張國靜，李桂玲，高 樺

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津300052；2. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津300211)

2013年，原國家衛(wèi)生計生委首次提出鼓勵“醫(yī)聯(lián)體”為代表的分級診療模式[1]，2017年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出[2]，開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和資源下沉，能夠更好地實施分級診療強(qiáng)基層，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院作為和平區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式建設(shè)的牽頭醫(yī)院，于2014年與和平區(qū)人民政府簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，建立“和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”；2015年成立醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以南營門和南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點開展醫(yī)聯(lián)體合作；2017年明確提出建設(shè)“和平區(qū)-總醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體”。通過對2015年南營門和南市社區(qū)2家試點醫(yī)院的檢驗工作進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗工作尚有提高的空間。為提升社區(qū)檢驗?zāi)芰Γ岣呱鐓^(qū)醫(yī)生診療水平，降低社區(qū)醫(yī)院檢驗成本，增加收入，讓百姓得實惠，開展檢驗合作項目勢在必行。本文通過了解醫(yī)聯(lián)體模式下檢驗合作項目開展情況，發(fā)現(xiàn)檢驗合作項目中存在的問題，并提出針對性建議，從而促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的順利推進(jìn)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

收集2015—2018年送檢天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的南營門及南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗項目的收入與支出及送檢量數(shù)據(jù)；2016—2018年和平中醫(yī)院、勸業(yè)場、五大道、小白樓及新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗項目的收入與支出及送檢量數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用Excel 2013對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 試運(yùn)行階段檢驗項目開展情況

2015年7 月～2016年6月在2家試點社區(qū)醫(yī)院(南營門、南市)開展向總醫(yī)院檢驗中心送檢化驗的工作，共計5大項21子項，包括凝血功能、電解質(zhì)、心肌酶、游離甲功、糖化血紅蛋白。經(jīng)過核算，為了最大程度讓利于社區(qū)醫(yī)院，鼓勵社區(qū)送檢，全部檢查費(fèi)用由社區(qū)收取，在檢驗合作初期階段，社區(qū)留存75%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)抽血責(zé)任)，總醫(yī)院留存25%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)檢驗、冷鏈運(yùn)輸、報告回傳的責(zé)任)，用于補(bǔ)償部分試劑成本。

2015年7～12月和2016年1～6月南營門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量分別為62、135份，南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量分別為78、261份。南營門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7～12月和2016年1～6月的檢驗項目送檢收費(fèi)總額分別為10957元和21277元；南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7～12月和2016年1～6月檢驗項目送檢收費(fèi)總額分別為9366、30492元。總醫(yī)院以25%的比例分得檢查費(fèi)用，2015年7～12月共分得5080.75元，其中南營門占53.91%，南市占46.09%；2016年1～6月總醫(yī)院共分得12942.25元，其中南營門占41.10%，南市占58.90%。具體結(jié)果見表1。

表1 試運(yùn)行階段檢驗項目開展情況 Tab.1 Development of inspection items in trial operation stage

2.2 全面鋪開階段檢驗項目開展情況

自2016年7月起醫(yī)聯(lián)體進(jìn)入深度合作階段，檢驗合作向醫(yī)聯(lián)體的6家社區(qū)醫(yī)院和1家二級醫(yī)院全面開放，檢驗項目擴(kuò)展到45大項101子項，由于增加的項目更多為免疫、特檢等項目，試劑成本明顯增加。對6家社區(qū)自檢項目利潤率進(jìn)行核算，并就社區(qū)自檢利潤率與送檢分配進(jìn)行對比，為了讓醫(yī)聯(lián)體檢驗合作醫(yī)院不再處于“失血”的一方，調(diào)整檢驗項目費(fèi)用，總醫(yī)院分得比例為40%(為總醫(yī)院檢驗試劑成本)，社區(qū)留存60%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)抽血責(zé)任)。

送檢數(shù)量明顯增加的社區(qū)有：小白樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為412、1799份，勸業(yè)場2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為275、2708份，和平中醫(yī)院2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為95、1449份。2016年7～12月送檢收費(fèi)總額較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有：小白樓、勸業(yè)場、南營門，分別為74269、47016、42835元；2017年送檢收費(fèi)總額較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有勸業(yè)場、小白樓及和平中醫(yī)院，分別為281503、250100、194053元?？傖t(yī)院以40%的比例分得檢驗項目費(fèi)用，2016年7～12月和2017年分別分得115955.20元和451103.42元，社區(qū)2016年7～12月和 2017年分別分得 173932.80和676655.13元。具體結(jié)果見表2。

2.3 持續(xù)優(yōu)化階段檢驗項目開展情況

2018年為構(gòu)建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，促進(jìn)檢驗合作可持續(xù)發(fā)展，基于“減除成本的基礎(chǔ)，雙方進(jìn)行利潤分成，并向社區(qū)傾斜”原則，調(diào)整分配比例為60%作為成本和利潤分成返還總醫(yī)院，社區(qū)留存40%。

2018年送檢數(shù)量較多的是勸業(yè)場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2119份；送檢收費(fèi)較多的是小白樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心271809元；2018年總醫(yī)院以60%的比例分得檢驗項目費(fèi)用為733011.84元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分得488674.56元。具體見表3。自2015年起，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年的送檢數(shù)量逐年上升，送檢費(fèi)用也呈逐年遞增趨勢。見圖1～2。

表2 全面鋪開階段檢驗項目開展情況 Tab.2 Development of inspection items in full implementation stage

圖1 2015—2018年各機(jī)構(gòu)送檢數(shù)量情況 Fig.1 Number of inspections submitted by various institutions from 2015 to 2018

圖2 2015—2018年各機(jī)構(gòu)送檢收費(fèi)情況 Fig.2 Inspection fees of various institutions from 2015 to 2018

表3 持續(xù)優(yōu)化階段檢驗項目開展情況 Tab.3 Development of inspection items in continuous optimization phase

3 討 論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢比例有待于提高

雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量逐年遞增，但是送檢比例有待提高。2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢數(shù)量結(jié)果顯示，各社區(qū)送檢比例幾乎都在15%以下，甚至有些社區(qū)送檢比例低于5%。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)大量基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，常年為大量老年人進(jìn)行免費(fèi)查體，2018年查體3.6萬余人，公共衛(wèi)生服務(wù)有統(tǒng)一的經(jīng)費(fèi)撥付金額及撥付制度[3]，這部分查體項目的耗材、人工等費(fèi)用從公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支(低于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi))，難以實現(xiàn)送檢總醫(yī)院?；竟残l(wèi)生服務(wù)檢驗項目的開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于檢驗項目持有“能自己做，就自己做”的心態(tài)，這導(dǎo)致社區(qū)還保留了很大一部分自檢項目。目前社區(qū)送檢項目多是社區(qū)無法開展的項目和耗材成本較高的項目，社區(qū)雖然得到了一些利潤，但出于對將更多項目送檢醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，社區(qū)檢驗人員工作量分配和整體經(jīng)營無法維護(hù)的擔(dān)憂，所以送檢積極性不高。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗成本降低，但其尚未感受到“節(jié)省成本”

醫(yī)聯(lián)體檢驗合作，社區(qū)醫(yī)院無需配置相應(yīng)的設(shè)備、試劑，既減少了政府投入，又節(jié)省了人力資源，送檢檢驗成本大幅降低。檢驗留存費(fèi)用“含金量”很高，給社區(qū)醫(yī)院帶來了直接收益。但是，政府撥給社區(qū)的經(jīng)費(fèi)是?？顚Ｓ?，醫(yī)聯(lián)體檢驗合作帶來的設(shè)備與人員成本的減少，并不劃撥給社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)看不到節(jié)省成本與員工收入提高有何關(guān)系，對檢驗合作的積極性有很大影響。而目前醫(yī)聯(lián)體對于檢驗管理、經(jīng)營收入、人員調(diào)配、績效分配等方面沒有實質(zhì)管理[4]，這是造成目前送檢項目難有大幅度提高的深層原因。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗及診療能力得以提升，百姓得到實惠

經(jīng)過近4年的醫(yī)聯(lián)體檢驗合作，總醫(yī)院檢驗中心的檢驗項目已全部面向和平區(qū)6家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心開放，檢驗同質(zhì)化使得合作項目檢驗質(zhì)量提高，而且社區(qū)曾經(jīng)無法開展的項目可以開展。檢驗中心的建立，使得社區(qū)醫(yī)生拿到的檢驗報告“準(zhǔn)”了，可以做的檢驗“全”了，可以更好作為臨床診斷的參照，由此帶動了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷和治療水平的提高，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高。同時，“一單通”避免了轉(zhuǎn)診的重復(fù)檢查，患者在社區(qū)醫(yī)院交費(fèi)、取血、取化驗報告，不出社區(qū)就可以得到和總醫(yī)院同樣的化驗檢查結(jié)果，百姓在社區(qū)醫(yī)院拿到三級醫(yī)院檢驗結(jié)果，只需支付一級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，能夠激勵患者基層首診[5]，促進(jìn)分級診療的順利推行。

4 建議

醫(yī)聯(lián)體合作4年來，在責(zé)任和服務(wù)共同體上不斷完善，隨著合作深入，由于體制、機(jī)制造成的管理瓶頸逐漸顯現(xiàn)。若要真正形成管理和利益共同體，實行醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)核算，就設(shè)備、人員等進(jìn)行評估，實行一攬子談判方案，需要政府制定與滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、基本公共衛(wèi)生指標(biāo)、健康教育等有關(guān)的評價指標(biāo)，進(jìn)行定期考核，根據(jù)考核成績進(jìn)行獎懲，也要根據(jù)事業(yè)規(guī)律漲幅追加投資。要充分調(diào)動相關(guān)人員的工作積極性，同時還要做好人才同步建設(shè)，提升服務(wù)能力。例如全科醫(yī)生的培養(yǎng)，以及針對不同社區(qū)打造標(biāo)準(zhǔn)化特色?？平ㄔO(shè)。社區(qū)醫(yī)生對疾病的診療理解更深入了，會去主動要求拿到的檢驗報告更“準(zhǔn)”，做的檢驗更“全”，才可以更好地服務(wù)百姓，形成良性循環(huán)，最終促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的整體提高。