劉曉潔, 楊 娟, 麻紅艷, 羅夢琪，朱 翔

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

我國人口老齡化進展迅猛，臨床醫(yī)生將面對越來越多的老年患者，對住院規(guī)培醫(yī)師開展高效的老年醫(yī)學教學有著必要性和迫切性。[1]?？平虒W模式及傳統(tǒng)教學模式易導致規(guī)培醫(yī)師思路單一，無法滿足老年專業(yè)教學的要求，老年專業(yè)教師正積極開展多種教學模式努力提高規(guī)培醫(yī)師的老年專業(yè)能力。教師標準化病人(Teachers Standardized Paient ，TSP)即由臨床帶教老師模擬標準化病人，將患者實際臨床問題準確呈現(xiàn)的教學方式。[2]CBL(Case-based Learning)教學模式是指教師設計典型臨床病例、模擬特定醫(yī)療環(huán)境，規(guī)培醫(yī)師進行針對性的學習和討論。[3]本課題對于我院老年科輪轉的住院規(guī)培醫(yī)師，采用TSP +CBL聯(lián)合教學模式，同時對比傳統(tǒng)教學模式，比較規(guī)培醫(yī)師的老年醫(yī)療能力提升情況。

一、對象與方法

(一)研究對象

選取2020年1月—2020年12月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院老年科輪轉的住院規(guī)培醫(yī)師(內科及全科專業(yè))共74人,電腦隨機分2組：試驗組37人(女25例，男12例)，年齡(27.50±1.92)歲；對照組37(女28例，男10例)， 年齡(28.14± 2.09)歲。研究生及以上學歷占比：試驗組74.2%，對照組75.1%；入科前輪轉成績：對照組(90.74± 7.11)分，試驗組(90.49±9.06)。兩組間年齡、性別、入科前輪轉成績、學歷構成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)研究方法

1．CBL案例設計

依據(jù)老年臨床醫(yī)學教學大綱要求，結合老年疾病特點，老年科教研室設計本課題教學案例：一位急性腦梗死高齡患者，患者合并高血壓、2型糖尿病、冠心病、房顫、慢性腎功能不全，同時伴有肢體功能障礙、電解質紊亂及營養(yǎng)不良。

2.標準化病人(Standardized Paient，SP)腳本設計

老年科規(guī)培帶教老師共同設計，包含臨床特定情景的設定、全面的臨床資料提供、SP與規(guī)培醫(yī)師1對1溝通內容及課后的討論內容。以患者健康評估、疾病的診斷、綜合治療及預防管理為主線，全程強調人文精神。

3.角色分配

SP扮演者由我院老年科一位規(guī)培教師固定擔任，該教師是副主任醫(yī)師，長期從事老年臨床工作，也是我院SP團隊成員。規(guī)培醫(yī)師扮演醫(yī)生、護士、家屬或陪護。

4.傳統(tǒng)教學模式

老年科輪轉規(guī)培醫(yī)師每月由指定教師帶教，教師選取在院患者為教學案例。采用傳統(tǒng)問診方式采集病史、體格檢查等方法進行床邊教學查房；集中PPT授課，講授內容包括老年常見病診治方案、共病管理的理念及各種評估工具的運用等。

5.TSP+CBL教學模式

在模擬的特定醫(yī)療環(huán)境下，規(guī)培醫(yī)師與教師標準化病人進行1對1互動：開展病史采集、體格檢查及綜合健康評估，進而給予疾病診斷、鑒別診斷分析，最后制定診療方案、康復及預防計劃。結束后SP 教師對參與互動的規(guī)培醫(yī)師的溝通技巧、邏輯分析能力等進行綜合點評，并和其他教學老師及規(guī)培醫(yī)師一起討論此次教學的優(yōu)缺點，根據(jù)建議進行修改。

表1 住院規(guī)培醫(yī)師老年醫(yī)學基本能力

(三)教學效果評估

試驗組在入老年科輪轉崗前培訓時進行TSP+CBL教學，教學結束后即進行教學模式評價。采用問卷調查表形式，規(guī)培醫(yī)師自愿填寫。調查表包括10項內容( TSP的整體表現(xiàn)、提升人文關懷能力、提升溝通能力、 提升技能操作水平、提升評估工具的運用能力、提升臨床思維能力、加深理論知識的理解、增加老年醫(yī)學的興趣、患者扮演SP期待及學生扮演SP期待 )，每項內容評價分優(yōu)、良、一般三個等級，計算各等級所占百分比。隨后進行傳統(tǒng)教學模式。對照組入科輪轉崗前培訓后即進行傳統(tǒng)教學模式。兩組規(guī)培醫(yī)師輪轉1月結束后進行出科測評。我科根據(jù)規(guī)培大綱要求結合老年?？铺攸c，制定了住院規(guī)培醫(yī)師應具備的老年醫(yī)學基本能力要求評分表(見表1)。出科測評依據(jù)該表進行，其中態(tài)度與觀念的測評由非帶教老師采用問答形式，醫(yī)學知識和技能的測評采用筆試。

(四)統(tǒng)計學分析

應用 SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以 (x±s) 表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

(一) TSP+CBL 教學模式評價

填寫反饋問卷調查表67例，完成率90.5%(67/74)。10項反饋內容中獲優(yōu)+良占比達80%以上有6項：TSP的整體表現(xiàn)(90.3%)、提升人文關懷能力(89.2%)、提升溝通能力(86.5%)、 提升評估工具的運用能力(83.8%)、提升臨床思維能力(81.1%)、加深理論知識的理解(88.7%)。見圖1

(二)兩組規(guī)培醫(yī)師出科測評成績比較

試驗組規(guī)培醫(yī)師出科成績測評在對老年患者個性化的理解和尊重、各種標準化評估工具熟練運用、分辨正常衰老和疾病狀態(tài)、老年常見病的診斷思維、老年人用藥特點及老年患者醫(yī)療中的倫理問題(P<0.05)6方面優(yōu)于對照組。兩組規(guī)培醫(yī)師在多學科團隊合作觀念、老年人口統(tǒng)計學和流行病知識、常見病治療、預防措和對照組比較出科測評成績無顯著差異(P>0.05)。見圖2

圖2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科測試成績比較

三、討論

我國現(xiàn)有的基礎醫(yī)學教育體系中老年醫(yī)學為選修課程，因其教學內容繁雜且與?？朴兄丿B、教學難度大，導致教師和學生不重視。住院規(guī)培醫(yī)師老年醫(yī)學教學顯得尤為重要，美國學者建議，能勝任老年醫(yī)療服務是所有醫(yī)生獲得醫(yī)師執(zhí)照和資格的前提條件。[4]SP 最早是1964年由美國 Barrows 和 Abrahamson 首次提出的,經(jīng)過專業(yè)培訓后，扮演患者的人員能準確把握患者心理、情緒狀態(tài)，在臨床教學及考核中可恒定、重復地表演。[5]SP 教學解決了臨床教學中緊缺典型病例的困境。[6]國內協(xié)和醫(yī)學院等高校都建立了SP教學團隊，在SP培養(yǎng)、教學應用等方面積累了豐富經(jīng)驗。SP教學可激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學習的積極性與主動性，有助于建立良好的臨床診療思維，該模式逐漸在醫(yī)學院校中推廣。[7]國外有文獻報道，SP 教學并不能提高學生的老年醫(yī)學能力，對老年患者的態(tài)度及觀念的改善也無明顯效果。[8]該研究中SP非老年專科醫(yī)師、學員是醫(yī)學院在校學生。老年患者因自身衰老及疾病特點不同與一般專科患者，難以培訓能準確執(zhí)行腳本的學生或患者。本課題TSP+CBL 教學后反饋調查結果顯示規(guī)培醫(yī)師對患者和學生扮演老年專業(yè)SP缺乏信心。TSP在醫(yī)學教學中的作用逐漸被認識，[9]本研究從規(guī)培醫(yī)師主觀反饋調查及客觀出科測評結果都顯示TSP 聯(lián)合CBL教學能整體改善規(guī)培醫(yī)師的老年醫(yī)學能力，尤其與疾病相關的老年患者的社會、心理、生活質量等方面改善明顯。這符合老年醫(yī)學強調的“生物-心理-社會”的模式。[10]TSP 聯(lián)合CBL模式教學存在不足之處：一是老年患者疾病繁雜、變化多端，僅通過少數(shù)典型案例很難達到教學目的。二是臨床帶教教師承擔繁重的醫(yī)療工作與科研壓力，無法持續(xù)投入到老年醫(yī)學的臨床帶教工作。在今后的 TSP+CBL 聯(lián)合案例教學中，可以考慮加入信息化教學模式，不斷總結經(jīng)驗和完善教學模式, 以達到最佳教學效果。