薛志杰 王荔 張洪艷 孫麗佳 劉鑒輝 杜秀紅

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科 300211

0 引 言

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和/或腎功能長(zhǎng)期異常為特點(diǎn)的臨床綜合征，其發(fā)病率不斷增加，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性腎臟病發(fā)展到中晚期就會(huì)變?yōu)槁阅I衰竭，患者會(huì)因此失去所有的腎功能，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代治療方法之一，由于其安全簡(jiǎn)便、操作方法簡(jiǎn)單，患者可居家進(jìn)行治療，且具有效保護(hù)殘余的腎臟功能等優(yōu)勢(shì)，因此PD已成為治療慢性腎臟病5期的一項(xiàng)非常重要的手段[1]。信息（Information）-知識(shí)（Knowledge）-信念（Attitute）-行為（Practice）（IKAP）模式是一種自20世紀(jì)60年代以來(lái)被許多學(xué)者應(yīng)用的關(guān)系理論。該理論體系的實(shí)施主要分為4個(gè)連續(xù)過(guò)程：信息收集、知識(shí)獲取、信念生成和行為形成。信息、知識(shí)、信念和行為之間存在著漸進(jìn)的關(guān)系，IKAP理論的基礎(chǔ)為信息和知識(shí)是實(shí)際變化的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是實(shí)際變化的驅(qū)動(dòng)力[2]。之前IKAP理論很少用于PD患者的護(hù)理干預(yù)。

腹膜透析會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，所以適宜的干預(yù)對(duì)其非常有意義[3]，有助于居家完成透析以提高治療效果。本研究從2020年就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科終末期腎臟病行PD治療的患者中隨機(jī)選擇120例，分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組（60例）則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行IKAP模式護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者于不同護(hù)理干預(yù)下的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科于2020年1月～2020年12月收治的120例PD患者為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次置管；年齡＞18周歲；在患者知情同意情況下自愿參加本次研究；沒(méi)有出現(xiàn)任何精神類疾病，可以配合治療；患者無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能按照要求堅(jiān)持進(jìn)行PD治療，不能按時(shí)門診隨訪復(fù)查的患者；同時(shí)行血液透析或近期內(nèi)會(huì)接受腎移植手術(shù)的腹透患者等。運(yùn)用隨機(jī)單盲法將120例PD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。觀察組：男性32例，女性28例；年齡（56.16±10.25）歲；病程（4.56±1.34）年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病18例,慢性腎小球腎炎22例,高血壓腎病20例。對(duì)照組：男性34例，女性26例；年齡（56.27±10.34）歲；病程（4.71±1.34）年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病14例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病28例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合本次研究要求。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施IKAP模式護(hù)理。具體方法如下。

1.2.1 組建IKAP護(hù)理小組

由1名副主任醫(yī)師、1名臨床營(yíng)養(yǎng)師和1名主管護(hù)師帶領(lǐng)4名腎內(nèi)科腹膜透析?？谱o(hù)士組成IKAP模式護(hù)理小組。1.2.2 實(shí)施干預(yù)

（一）信息

患者入院后收集其一般資料，評(píng)估患者的生理和心理狀態(tài)，需要掌握患者的身體狀況以及臨床各項(xiàng)指標(biāo)，了解患者的既往病史、家族遺傳病史等，在與患者溝通的過(guò)程中需評(píng)估患者對(duì)慢性腎功能衰竭與腹膜透析治療的認(rèn)知水平。

（二）知識(shí)

結(jié)合患者對(duì)慢性腎功能衰竭相關(guān)疾病知識(shí)的掌握情況、患者的文化程度、理解力和記憶力，護(hù)士應(yīng)該選取淺顯易懂的語(yǔ)句為患者講解疾病知識(shí)，如慢性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、并發(fā)癥、PD治療方法及疾病的護(hù)理措施等等，以提高患者對(duì)慢性腎功能衰竭疾病知識(shí)和腹膜透析治療的掌握程度。小組成員需耐心而準(zhǔn)確地解答患者有關(guān)疾病的各種問(wèn)題和疑惑。給予患者心理支持，消除患者不良情緒，使患者勇敢面對(duì)疾病且指導(dǎo)患者配合治療；護(hù)士應(yīng)著重說(shuō)明遵守醫(yī)生在飲食、用藥、各項(xiàng)檢查和治療指示的必要性，以促進(jìn)患者的健康行為[4]。根據(jù)腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)制定腹膜透析患者自我管理手冊(cè)，內(nèi)容包括患者每天的血壓、攝入液體量、尿量、透析記錄及超濾情況、服藥情況、體質(zhì)量等；指導(dǎo)患者及家屬如何記下食物種類和質(zhì)量，向患者發(fā)放高鈉、高鉀、低鉀、高磷食品的宣傳海報(bào)[5]。要求患者嚴(yán)格按照要求將結(jié)果記錄在手冊(cè)中；告知患者控制癥狀、改善睡眠、調(diào)節(jié)個(gè)人情緒、減緩皮膚瘙癢的方法與技巧；指導(dǎo)患者透析管路出口處的日常護(hù)理及注意事項(xiàng)；通過(guò)建立“腎友之家”微信群、舉辦病友交流會(huì)等方法，促進(jìn)患者之間分享生活體會(huì)，加強(qiáng)病友間的交流，及時(shí)對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正。在進(jìn)行健康宣教的同時(shí)，重視對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)理解和應(yīng)用能力的評(píng)估，使患者能夠全面掌握相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我護(hù)理的能力。

（三）信念

在與患者進(jìn)行溝通的過(guò)程中，了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，對(duì)患者知識(shí)的薄弱點(diǎn)再次進(jìn)行加強(qiáng)健康宣教，促使患者認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣的重要性；鼓勵(lì)患者積極配合以增加治療效果，通過(guò)加強(qiáng)指導(dǎo)護(hù)理，幫助患者逐步樹(shù)立信心，以提高其自我護(hù)理能力[6]。

（四）行為

鼓勵(lì)患者與護(hù)士一起制定適宜的護(hù)理計(jì)劃及健康計(jì)劃，參與護(hù)理工作以提升患者的參與性和能動(dòng)性，使患者能遵醫(yī)囑用藥，合理飲食，適宜運(yùn)動(dòng)，保證臨床護(hù)理的正確實(shí)施和干預(yù)效果[7]。告知患者遵從IKAP模式定期進(jìn)行電話和微信隨訪并按時(shí)門診復(fù)查，持續(xù)6個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（一）兩組干預(yù)6個(gè)月后的指標(biāo)比較

對(duì)兩組血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（Albumin，ALB）的水平進(jìn)行比較；綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)分（subjective global assessment，SGA），內(nèi)容包括6項(xiàng)，每項(xiàng)按癥狀嚴(yán)重程度分為1～5分,分?jǐn)?shù)越高表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。

（二）對(duì)比護(hù)理滿意度

記錄常規(guī)護(hù)理患者與實(shí)施IKAP模式護(hù)理患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿意度（非常滿意率+滿意率+一般滿意率）=滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)。所有變量均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)變量則進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，干預(yù)組干預(yù)前、后的計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；頻數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前對(duì)照組和觀察組ALB、Hb、SGA評(píng)分水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后觀察組SGA評(píng)分低于對(duì)照組，ALB和Hb水平高于對(duì)照組；觀察組營(yíng)養(yǎng)改善情況明顯好于對(duì)照組,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。（表1）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較（Mean±SD）

2.2 護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組滿意度為95%，對(duì)照組為78.33%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

3.1 PD患者居家透析過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.1.1 患者不遵守飲食原則

患者不按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)食用優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)類食物，不了解腹膜透析后應(yīng)食用優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)的原因，且擔(dān)心多攝取蛋白質(zhì)會(huì)加劇腎功能進(jìn)展從而影響治療的效果。營(yíng)養(yǎng)不良是引起連續(xù)性非臥床PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示低蛋白血癥是透析患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。合理的飲食結(jié)構(gòu)能使患者保持健康和身心愉快。因此，護(hù)士不僅要指導(dǎo)患者正確的做法，還要告知患者這樣做的原因，使患者可獲得更多相關(guān)的疾病知識(shí)，從而加強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性。

3.1.2 患者出現(xiàn)異常情況不能及時(shí)處理

出院前的宣教一般只涉及PD的操作步驟、注意事項(xiàng)、患者的飲食原則，往往忽略對(duì)患者出現(xiàn)異常情況的處理方法的宣教，只有在患者發(fā)生狀況后才給予針對(duì)性的指導(dǎo)。由于很多患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平較低、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等原因，所以在發(fā)生異常狀況時(shí)不能立即就醫(yī)，只有當(dāng)癥狀加重才來(lái)醫(yī)院就診。通過(guò)電話、微信等延續(xù)護(hù)理可隨時(shí)給予干預(yù)，增加隨訪次數(shù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并指導(dǎo)患者進(jìn)行處理，加強(qiáng)宣教，以解決患者在治療中存在的問(wèn)題，避免了時(shí)間和空間的影響。

3.1.3 量具使用不規(guī)范及對(duì)病情監(jiān)測(cè)不重視

體質(zhì)量、血壓、尿量、超濾量是反映身體液體平衡的重要指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)要求患者嚴(yán)格記錄PD患者自我管理手冊(cè)的內(nèi)容，使其真正了解使用量具的重要性，用量杯準(zhǔn)確記錄攝入液體量、尿量，正確稱重透出液的質(zhì)量，使用3 g鹽勺控制鈉鹽的攝入量，增強(qiáng)患者規(guī)范使用量具的意識(shí)，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果以便調(diào)整腹透方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 IKAP模式護(hù)理干預(yù)的臨床意義

在本研究中，分別對(duì)兩組患者給予不同的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組給予IKAP護(hù)理模式。6個(gè)月后，對(duì)照組和觀察組患者SGA評(píng)分分別為（15.33±1.64）分和（13.07±3.06），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明此模式能提高血紅蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）的水平。

3.3 IKAP模式護(hù)理干預(yù)可提高患者護(hù)理滿意度

本研究顯示，觀察組滿意度為95%，對(duì)照組為78.33%，觀察組患者能夠及時(shí)與護(hù)士溝通治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，患者更加相信護(hù)士，護(hù)患關(guān)系更加融洽。

4 結(jié)論

隨著慢性腎臟病發(fā)病率的不斷升高，此病已成為嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)疾病，最終惡化達(dá)到終末期，患者需長(zhǎng)期的治療，給家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹膜透析（PD）是慢性腎衰竭有效的治療方法之一，可代替患者的腎臟作用，且操作簡(jiǎn)便，患者可居家透析，同時(shí)護(hù)理干預(yù)也對(duì)患者的治療效果起到了舉足輕重的作用[8]。

近年來(lái)，IKAP護(hù)理干預(yù)模式成為新型的護(hù)理模式。在護(hù)理過(guò)程中可根據(jù)患者的具體情況量身定制完善的護(hù)理計(jì)劃，從而逐漸改變患者的認(rèn)知和行為；在治療疾病的過(guò)程中，幫助患者養(yǎng)成按需用藥、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，為疾病的康復(fù)打下一定良好的基礎(chǔ)[9]。在PD治療過(guò)程中，患者營(yíng)養(yǎng)狀況直接關(guān)系到其預(yù)后情況和生活質(zhì)量，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理是非常重要的環(huán)節(jié)[10]。營(yíng)養(yǎng)不良是PD患者的一個(gè)突出問(wèn)題，40%的患者在一定程度上患有營(yíng)養(yǎng)不良，與一系列的并發(fā)癥有關(guān)，其結(jié)果可增加患者的住院率和死亡率[11]。

研究顯示，護(hù)理事業(yè)需要?jiǎng)?chuàng)新管理，擴(kuò)展服務(wù)，要以需求為導(dǎo)向，豐富護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，護(hù)士參與患者營(yíng)養(yǎng)管理是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵、拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的表現(xiàn)[12]。本研究的創(chuàng)新之處可為將IKAP理論應(yīng)用于PD患者的持續(xù)護(hù)理，研究團(tuán)隊(duì)制定了一項(xiàng)持續(xù)、全面和有計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)措施，可幫助患者獲得與其有關(guān)病因、癥狀和治療的知識(shí)，這種干預(yù)增強(qiáng)了患者堅(jiān)持健康行為能力的態(tài)度和信心，有利于促進(jìn)其康復(fù)行為。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者在干預(yù)后血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)的水平及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)分（SGA）改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)護(hù)理滿意度也較對(duì)照組高，表明對(duì)于PD患者采用IKAP模式護(hù)理干預(yù)不僅能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且可提高患者對(duì)于護(hù)理的滿意度[13]。證明IKAP護(hù)理干預(yù)模式用于PD患者在改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和提高護(hù)理滿意度方面效果顯著，值得在臨床護(hù)理工作中推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突