)壓力與容量變化間關(guān)系。肺內(nèi)壓力和/或肺容量發(fā)生改變時(shí)均會(huì)引起順應(yīng)性發(fā)生變化。肺順應(yīng)性與含氣的肺泡數(shù)量相關(guān)，可客觀反映肺功能的情況。正常的順應(yīng)性是正常通氣效率的基礎(chǔ)保證，雖然肺的順應(yīng)性有靜態(tài)與動(dòng)態(tài)之分。應(yīng)用呼吸機(jī)控制呼吸的全麻患者，通常是持續(xù)通氣，較少阻斷氣流，檢測(cè)肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，同時(shí)，可反映肺的彈性和呼吸道阻力的變化。由于二氧化碳人工氣胸時(shí)需持續(xù)正壓向胸腔腔內(nèi)注入CO2，胸腔內(nèi)壓力及肺內(nèi)壓力增高，使肺順應(yīng)性明顯降低。本研究結(jié)果顯示，二氧化碳人工氣胸期間，順應(yīng)性明顯降低（P＜0.05），且順應(yīng)性環(huán)向右下偏移，與有關(guān)研究一致[7]。

表1 不同時(shí)間MAP、HR、SpO2及順應(yīng)性和氣道壓比較（±s）

表1 不同時(shí)間MAP、HR、SpO2及順應(yīng)性和氣道壓比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05

時(shí)間T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）84.50±5.54 83.03±4.31 83.47±4.10 83.63±3.81 HR（次/min）78.67±5.46 79.17±5.10 80.30±4.29 80.27±3.86 SpO2（%）99.12±0.85 96.23±1.58 95.26±1.46 98.13±0.83順應(yīng)性（mL/cmH2O）38.26±3.12 25.83±4.08a 23.85±4.02a 36.12±3.68 Ppeak（cmH20）16.86±1.02 24.25±1.15a 22.89±1.24a 17.08±1.31 Pplat（cmH2O）14.02±1.12 21.02±1.25a 20.86±1.30a 14.68±1.18 PaO2（mmHg）302.26±58.26 232.16±48.86a 202.15±41.46a 286.00±38.68

在循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定的情況下，順應(yīng)性與肺內(nèi)的通氣∕血流比例（V/Q）密切相關(guān)，肺順應(yīng)性的降低將增大V/Q比例失調(diào)。由于CO2的彌散能力較強(qiáng)，大于氧氣20倍，通氣較差的肺泡雖然排出CO2偏少，但通氣較好的肺泡可通過(guò)排出更多的CO2予以代償。使動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的改變相對(duì)較小，而氧的運(yùn)輸及交換受到血氧飽和度（SaO2）曲線處于高位水平段的影響，已達(dá)氧飽和狀態(tài)的肺泡已無(wú)代償通氣較差肺泡的空間。因此，V/Q改變對(duì)PaO2的影響較大。常引起PaO2和SaO2的降低。二氧化碳人工氣胸增加了肺內(nèi)壓及部分肺血管的阻力，進(jìn)一步影響肺內(nèi)V/Q的分布。使肺內(nèi)左向右分流即靜脈血摻雜增加，將導(dǎo)致PaO2下降。另外，二氧化碳人工氣胸縱膈常發(fā)生移位及隨控制呼吸時(shí)的擺動(dòng)，使回心血量減少，心輸出量減少，若影響肺組織的灌注，也將加劇PaO2的下降，有學(xué)者[8]的研究指出，由于氣胸增加了肺的V/Q失調(diào)，使肺泡通氣效率下降，導(dǎo)致PaO2降低。本研究結(jié)果顯示，T1、T2 PaO2明顯降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究PaO2雖有下降，但由于全麻期間是純氧供氣，PaO2及氧飽和度（SaO2）尚能維持在正常范圍。機(jī)體并無(wú)缺氧。此外，在氣胸終止后10 min各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)到氣胸前水平。若人工氣胸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，順應(yīng)性及PaO2也進(jìn)一步下降。

麻醉手術(shù)期間通過(guò)一些措施可減小肺順應(yīng)性降低的程度及降低肺內(nèi)分流和V/Q比例失調(diào)的程度。臨床麻醉中普遍應(yīng)用吸入麻醉劑七氟醚及肌肉松弛劑，能明顯提高肺順應(yīng)性，即使麻醉誘導(dǎo)期間在面罩通氣的情況下也有較好的作用[7-12]。使V/Q比例更趨合理。已有報(bào)道[13]指出，VATS手術(shù)二氧化碳人工氣胸期間采用保護(hù)性肺通氣策略應(yīng)用稍快的呼吸頻率、小潮氣量+PEEP通氣模式、實(shí)時(shí)的肺復(fù)張均可降低術(shù)中氣道壓力，減輕對(duì)順應(yīng)性的影響程度。

綜上所述，VATS手術(shù)期間應(yīng)用二氧化碳人工氣胸，可明顯降低肺的順應(yīng)性，且伴隨V/Q比例失調(diào)加大、肺內(nèi)左向右分流及靜脈摻雜增加，導(dǎo)致氧分壓下降。臨床麻醉中可依據(jù)具體情況，采用稍快的呼吸頻率、稍小的潮氣量，保護(hù)性肺通氣策略等措施，降低二氧化碳人工氣胸對(duì)肺順應(yīng)性的影響。