升陷湯加減聯(lián)合西醫(yī)綜合治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）患者急性加重的療效觀察

郭宏杰 崔德成 顧 晶

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

慢性心力衰竭指的是任意原因引發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)改變或心肌損傷導(dǎo)致心肌收縮功能明顯減弱和心臟泵血功能降低引發(fā)的復(fù)雜綜合征，是臨床常見心血管疾病，其發(fā)病率、致殘率以及致死率均較高［1］。慢性心力衰竭患者常因心力衰竭急性加重住院治療。西藥藥物治療是慢性心力衰竭常見干預(yù)方法，近年來(lái)隨著其相關(guān)治療技術(shù)的不斷發(fā)展患者病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但其病情控制和治療效果不一，部分患者療效有待改善［2］。近年來(lái)中醫(yī)藥學(xué)在慢性心力衰竭中的應(yīng)用嘗試較多，且中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)干預(yù)在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用效果較好［3］。本研究采用中藥升陷湯加減輔助治療慢性心力衰竭急性加重患者，觀察其治療效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷采用2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/AHA/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）心力衰竭管理指南［4］中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；因冠心病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)疾病引發(fā)的慢性心力衰竭，入院前期存在呼吸困難、心室擴(kuò)大、肺部哮鳴音和較多的細(xì)濕啰音；研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非心源性肺水腫者；神志不清無(wú)法配合治療和相關(guān)檢查者；合并多臟器功能衰竭者；合并消化道出血或大咯血患者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年8月北京順義中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的慢性心力衰竭急性加重期（氣虛血瘀證）患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡（56.88±6.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.95±2.42）kg/m2；收縮壓（150.44±15.14）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（85.44±11.58）mmHg；心率（89.41±9.03）次/min；病程（4.32±1.97）年。觀察組男性17例，女性23例；年齡（57.46±7.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.06±3.05）kg/m2；收縮壓（148.85±13.06）mmHg，舒張壓（83.89±10.22）mmHg；心率（90.15±2.12）次/min；病程（4.45±2.43）年。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括吸氧、血管擴(kuò)張劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑、糾正水/電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療以及合并癥對(duì)癥治療，必要者采用經(jīng)鼻/面罩BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。觀察組在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用升陷湯加減治療。升陷湯方組成：柴胡15 g，升麻6 g，知母12 g，桔梗10 g，生黃芪30 g，黨參15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，丹參10 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g。患者為氣虛血瘀證，將黨參15 g替換為紅參10 g，并將柴胡減量為9 g。每日1劑，以水煎2次藥液混合后煎制為200 mL藥液，分裝為100 mL/袋，共2袋，分早晚2次溫?zé)岷蟾骺诜?袋，連續(xù)服用15 d為1個(gè)療程，患者均治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前和治療1個(gè)療程經(jīng)心臟超聲檢查確定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。兩組治療前和治療1個(gè)療程采用心功能NYHA分級(jí)［6］對(duì)兩組患者心功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩組治療前后取空腹靜脈血5 mL進(jìn)行血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）和內(nèi)皮素（ET）水平的檢測(cè)。治療前、治療3、7、15 d均對(duì)兩組中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多次重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用方差分析并通過(guò)SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能NYHA分級(jí)比較 見表1。與對(duì)照組比較，觀察組治療后的心功能NYHA分級(jí)降低（P<0.05）；與同組治療前比較，兩組治療1個(gè)療程的心功能NYHA分級(jí)均降低（P<0.05）。

表1 兩組治療前后心功能NYHA分級(jí)比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后血漿指標(biāo)和LVEF比較 見表2。與本組治療前比較，兩組治療后LVEF升高而同期血清hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和 ET水平均降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVEF升高，hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和ET水平均降低（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血漿指標(biāo)和LVEF比較（±s）

表2 兩組治療前后血漿指標(biāo)和LVEF比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）36.02±8.72 55.73±7.95*△35.66±5.44 42.68±4.78*hs-CRP（mg/L）17.93±5.03 8.28±2.11*△17.85±4.55 14.29±3.09*NT-proBNP（pg/mL）688.78±29.78 323.76±18.99*△684.52±24.85 458.26±27.32*Hcy（μmol/L）5.89±1.35 2.42±0.89*△5.87±1.22 3.95±1.12*ET（pg/L）10.72±1.95 5.03±1.14*△10.86±2.02 8.12±1.58*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。與本組治療前比較，兩組治療3、7、15 d的中醫(yī)證候積分均降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療3、7、15 d的中醫(yī)證候積分均較低（P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 40 40治療前10.75±1.46 10.78±1.58治療3 d 6.88±0.63*△8.65±0.92*治療7 d 4.95±0.51*△6.42±0.74*治療15 d 3.34±0.32*△4.75±0.56*

2.4 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。兩組頭暈、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組癥狀均較輕，在未進(jìn)行特殊處理情況下自行緩解，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

表4 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的最終病理轉(zhuǎn)歸，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的重要原因，其患者反復(fù)急性加重需住院治療，可增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［7］。慢性心力衰竭患者的心肌收縮力出現(xiàn)明顯的降低因而心臟排血量相應(yīng)降低，可引發(fā)組織和器官的血液灌注不足，出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)淤血等表現(xiàn)，其治療以緩解癥狀以及抑制心肌重塑為主［8-9］。慢性心力衰竭急性加重的主要治療措施有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿等，可緩解患者的臨床癥狀和改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但患者心力衰竭的進(jìn)行性惡化干預(yù)效果有限［10-11］。本研究中，慢性心力衰竭急性加重患者的LVEF水平較低而NT-proBNP濃度較高，心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，提示患者心功能受到明顯影響而出現(xiàn)了降低，可導(dǎo)致組織和器官缺血缺氧等繼而引發(fā)一系列病癥，影響患者健康。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭屬于“胸痹心水”“喘證”范疇，患者心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯且水飲內(nèi)停，其中心陽(yáng)虛衰為本，水停和瘀血為標(biāo)，而中醫(yī)治療多采取標(biāo)本同治和攻補(bǔ)兼施原則，因此，慢性心力衰竭的中醫(yī)干預(yù)主要通過(guò)溫陽(yáng)補(bǔ)益活血化瘀、利水消腫為主［12-14］。升陷湯可升陽(yáng)舉陷，可治療大氣下陷病證，主治胸中大氣下陷、氣短不足或氣息將停等［15-16］。本研究將升陷湯加減應(yīng)用于慢性心力衰竭急性加重（氣虛血瘀證）患者的輔助治療，結(jié)果顯示，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，升陷湯加減應(yīng)用可更快速有效地促使患者LVEF升高而血漿hs-CRP、NT-proBNP、Hcy和ET水平、中醫(yī)證候積分降低，患者心功能NYHA分級(jí)亦降低，改善患者病情。其可能機(jī)制為，在常規(guī)西醫(yī)綜合治療改善病情基礎(chǔ)上，升陷湯的主藥黃芪補(bǔ)氣升氣，知母涼潤(rùn)，黃芪補(bǔ)氣固表，柴胡可引大氣之陷者自左升，升麻可引大氣之陷者自右升，桔?？奢d諸藥之力上達(dá)胸中，桂枝溫陽(yáng)，丹參活血化瘀，二者合用可溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；茯苓祛濕利水消腫，炒白術(shù)健脾益氣，炙甘草補(bǔ)脾和胃且益氣復(fù)脈。臨證加減方辨證用藥，氣虛血瘀證患者可減少柴胡用量，并將黨參替換為更適用于心衰患者的紅參［17-19］；諸藥合用，諸藥力上達(dá)胸中，共奏補(bǔ)氣升氣、溫陽(yáng)補(bǔ)益、活血化瘀、利水消腫之效，應(yīng)用于氣虛血瘀的慢性心力衰竭中標(biāo)本兼治，可有效緩解氣虛血瘀，補(bǔ)氣益氣，從而快速改善患者心功能狀況。而本研究中，兩種治療方案患者均出現(xiàn)了輕微的頭暈、惡心、腹瀉等癥狀，但癥狀均較輕可在未進(jìn)行特殊處理情況下自行緩解，對(duì)治療過(guò)程的進(jìn)行以及療效的影響較小，總體治療安全性良好。

綜上所述，西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，采用升陷湯加減輔助治療可有效改善慢性心力衰竭急性加重（氣虛血瘀證）患者的血管內(nèi)皮功能、炎癥狀況和心功能狀況，治療的安全性較好，治療干預(yù)措施易于掌握且治療藥物易得，可在各醫(yī)院推廣應(yīng)用，從而提高慢性心力衰竭其急性加重的治療水平。