CT血管造影中升主動脈長度與最大直徑對主動脈夾層預(yù)測價值研究

賈晨紅， 趙 玫， 李曉東

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110004

急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection，ATAAD)是心血管系統(tǒng)疾病中的急重癥，具有較高的發(fā)病率和死亡率，發(fā)病時，約50%的患者可以到達(dá)醫(yī)院接受急診手術(shù)，約20%的患者會因嚴(yán)重并發(fā)癥而在圍術(shù)期死亡[1-2]。主動脈最大直徑是公認(rèn)的決定是否手術(shù)干預(yù)的指標(biāo)[3]。當(dāng)主動脈最大直徑>60 mm時，發(fā)生夾層及破裂的可能性大大增加[4]。指南建議，在主動脈最大直徑增大>55 mm時，應(yīng)積極進(jìn)行動脈瘤摘除[5-6]。未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但患有相對較小的胸主動脈瘤的患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險約為50%[6-8]。然而，主動脈最大直徑不能充分代表主動脈生長的三維過程，即以主動脈最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)無法體現(xiàn)動脈瘤沿主動脈血管和垂直于血管的走向進(jìn)展[9-10]。近年來，多項研究報道，與健康者比較，ATAAD患者的升主動脈更長[11-13]，但這些數(shù)據(jù)都是在夾層發(fā)生后測量的，主動脈在夾層發(fā)生時會急劇擴張和伸長，不能代表夾層在尚未發(fā)生時的真實狀態(tài)，不能作為預(yù)測夾層發(fā)生的依據(jù)[14]。本研究回顧性分析在ATAAD發(fā)病2年內(nèi)已完成CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查的患者的影像學(xué)資料，并與胸主動脈瘤患者相關(guān)資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)主動脈在未發(fā)生夾層時的影像學(xué)特點，評估升主動脈直徑和長度對ATAAD的診斷準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2019年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的323例ATAAD患者為研究對象，將在ATAAD發(fā)病2年內(nèi)已完成CTA檢查的患者納入ATAAD前期組(n=22)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心胸外科手術(shù)史；患有結(jié)締組織疾?。欢~式主動脈瓣。將2019年1—12月接受主動脈CTA檢查而未發(fā)生ATAAD者納入非ATAAD組。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑似急性主動脈綜合征；既往有心胸外科手術(shù)史；二葉式主動脈瓣或可能存在主動脈扭曲的其他疾病。將升主動脈最大直徑<40 mm者納入健康組(n=211)，將升主動脈最大直徑≥40 mm者納入胸主動脈瘤組(n=70)。健康組男性109例，女性102例；平均年齡(65.0±10.7)歲；吸煙93例；合并高血壓77例，高脂血癥44例，糖尿病23例。胸主動脈瘤組男性41例，女性29例；平均年齡(68.0±10.9)歲；吸煙41例；合并高血壓51例，高脂血癥32例，糖尿病4例。ATAAD前期組男性14例，女性8例；平均年齡(69.0±11.2)歲；吸煙14例；合并高血壓15例，高脂血癥11例，糖尿病1例。胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA檢查方法 檢查掃描設(shè)備包括飛利浦Brilliance 64、西門子Definition 64，采用平掃及雙期增強，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為120.0 kV、450.0 mA，對比劑為威視派克或優(yōu)維顯，劑量為1.0～1.5 ml/kg，注射速度為3.5～5.5 ml/s。采用自動跟蹤技術(shù)進(jìn)行增強動脈期掃描，靜脈期掃描時間為動脈期后40 s。在軸向平面中以層厚0.5 mm、層距0.5 mm重建螺旋數(shù)據(jù)。

1.2.2 升主動脈最大直徑和長度測量 兩位放射科醫(yī)師獨立測量，最大直徑定義為垂直于血管中心線、內(nèi)緣到內(nèi)緣的距離。升主動脈長度為竇管交界處至頭臂干的起源之間的長度，取兩位放射科醫(yī)師測量值的平均值。見圖1。

2 結(jié)果

ATAAD前期組患者從接受CTA檢查到ATAAD實際發(fā)生的平均時間間隔為122(35,544)d。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑分別為(32.3±3.8)mm、(46.0±5.5)mm、(45.5±7.2)mm，胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑大于健康組(P<0.05)，胸主動脈瘤組和ATAAD前期組升主動脈最大直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈長度分別為(66.3±9.2)mm、(84.4±9.3)mm、(90.2±16.5)mm，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。升主動脈最大直徑預(yù)測價值A(chǔ)UC為0.813，升主動脈長度預(yù)測價值A(chǔ)UC為0.872，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2a。手術(shù)直徑截止值55 mm的特異度為98.5%，陰性預(yù)測值為93.0%，95%可信區(qū)間為90.3%～96.5%，但相應(yīng)敏感度≤4.0%，陽性預(yù)測值為20.0%，95%可信區(qū)間為0～55.0%。以98.5%作為特異度水平參考，升主動脈長度預(yù)測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍，升主動脈長度陽性預(yù)測值為70.0%，95%可信區(qū)間為22.0%～86.0%，顯著高于升主動脈最大直徑(P<0.05)。見圖2b。

圖1 胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者升主動脈測量(a.胸主動脈瘤組升主動脈最大直徑；b.ATAAD前期組升主動脈最大直徑；c.胸主動脈瘤組升主動脈長度；d.ATAAD前期組升主動脈長度)

圖2 ROC曲線預(yù)測ATAAD(a.升主動脈最大直徑和升主動脈長度識別ATAAD風(fēng)險能力；b.在相同特異度水平下，升主動脈長度具有更高的敏感度)

3 討論

主動脈直徑與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)[14-15]，針對主動脈瘤破裂所導(dǎo)致的致命性出血事件，截止值55 mm雖然具有良好的特異度，且可避免不必要的干預(yù)，但不適用于大多數(shù)夾層患者[8-9，16]。Rylski等[17]研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的自發(fā)性ATAAD患者在發(fā)病前未出現(xiàn)主動脈直徑增加，僅3%的患者達(dá)到了接受選擇性主動脈置換術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要尋找新的預(yù)測因子預(yù)防夾層發(fā)生。生理狀態(tài)下，主動脈也會隨著年齡的增大而逐漸增長，但發(fā)生夾層時，主動脈會明顯增長，幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年齡、性別、體表面積等因素對長度的影響[18-19]。本研究結(jié)果顯示：(1)ATAAD前期組患者的升主動脈長度大于胸主動脈瘤組(P<0.05)；(2)升主動脈長度預(yù)測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍。這提示，作為ATAAD的預(yù)測因子，升主動脈長度比最大直徑更加敏感，有助于提高疾病檢出率。

綜上所述，升主動脈長度比最大直徑具有更好的診斷準(zhǔn)確性，有助于提高ATAAD風(fēng)險患者的識別率。