急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后康復(fù)早期心肺功能特征分析

王艷霞， 梁延春， 張 劍， 賀靜斐， 張 伊， 張權(quán)宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

2016年，我國(guó)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[1]中指出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率，減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等，提高生活質(zhì)量。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種客觀、定量、無(wú)創(chuàng)且可同時(shí)反映和評(píng)定心肺代謝及整體功能的方法，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)、各種循環(huán)和呼吸疾病功能受限、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估，還可以指導(dǎo)心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定及效果評(píng)價(jià)等[2-4]。但由于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成本較高、需要專門設(shè)備和專業(yè)操作人員、測(cè)量結(jié)果易受試驗(yàn)熟練程度影響、試驗(yàn)本身可能存在風(fēng)險(xiǎn)等原因，目前，關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出院前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究少見。本研究通過(guò)回顧性分析急性冠狀動(dòng)脈綜合征完全血運(yùn)重建患者康復(fù)早期心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)及心肺功能特征、安全性等，為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，尤其是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供有力依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年4月至2017年5月收治的急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受PCI和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的1781例患者為研究對(duì)象。根據(jù)診斷不同，將患者分為ST段抬高型心肌梗死組(n=663)、非ST段抬高型心肌梗死組(n=127)、不穩(wěn)定型心絞痛組(n=991)。所有納入患者均完全血運(yùn)重建。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 所有患者均采用瑞士Schiller CS-200心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，在完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之前不停用任何日常心血管藥物。使患者熟悉運(yùn)動(dòng)方案、儀器設(shè)備及蹬車轉(zhuǎn)速(60 r/min)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、指脈血氧飽和度，試戴面罩保證不漏氣，調(diào)節(jié)自行車功率和座椅高度至最適位置，熟悉Brog評(píng)分表，以及常見的運(yùn)動(dòng)停止原因、運(yùn)動(dòng)中明顯不適時(shí)的非語(yǔ)言溝通方法等。在靜息狀態(tài)下測(cè)定肺功能、心電圖，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)出氣流、O2濃度、CO2濃度、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)流程[5]：靜息超過(guò)3 min，以60 r/min的蹬車速率無(wú)負(fù)荷熱身3 min；根據(jù)患者的性別、年齡、功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等設(shè)置遞增功率10～30 w/min進(jìn)行癥狀限制性最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，盡量使患者在10 min內(nèi)達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)功率，恢復(fù)期超過(guò)5 min。終止試驗(yàn)指征：目標(biāo)心率達(dá)到最大心率的85%；患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞要求終止；隨著自行車功率增加，收縮壓不上升或出現(xiàn)下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血壓過(guò)度升高，收縮壓>230 mmHg和/或舒張壓>115 mmHg；出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性期前收縮、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏等嚴(yán)重心律失常；心電圖達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)或可疑陽(yáng)性伴隨胸痛等相關(guān)癥狀。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證[6]：絕對(duì)禁忌包括急性心肌梗死(3～5 d內(nèi))，高危不穩(wěn)定型心絞痛，未控制的伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常，嚴(yán)重高血壓(血壓>180/110 mmHg)或顯著低血壓(血壓<85/50 mmHg)，有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌病或其他流出道梗阻性心肌病，未控制的癥狀性心力衰竭、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、下肢栓塞、主動(dòng)脈夾層；相對(duì)禁忌包括冠狀動(dòng)脈左主干狹窄、中度狹窄的瓣膜性心臟病、電解質(zhì)紊亂、未能控制的高血壓或肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重貧血、快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С！⒕窕蝮w力障礙而不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 ST段抬高型心肌梗死組中，男性577例，女性86例；平均年齡(54.96±10.32)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.84±3.56)kg/m2；吸煙466例；合并高血壓316例，糖尿病150例；既往卒中11例；總膽固醇(4.47±1.72)mmol/L，甘油三酯(2.06±1.69)mmol/L，低密度脂蛋白(2.65±0.87)mmol/L，高密度脂蛋白(0.89±0.26)mmol/L。非ST段抬高型心肌梗死組中，男性107例，女性20例；平均年齡(55.89±9.51)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.19±2.96)kg/m2；吸煙78例；合并高血壓61例，糖尿病35例；既往卒中7例；總膽固醇(4.13±1.10)mmol/L，甘油三酯(1.86±0.94)mmol/L，低密度脂蛋白(2.34±0.76)mmol/L，高密度脂蛋白(0.89±0.28)mmol/L。不穩(wěn)定型心絞痛組中，男性743例，女性248例；平均年齡(58.08±8.67)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.44±3.04)kg/m2；吸煙505例；合并高血壓577例，糖尿病258例；既往卒中29例；總膽固醇(3.92±1.07)mmol/L，甘油三酯(1.78±1.44)mmol/L，低密度脂蛋白(2.16±0.98)mmol/L，高密度脂蛋白(0.96±0.41)mmol/L。3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及性別、吸煙、合并高血壓、既往卒中比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組患者心肺功能比較 3組患者左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、第1秒用力呼氣量、第1秒用力呼氣量/用力肺活量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 3組患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較 1 781例患者中，554例(31.10%，554/1 781)患者達(dá)到目標(biāo)心率，其中，ST段抬高型心肌梗死組411例(61.99%，411/663)、非ST段抬高型心肌梗死組21例(16.54%，21/127)、不穩(wěn)定型心絞痛組122例(12.31%，122/991)，ST段抬高型心肌梗死組達(dá)到目標(biāo)心率的比例高于非ST段抬高型心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。68.90%的患者提前終止試驗(yàn)，以腿酸、乏力及膝痛為最常見原因，其次為胸悶氣短、嚴(yán)重高血壓等，試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生死亡或緊急血運(yùn)重建等嚴(yán)重不良事件。不穩(wěn)定型心絞痛組峰值心率、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、峰值公斤攝氧量達(dá)預(yù)計(jì)值、峰值負(fù)荷、呼吸頻率最高，非ST段抬高型心肌梗死組次之，ST段抬高型心肌梗死組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非ST段抬高型心肌梗死組峰值收縮壓顯著高于ST段抬高型心肌梗死組和不穩(wěn)定型心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不穩(wěn)定型心絞痛組運(yùn)動(dòng)耐量正常和輕度降低的比例最高、ST段抬高型心肌梗死組重度降低的比例最高、非ST段抬高型心肌梗死組中度降低的比例最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者心肺功能比較

3 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，患者均應(yīng)進(jìn)行一般功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、心里評(píng)估等，并對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，個(gè)性化地制定運(yùn)動(dòng)處方[1]。有研究表明，早期開展心臟康復(fù)可提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力，減少心臟不良事件發(fā)生，改善預(yù)后[7-8]。

與傳統(tǒng)的心電圖、心臟超聲等相對(duì)靜態(tài)下的檢查比較，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是針對(duì)患者心肺功能的整體檢查，其可反映肺部及肺循環(huán)的整體氧氣運(yùn)輸情況，包括心臟、血液攜帶能力、外周循環(huán)和骨骼肌，還有助于對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，以輔助做出治療決策，也可用于運(yùn)動(dòng)不耐受、呼吸困難和乏力癥狀的鑒別診斷[4，9-11]。峰值攝氧量可以反映心輸出量和心臟儲(chǔ)備功能，其變化與肺功能、心功能、骨骼肌功能障礙，以及血流、機(jī)體代謝狀況直接相關(guān)，在冠心病患者中，峰值攝氧量是預(yù)測(cè)全因死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12- 13]。峰值攝氧量正常值應(yīng)超過(guò)預(yù)計(jì)值的84%，峰值公斤攝氧量正常值應(yīng)超過(guò)10 ml/(kg · min)。HF-ACTION研究顯示，峰值攝氧量每增加6%，主要重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低5%、次要終點(diǎn)(心血管疾病死亡或心血管疾病住院治療時(shí)間)風(fēng)險(xiǎn)降低4%、心血管疾病死亡或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低8%、全因死亡率降低7%[14]。Khan等[15]發(fā)現(xiàn)，峰值攝氧量與首日非致死性心肌梗死及隨后發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著獨(dú)立負(fù)相關(guān)。張劍等[5]研究顯示，老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間縮短，無(wú)氧閾負(fù)荷、峰值負(fù)荷、呼吸頻率、呼吸儲(chǔ)備降低。桂沛君等[16]研究表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的峰值公斤攝氧量達(dá)預(yù)計(jì)值、峰值負(fù)荷達(dá)預(yù)計(jì)值較低，表現(xiàn)為心肺耐力和運(yùn)動(dòng)能力下降。

表2 3組患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較

綜上所示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后早期的心肺耐力和運(yùn)動(dòng)能力下降，預(yù)后較差，表現(xiàn)為峰值攝氧量、峰值負(fù)荷等特異性指標(biāo)的下降。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，尤其是急性心肌梗死患者在完全血運(yùn)重建后早期進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有良好的安全性。