改良治療干預(yù)計劃降低ICU患者身體約束率

杜淼,尹穎,何茵,李蕓

由于ICU護理工作繁重且復(fù)雜，護理人員為防止患者發(fā)生跌倒、墜床或非計劃拔管等不良事件，通常會對患者進行身體約束[1-2]。有文獻報道，國外ICU患者身體約束率23.0%～48.4%[3]；我國ICU患者身體約束率為39.04%[4]。但相關(guān)研究表明，身體約束不但無法有效預(yù)防非計劃拔管等不良事件的發(fā)生，反而會對患者造成生理、心理傷害，同時也是引發(fā)譫妄的獨立高危因素[5-6]。2013年澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心明確指出要盡可能降低對患者采取身體約束，并要求在身體約束前進行系統(tǒng)的評估[7]。相關(guān)指南也要求護理人員減少致使患者不安全行為的因素，降低身體約束發(fā)生率[8]。治療干預(yù)計劃(Treatment Interference Protocol,TIP)[9]是一種用于患者身體約束的評估工具，可指導(dǎo)護士規(guī)范使用身體約束，從而降低ICU患者身體約束率。國內(nèi)研究者將TIP量表漢化為中文版，內(nèi)容效度為0.972,評定者間信度Kappa值為0.900[10]，經(jīng)臨床應(yīng)用可降低身體約束率，減少肢端水腫、譫妄等約束并發(fā)癥[11]，但對患者意識狀態(tài)和定向力的評估缺少明確的判定方法，本研究對此進行改良，并探討應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年2月我院ICU收治的276例患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②患者或家屬知情同意。排除標準：①患有精神疾病；②神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致四肢活動障礙或高位截癱；③嚴重的視聽覺障礙且無法正常交流；④多器官功能衰竭。將2019年2～8月收治的138例患者作為對照組，2019年9月至2020年2月收治的138例患者作為干預(yù)組，兩組一般資料比較，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)身體約束護理，即患者入院后護理人員評估其病情、意識狀態(tài)、身體活動等情況，確定是否需要約束；約束過程中定期觀察患者的意識狀態(tài)、約束部位皮膚情況和末梢肢體血運狀態(tài)，出現(xiàn)異常立即處理；患者神志轉(zhuǎn)清并能夠配合治療時給予解除約束。干預(yù)組采用改良TIP量表指導(dǎo)身體約束實施。①組建項目研究小組。小組由科室護士長擔任組長，組員包括主任醫(yī)師2名、ICU?？谱o士5名。小組通過文獻檢索總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)研究報道并結(jié)合科室實際情況對TIP量表進行改良，確定理論框架，并制定改良后TIP評估量表的使用方法及具體實施步驟。②改良TIP量表的內(nèi)容。量表根據(jù)患者正在接受的技術(shù)設(shè)備及治療情況分為三級，一級主要對患者的肌力、意識狀態(tài)和定向力的評估，二級和三級是對患者正在使用的設(shè)備或接受的治療是否危及生命進行評估，再結(jié)合患者的意識狀態(tài)及定向力情況，采取與其相對應(yīng)的身體約束方法。改良內(nèi)容包括對肌無力進行界定(肌力<2級)；對意識狀態(tài)和定向力評估采用躁動鎮(zhèn)靜評定量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)和中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)進行量化，完善二、三級分級標準中的條目：鼻胃管條目增加空腸管，機械通氣條目增加人工氣道。改良TIP量表見圖1。③改良TIP量表實施流程。護理人員每班接班后使用改良TIP量表評估患者并采取相應(yīng)的身體約束方法，30 min后確認約束效果。日常工作中每4小時評估1次，當患者出現(xiàn)明顯的病情變化或意識改變時重新評估。④質(zhì)量控制。小組成員每日開展關(guān)于科內(nèi)患者身體約束的護理查房，檢查約束的評估方法是否準確、約束等級的選擇是否合理等；每周對科內(nèi)患者身體約束工作出現(xiàn)的問題進行匯總，并召開討論分析會，提出改進措施。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

圖1 改良TIP量表

1.2.2評價方法 ①身體約束情況。包括患者身體約束率及約束時間；依據(jù)2016版《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》[12]，住院患者身體約束率為同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%，其中患者身體約束1個部位或多個部位均計算1次，單日內(nèi)約束1次或多次均計算為1 d。約束時間是指從開始實施約束至約束解除的時間段，其中同一時間給予多處身體位置約束不累計約束時間。②不良事件發(fā)生情況。對患者在ICU住院期間出現(xiàn)非計劃拔管(包括各類型管道，如靜脈留置針、留置胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等)、皮膚損傷(約束部位皮膚壓瘡、破損、淤血、腫脹等)、墜床等不良事件進行統(tǒng)計。每班責任護士負責記錄和收集，每周上報至研究小組成員匯總。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組身體約束情況比較 見表2。

表2 兩組身體約束情況比較

2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1改良TIP量表可降低ICU患者身體約束使用 TIP根據(jù)患者正在接受的技術(shù)設(shè)備及治療情況分為3個等級，再結(jié)合患者的意識狀態(tài)和定向力情況確定約束方法。Vance[9]研究顯示，采用TIP后患者的身體約束率從67%下降至31%，同時所有參與研究的護士均認為TIP對患者身體約束的應(yīng)用具有臨床價值。但該量表中重要的意識狀態(tài)和定向力評估缺少具體和科學(xué)的判定方法，二、三級分級標準中也存在不明確的條目，如食管胃底靜脈曲張患者一旦發(fā)生鼻胃管非計劃拔管可能會嚴重危及生命，因此這類帶有鼻胃管的患者應(yīng)屬于三級而不是二級。本研究針對TIP量表中的不足進行改進和補充,表1顯示，干預(yù)組身體約束率和平均約束時間顯著低于對照組(均P<0.01)。其原因主要在于本次研究運用RASS評分和CPOT評分進行意識狀態(tài)和定向力評估，使評估結(jié)果更加客觀、準確，避免因個人主觀因素導(dǎo)致的偏差，從而根據(jù)評估結(jié)果采取分級干預(yù)措施，對部分意識模糊或定向力障礙患者嘗試替代約束方法，無效后再采取身體約束；另外對原量表二、三級分級標準中不明確的條目也進行補充說明，同時結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備和治療方法增加了空腸管、人工氣道等內(nèi)容，使量表中的分級條目更加完善，從而更好地指導(dǎo)身體約束的使用。

3.2改良TIP量表可減少ICU患者不良事件的發(fā)生 身體約束對患者造成的負面影響及相關(guān)不良事件近年屢有報道，其中身體約束主要可引起患者皮膚損傷、肌肉萎縮、認知功能下降，長期的身體約束還會增加深靜脈血栓，嚴重可造成患者死亡[13]；另有研究表明，36.4%～91.1%非計劃拔管是正在被約束過程中發(fā)生的[14]。表3顯示，干預(yù)組非計劃拔管及皮膚損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，其原因在于患者出現(xiàn)非計劃拔管的主要因素是在治療過程中感到疼痛或不舒適，護理人員的傳統(tǒng)觀念認為約束能夠減少非計劃拔管的發(fā)生，而實際上約束又加重了患者不舒適的感受，從而誘發(fā)非計劃拔管的發(fā)生。有研究顯示，患者被約束時可增加皮膚損傷的危險，特別是在患者煩躁易怒時其約束部位的皮膚容易出現(xiàn)破損、淤血、腫脹等情況[15]；本研究干預(yù)組患者的約束率及約束時間均低于對照組，因此皮膚損傷發(fā)生率也較對照組低。兩組墜床發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是ICU患者病情較為危重，改變體位的能力較普通住院患者弱；另外ICU護患比較其他科室高，能夠提供24 h不間斷的護理觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)并采取措施防止墜床的發(fā)生。研究表明，護理不良事件受多種因素影響，護理管理者應(yīng)在提高防范措施的同時加強對護士的培訓(xùn)，強化改進措施的執(zhí)行力度，推進同質(zhì)化護理的實施，才能取得較好的臨床效果[16]。

4 小結(jié)

本研究表明，改良TIP量表可降低ICU患者身體約束率及縮短約束時間，減少身體約束相關(guān)不良事件的發(fā)生；但干預(yù)措施實施后身體約束率仍然較高，需聯(lián)合其他改進措施，如優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法、身體約束縮減方案等，進一步降低ICU身體約束率。