外科治療67例嬰兒先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床療效分析

朱奕帆 蔣 琪 胡 杰 張 文 胡仁杰 董 衛(wèi) 張海波

先天性主動(dòng)脈瓣狹窄(congenital aortic stenosis,AS)是較為常見的先天性心臟病(簡稱先心病)，存活新生兒中AS的發(fā)生率為0.03/1 000～0.34/1 000，占先心病的3%～5%[1]。年長兒AS由于發(fā)現(xiàn)較晚，瓣葉發(fā)育形態(tài)尚可，梗阻往往呈緩慢進(jìn)展型，目前外科治療能取得較滿意的效果[2]。小年齡AS患者主動(dòng)脈瓣病變程度往往比較嚴(yán)重，可累及多個(gè)瓣葉，且主動(dòng)脈瓣的解剖和形態(tài)個(gè)體差異大，需要盡早行手術(shù)治療[3]。此外，小年齡AS患者由于出現(xiàn)癥狀早且嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。尤其新生兒(或者一些需要緊急早期干預(yù)的患者)更需要進(jìn)行綜合評(píng)估和干預(yù)，應(yīng)與年長兒漸進(jìn)性主動(dòng)脈瓣狹窄區(qū)分開來[4]。外科如何進(jìn)行糾治、選擇什么方法進(jìn)行干預(yù)，國內(nèi)外尚無明確定論[3,7]。本中心一直以來致力于復(fù)雜瓣葉成形術(shù)，故本研究回顧性分析近12年來1歲以內(nèi)AS患者的外科治療結(jié)果，評(píng)估復(fù)雜瓣葉成形術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

材料與方法

一、研究對象

收集2008年1月至2020年12月由上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的1歲以內(nèi)的AS患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①在出生后被診斷為AS，跨瓣峰值壓差>50 mmHg，或有明顯癥狀的AS； ②有足夠大的左心室[二尖瓣環(huán)Z值>-2 和左室舒張末前后徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD) Z值>-2]； ③AS壓差<50 mmHg，伴有顯著左心功能不全，或內(nèi)科保守治療癥狀不能改善； ④首次在本院接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)年齡>1歲、接受單心室姑息治療、風(fēng)濕性心臟病、左心發(fā)育不良綜合征、Shone綜合征、Williams綜合征和肥厚性心肌病等。最終納入67例AS患者，男40例，女27例，中位年齡140(107～246)d，中位體重6.2(4.6～7.5)kg，新生兒5例(7.5%)，兩葉瓣患者27例(40.3%)。入院時(shí)心臟彩超檢查提示：平均跨瓣峰值壓差(70.2±24.5)mmHg，中度主動(dòng)脈瓣反流(aortic insufficiency,AI)1例，平均左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)(70.2±13.0)%，平均左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter,LVDD)及Z值分別為(2.7±0.6)cm和1.6±2.3，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑(0.8±0.3)cm，Z值為0.4±1.5。其他病史和合并心臟畸形詳見表1。

二、研究方法

AS主要通過心臟彩超診斷。主動(dòng)脈瓣形態(tài)學(xué)包括瓣葉數(shù)目、瓣環(huán)直徑和瓣葉收縮期活動(dòng)度。將AI分為無/輕微、輕度、中度和重度。中度及以上的AI定義為顯著AI。超聲心動(dòng)圖檢測LVDD、LVEF、二尖瓣狹窄/反流(mitral stenosis/regurgitation,MS/MR)、升主動(dòng)脈直徑等心臟功能性和解剖特征。將一些測量值與體表面積進(jìn)行比較，將其轉(zhuǎn)換為Z值。

表1 67例AS患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 67 children of aortic stenosis變量數(shù)量男[n(%)]40(59.7%)年齡[d,M(P25,P75)]140(107～246)新生兒[n(%)]5(7.5%)體重[kg,M(P25,P75)]6.2(4.6～7.5)兩葉瓣[n(%)]27(40.3%)術(shù)前跨瓣峰值壓差[mmHg,(x±s)]70.2±24.5術(shù)前顯著的AI[n(%)] 1(1.5%)術(shù)前LVEF[%,(x±s)]70.2±13.0術(shù)前LVDD[cm,(x±s)]2.7±0.6術(shù)前LVDD Z值(x±s)1.6±2.3術(shù)前主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑[cm,(x±s)]0.8±0.3術(shù)前主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑Z值(x±s)0.4±1.5術(shù)前心功能不全[n(%)]7(10.4%)術(shù)前有搶救、機(jī)械通氣、正性肌力藥物史[n(%)]3(4.5%)術(shù)前有球囊擴(kuò)張史[n(%)]5(7.5%)合并其他畸形[n(%)] MS/MRPDAVSD/ASD/PFO19(28.4%)21(31.3%)26(38.8%)瓣上狹窄、瓣下狹窄[n(%)]7(10.4%)主動(dòng)脈弓發(fā)育不良[n(%)]13(19.4%)二尖瓣瓣上環(huán)[n(%)]2(22.4%) 注 PDA( patent ductus arteriosus ):動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;VSD(ventric-ular septal defect):室間隔缺損;ASD( atrial septal defect ):房間隔缺損;PFO:卵圓孔未閉

所有患者通過胸骨正中切口并建立體外循環(huán)，經(jīng)升主動(dòng)脈Ice-Hockey切口切開至無冠竇底部，精確暴露主動(dòng)脈瓣(圖1A)。檢查主動(dòng)脈瓣瓣葉形態(tài)和功能，保守切開粘連的交界(切開至距離主動(dòng)脈瓣環(huán)1～2 mm)(圖1B、圖1C)。兩葉瓣的假嵴基本很少切開，一味切開容易造成嚴(yán)重反流。必要時(shí)切除沉積在瓣葉上和瓣葉間的結(jié)節(jié)及纖維組織，削薄瓣葉，增加瓣葉活動(dòng)度和對合度(圖1D)。操作完畢后檢查瓣葉形態(tài)和對合度(圖1E、圖1F)。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估術(shù)中瓣葉功能。如果殘余壓差持續(xù)保持在40 mmHg以上，下降<50%或AI輕中度以上，則需要重新阻斷進(jìn)行再次修復(fù)。該年齡段沒有患者Ⅰ期接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，隨訪中如瓣葉最終變得不可修補(bǔ)，則首選Ross手術(shù)。

三、隨訪方法

患者分別在出院后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月至本中心門診進(jìn)行常規(guī)術(shù)后隨訪，接下來的18個(gè)月中每6個(gè)月門診隨訪一次，之后每年門診隨訪一次。記錄隨訪過程中各項(xiàng)檢查結(jié)果，如心臟超聲、心電圖、pro-BNP、心臟磁共振等。

圖1 嬰兒AS外科修復(fù)術(shù)過程 注 A:升主動(dòng)脈Ice-Hockey切口暴露主動(dòng)脈瓣葉; B:主動(dòng)脈瓣瓣葉交界切開; C:對側(cè)主動(dòng)脈瓣瓣葉交界切開; D:瓣葉削薄; E:操作完畢后檢查瓣葉; F:注水可見瓣葉對合良好，反流不明顯

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、總體情況

67例AS患者均接受了主動(dòng)脈瓣瓣葉交界切開術(shù)，10例接受了瓣葉削薄術(shù)，7例切除瓣葉上的纖維組織團(tuán)塊，4例行瓣上或者瓣下擴(kuò)大術(shù)，5例行瓣葉的折疊、懸吊術(shù)，3例術(shù)中使用心包補(bǔ)片修補(bǔ)瓣葉，2例術(shù)前伴嚴(yán)重左心功能不全患者術(shù)后安置了體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)，見表2。7例術(shù)前合并心功能不全；3例術(shù)前經(jīng)歷過搶救、插管史；5例術(shù)前接受過內(nèi)科球囊擴(kuò)張術(shù)，其中3例均在新生兒期因?yàn)榈蚅VEF(中位LVEF為46.3%)，接受了首次球囊擴(kuò)張術(shù)，平均球囊/瓣環(huán)直徑為0.8，出院后平均LVEF為69.8%，平均壓差為33.8 mmHg，主動(dòng)脈瓣反流均維持輕度，后因梗阻加重并輕中度及以上AI遂至外科行二次手術(shù)。1例因嚴(yán)重梗阻(峰值跨瓣壓差為140 mmHg)首次接受了球囊擴(kuò)張術(shù)，因術(shù)后梗阻解除不明顯(118 mmHg)轉(zhuǎn)外科行瓣葉交界切開術(shù)。最后1例患者6月齡時(shí)首次接受了球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后跨瓣壓差降低不明顯，隨訪6個(gè)月后因殘余梗阻逐漸加重至86 mmHg，于1歲時(shí)接受了瓣葉交界切開術(shù)。

全組平均跨瓣峰值壓差從術(shù)前的(70.2±13.0)mmHg成功降到(35.2±14.8)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.896，P=0.001)。平均LVDD從術(shù)前的(2.7±0.6)cm下降到(2.2±0.5)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.162，P=0.03)。術(shù)后早期LVEF與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.705，P=0.484)。術(shù)后顯著AI患者只有1例，隨訪中保持在輕中度AI。67例中有60例仍在隨訪，平均隨訪時(shí)間為(5.4±3.2)年，平均跨瓣峰值壓差為(37.3±18.5)mmHg，1例伴顯著AI。

二、病死率

早期死亡(院內(nèi)或者出院后<30 d)1例，遠(yuǎn)期死亡1例，總病死率3.3%。早期死亡的1例為220 d的患者，瓣葉為兩葉瓣畸形合并中度MR和重度AS，一期接受了主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(使用心包補(bǔ)片擴(kuò)大無冠瓣)，術(shù)后循環(huán)欠佳，2 d后因急性心力衰竭死亡。晚期死亡的1例為268日齡時(shí)接受一期外科瓣葉成形術(shù)，分別于術(shù)后2.5年和7年接受了再次交界切開和主動(dòng)脈置換術(shù)(aortic valve replacement,AVR)，由于心肌肥厚嚴(yán)重，術(shù)后反復(fù)室顫，死于左心衰竭。

Kaplan-Meier分析提示10年生存率95.8%(圖2)。由于早期死亡病例數(shù)少，多因素分析尚沒有發(fā)現(xiàn)獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素。

三、再手術(shù)

6例接受了8次再手術(shù)，出院至再次手術(shù)時(shí)間為(4.4±2.1)年。87.5%的再手術(shù)是因?yàn)樵俟Ｗ?。Kaplan-Meier分析提示5年免于再手術(shù)率為93.2%，10年為72.7%(圖3)。多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑Z值 (HR：0.304,95%CI：0.104～0.891)是再手術(shù)的危險(xiǎn)因素(P=0.031)，見表2。

表2 67例AS患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素分析Table 2 Univariable and multivariable analysis of predictors for reoperation變量單因素HR(95%CI)P值多因素HR(95%CI)P值新生兒2.3(0.213,24.795)0.492--兩葉瓣1.5(0.230,9.796)0.672--主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑Z值0.331(0.114,0.962)0.0420.304(0.104,0.891)0.03術(shù)前LVEF1.051(0.946,1.168)0.356--術(shù)前跨瓣峰值壓差1.010(0.974,1.048)0.585--術(shù)前AI0.614(0.071,5.328)0.658--出院前跨瓣峰值壓差1.045(0.986,1.107)0.145--術(shù)中使用補(bǔ)片修補(bǔ)瓣葉9.8(0.528,146.100)0.10613.9(0.460,421.01)0.130

四、主動(dòng)脈瓣置換

3例因最終瓣葉變得不可修補(bǔ)而接受主動(dòng)脈瓣置換( aortic valve replacement,AVR)，中位時(shí)間為7年。Kaplan-Meier分析提示10年免于AVR的率為78.9%(圖4)。單因素風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中用補(bǔ)片(P=0.022)會(huì)增加接受主動(dòng)脈瓣換瓣的風(fēng)險(xiǎn)，但是多因素分析尚沒有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 67例AS患者主動(dòng)脈瓣置換危險(xiǎn)因素分析Table 3 Univariable analysis of predictors for aortic valve replacement變量單因素HR(95%CI)P值年齡1.021(0.996,1.046)0.102體重1.742(0.846,3.586)0.132主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑Z值0.711(0.207,2.445)0.588術(shù)前LVEF1.102(0.804,1.510)0.546術(shù)前跨瓣峰值壓差1.012(0.935,1.095)0.773術(shù)前AI程度0.614(0.071,5.328)0.658術(shù)前LVDD Z值0.449(0.117,1.716)0.242術(shù)中使用補(bǔ)片修補(bǔ)瓣葉54.0(1.793,1626.5)0.022

圖2 67例AS患者10年生存曲線圖 圖3 67例AS患者10年免于再手術(shù)率 圖4 67例AS患者10年免于主動(dòng)脈瓣置換率

討 論

自二十世紀(jì)八十年代報(bào)道了第一例主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)以來，隨后在全球各個(gè)心臟中心得到了廣泛開展。截止目前，主動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)在解除梗阻、術(shù)后免于再手術(shù)和生存率方面已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展[5,6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用球囊擴(kuò)張術(shù)作為Ⅰ期治療方法的遠(yuǎn)期結(jié)果不是特別令人滿意，尤其是在年長的AS患者中更容易造成瓣葉的撕裂,從而導(dǎo)致顯著AI[7]。因此，外科瓣葉成形術(shù)仍是各年齡階段AS患者的首選治療方法。尤其是在嬰兒AS這部分特殊的人群中，患者出現(xiàn)癥狀早，瓣葉發(fā)育較差，較容易引起心功能下降。再加上手術(shù)視野小，增加了手術(shù)操作的難度，外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)需要進(jìn)一步總結(jié)和分析。本研究報(bào)道了超過10年的嬰兒主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的中遠(yuǎn)期結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)外科瓣葉交界切開術(shù)治療嬰兒AS患者的效果滿意、近遠(yuǎn)期病死率低、再手術(shù)率低，能夠使嬰兒AS患者的瓣葉及瓣環(huán)繼續(xù)生長發(fā)育到一定程度再接受進(jìn)一步治療。

一、病死率

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒AS和新生兒AS(往往存在嚴(yán)重的左室流出道梗阻和左心室功能不全)術(shù)后10年生存率明顯低于1歲以上AS患者(82%vs.93%)[9]。本中心目前無新生兒AS死亡病例，且10年生存率(96.7%，65/67)達(dá)到了年長兒存活率水平。Siddiqui等[5]認(rèn)為新生兒、低體重是AS患者早期死亡的危險(xiǎn)因素。然而本中心在這部分AS患者中沒有發(fā)現(xiàn)死亡的危險(xiǎn)因素，這可能是隨著重癥監(jiān)護(hù)水平提高、體外循環(huán)ECMO的普及以及外科操作理念的進(jìn)步，新生兒和低體重患者不再是AS外科治療的難點(diǎn)。本研究認(rèn)為對于年齡<1歲(尤其是3月齡以下)的AS患者，術(shù)前可以適當(dāng)使用正性肌力藥物、降低左心后負(fù)荷藥物后再行手術(shù)治療。新生兒期即使出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀也無需立即行急診手術(shù)，可以使用藥物治療維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放甚至行氣管插管待情況穩(wěn)定后再行手術(shù)解除左室流出道梗阻。這種策略可以改善低LVEF患者的體循環(huán)灌注，降低早期病死率，為后續(xù)進(jìn)一步治療贏得時(shí)機(jī)。

本研究中有2例術(shù)前有顯著的慢性心衰病史，LVEF均不到30%，左心擴(kuò)張明顯，術(shù)后因左室低排出量、反復(fù)室顫安置了ECMO，分別于安置ECMO后9 d和16 d后成功撤機(jī)。出院后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪LVEF分別恢復(fù)至62%和75%。ECMO治療保障了左心功能的恢復(fù)(尤其是肥厚梗阻性先心病術(shù)后)，大大提高了早期生存率。對于左心功能不全、心室肌肉肥厚的AS患者，雖然過度使用正性肌力藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，但可能會(huì)影響冠狀動(dòng)脈灌注，引起術(shù)后早期發(fā)生室顫。由此可見，心功能恢復(fù)不僅僅依賴于解除左室流出道的梗阻，還需要關(guān)注冠狀動(dòng)脈的灌注情況。

Hochstrasser等[8]報(bào)道在小年齡AS患者中過度使用補(bǔ)片會(huì)影響近遠(yuǎn)期生存率。雖然本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用補(bǔ)片不會(huì)顯著增加AS患者的早期病死率，但結(jié)合本中心之前的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[2]，小年齡AS患者在術(shù)中使用心包補(bǔ)片，受限于狹小的手術(shù)視野，會(huì)顯著增加手術(shù)難度，甚至可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瓣葉活動(dòng)度變差，影響冠脈灌注。d’Udekem等[10]也得出了類似的觀點(diǎn)，詳細(xì)描述了兩葉瓣患者行三葉瓣成形手術(shù)時(shí)，謹(jǐn)慎使用補(bǔ)片，因?yàn)檠a(bǔ)片會(huì)堵塞冠脈開口而增加早期病死率。本研究中早期死亡1例也是兩葉瓣合并輕中度AI，術(shù)中使用心包補(bǔ)片延長瓣葉游離緣、重新構(gòu)建三個(gè)瓣葉交界，導(dǎo)致其術(shù)后AI程度沒有減輕反而加重至中度，推測可能與延長后的瓣緣過高導(dǎo)致脫垂，非對稱分布的瓣竇有關(guān)[14]。

二、再手術(shù)

Brown等[6]報(bào)道了嬰幼兒AS術(shù)后10年免于再手術(shù)率為72%。同樣Vergnat等[7]報(bào)道新生兒AS術(shù)后10年免于再手術(shù)率為66%。本研究結(jié)果與其相近，術(shù)后10年總體免于再手術(shù)率達(dá)到了72.7%。另外，上述研究報(bào)道瓣葉交界切開術(shù)將二次手術(shù)時(shí)間推遲了約2.4年，本中心距離二次手術(shù)的時(shí)間達(dá)到了(4.4±2.1)年。第一，這與本研究術(shù)中盡量保護(hù)瓣葉原有結(jié)構(gòu)，避免使用補(bǔ)片的策略有關(guān)。再者，本研究中再手術(shù)主要原因87.5%(7/8)是殘余梗阻，與目前國際上再手術(shù)原因相似[7,10,11]。這與本中心保守治療策略有關(guān)，即盡可能地保證瓣葉的抗反流功能，即使術(shù)后可能殘留一定程度的狹窄。因?yàn)橄啾热萘控?fù)荷左心室，更能耐受壓力負(fù)荷，且在嬰兒中術(shù)后AI相比術(shù)后殘余梗阻，更容易導(dǎo)致再手術(shù)[12]。本院AS患者出院時(shí)跨瓣峰值平均壓差為35.2 mmHg，換算后跨瓣峰值流速約為3 m/s，稍高于德國心臟中心的結(jié)果(26 mmHg)[7]。因?yàn)楦鶕?jù)以往經(jīng)驗(yàn),由于AS疾病本身特質(zhì)，患者術(shù)后左室流出道的狹窄往往會(huì)不斷加重，直至出現(xiàn)梗阻合并顯著AI，屆時(shí)行AVR就不可避免了[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育過小會(huì)增加再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。瓣環(huán)發(fā)育較小，即使切開瓣葉黏連的交界，左室流出道的血流速度依舊是偏快的。考慮到這部分患者可能存在顯著的左側(cè)心室系統(tǒng)先天發(fā)育不良的因素，隨訪中殘余梗阻進(jìn)展更快，術(shù)后接受二次手術(shù)的時(shí)間可能會(huì)提前。

三、主動(dòng)脈瓣置換

目前國際上報(bào)道AS術(shù)后10年免于再手術(shù)率為70%～81%[2,6,15]，本研究結(jié)果亦是如此。Hill等[16]認(rèn)為使用球囊擴(kuò)張術(shù)會(huì)破壞瓣葉原本結(jié)構(gòu)，從而提前了換瓣的時(shí)間點(diǎn)。本研究認(rèn)為保守的球囊擴(kuò)張術(shù)可作為嬰兒一期的AS治療選擇，將球囊和瓣環(huán)直徑比控制在0.7～0.8，先解除左室流出道梗阻導(dǎo)致的左心功能不全，再根據(jù)瓣葉功能擇期行手術(shù)治療[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前行球囊擴(kuò)張術(shù)不是導(dǎo)致最終AVR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。首先，球囊擴(kuò)張術(shù)作為介入方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不經(jīng)歷體外循環(huán)，適合小嬰兒AS患者。其次，由于AS的病理生理學(xué)特征，梗阻和AI會(huì)隨著年齡的增長而不斷加重[14]，沉積在瓣葉交界處的瘢痕纖維組織會(huì)變得更硬、更厚，若在大年齡患者中再行球囊擴(kuò)張術(shù)則易導(dǎo)致瓣葉撕裂。最后，年齡較大的AS患者(常伴AI、兩葉瓣畸形)更適合外科瓣葉成形術(shù)或AVR。Vergnat等[5]指出主動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)作為一種姑息方法，盡可能地保留自身的主動(dòng)脈瓣更能延緩最終AVR的時(shí)間，且可以提供更好的流體動(dòng)力學(xué)，再手術(shù)率更低。本研究也發(fā)現(xiàn)，這階段所有患者第一次手術(shù)均保留自己原有的瓣葉，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，約90%的AS患者瓣膜功能良好，約10%的患者由于自身瓣膜發(fā)育欠佳，最終接受了AVR。

總之，對于嬰兒AS，主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)可以有效、安全地解除主動(dòng)脈瓣狹窄，提高AS患者近遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)可以作為一種姑息的治療策略，待患者生長發(fā)育至一定程度再行進(jìn)一步治療。手術(shù)中只做單純交界切開，過度使用心包補(bǔ)片可能會(huì)影響瓣葉功能。主動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育過小會(huì)增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瓣葉變得不可修補(bǔ)，AVR是不可避免的，但以上觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。