高嬌嬌，趙瑞成，陳輝

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410006

神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder，NB），是指由于各類(lèi)疾病引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，又稱(chēng)神經(jīng)源性下尿路功能障礙（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）。引發(fā) NB 的疾病較為繁多，其中以脊髓損傷、糖尿病或盆腔術(shù)后等多見(jiàn)[1][2][3]。其主要臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等，嚴(yán)重者不僅會(huì)造成泌尿系統(tǒng)結(jié)石及感染，甚至可引起腎衰竭，危及患者生命[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)于NB的治療方法主要包括藥物、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及物理療法等[5]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療與手術(shù)治療所產(chǎn)生的副作用較多，療效不穩(wěn)定，難以根據(jù)人群廣泛使用[7]。

從西醫(yī)角度來(lái)看，NB的病因復(fù)雜多樣，而由其引發(fā)的病癥亦是繁多，故而難以做到系統(tǒng)施治。針對(duì)該病的主要病因，筆者在臨床工作中采取“陰陽(yáng)兩通”療法取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（CUA）于2014年發(fā)布的《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》[8]制定。有明確的原發(fā)疾病，以排尿期下尿路癥狀如排尿困難、尿儲(chǔ)留、膀胱排空不全等為主癥，且經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為神經(jīng)源性膀胱。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膀胱殘余尿量＞200 mL；③臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②存在其他泌尿系疾病；③病情危重、意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)者；④依從性差。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間，因各類(lèi)原因不能繼續(xù)參與治療者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或病情進(jìn)展、加重等。

2 一般資料

本次臨床觀察共收集2018年9月-2020年3月于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門(mén)診及住院部就診的神經(jīng)源性膀胱患者21例，其中男8例，女13例，年齡35～60歲，平均年齡為53歲，病程3～13個(gè)月，臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，其中8例患者已行導(dǎo)尿（女5例，男3例）。各患者的原發(fā)疾病分別為：腦梗死8例，脊柱損傷2例，腫瘤放化療后11例，治療前已經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查排除了多病種患病因素。尿流動(dòng)力學(xué)檢查：逼尿肌收縮乏力15例，逼尿肌無(wú)收縮6例，最大尿流率均小于15mL/S，殘余尿量260～690mL。

3 治療方法

“陰陽(yáng)兩通”療法，即以患者身體前后分為陰陽(yáng)兩面分次施針，加之以電針微通、以灸法溫通，達(dá)到疏通膀胱水氣的作用。

主穴：①陰通：水道、曲骨、關(guān)元、三陰交、足三里、合谷、太沖；②陽(yáng)通：關(guān)元俞、上髎、三陰交、足三里、合谷、太沖。

電針：①陰通法：患者仰臥位，選規(guī)格為0.30×75mm針灸針，雙側(cè)水道穴針尖朝向曲骨穴透刺3～3.5寸，關(guān)元、三陰交、足三里、合谷、太沖均選規(guī)格為0.30×40mm針灸針直刺，手法均采用平補(bǔ)平瀉。針刺后于雙側(cè)水道穴及雙側(cè)三陰交穴分別連接電針儀（連續(xù)波，頻率50～100Hz），時(shí)間40min，電流強(qiáng)度以患者可以耐受為度；②陽(yáng)通法：患者俯臥位，選規(guī)格為0.30×75mm針灸針，雙側(cè)關(guān)元俞穴針尖朝向上髎穴透刺3～3.5寸，三陰交、足三里、合谷、太沖均選規(guī)格為0.30×40mm針灸針直刺，手法同陰通法。針刺后于雙側(cè)關(guān)元俞穴及雙側(cè)三陰交穴分別連接電針儀（連續(xù)波，頻率50～100Hz），時(shí)間40min，電流強(qiáng)度以患者可以耐受為度。

灸法：①陰通法：直刺足三里穴得氣后，于針柄上置長(zhǎng)約10mm的艾炷施灸，燃2壯；②陽(yáng)通法：于命門(mén)穴處置艾柱盒，內(nèi)置長(zhǎng)約20mm的艾炷施灸。

每日治療1次（第1天陰通法，第2天陽(yáng)通法，后再行陰通法），治療6次后間隔 1天，6 次為1療程，治療4個(gè)療程后觀察療效。

4 觀察指標(biāo)

①治療效果；②治療前后，患者的逼尿肌壓力、最大尿流率、腹壓、殘余尿量比較。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療期間詳細(xì)記錄排尿日記，并于治療前后通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)評(píng)價(jià)排尿功能，以膀胱功能達(dá)到平衡以及能否自行排尿作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，各位患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與治療前比較均有明顯的降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.25，P=0.041）；治療3個(gè)療程后，15例患者可達(dá)到自行排尿標(biāo)準(zhǔn)，平均最大尿流率較治療前增加15%～45%，平均殘余尿量較治療前減少15%～85%，尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)較前明顯降低；4個(gè)療程后，僅3例患者治療效果不佳，尚不能達(dá)到自行排尿的標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

2 患者治療后臨床癥狀改善情況

隨訪4～12月，21例患者均收集到有效數(shù)據(jù)，觀察18例患者病情基本穩(wěn)定可自行排尿；剩余3例患者，尚不能達(dá)到自行排尿的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為治療無(wú)效。見(jiàn)表2。

討 論

神經(jīng)源性膀胱，作為現(xiàn)今較為常見(jiàn)的由神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的疾病，其病因復(fù)雜多樣，以脊髓損傷、糖尿病或盆腔術(shù)后居多，在原發(fā)疾病給患者造成病痛的基礎(chǔ)之上，由NB產(chǎn)生的臨床癥狀更是嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，而其并發(fā)癥如泌尿系感染、腎功能衰竭等更是嚴(yán)重危及患者的生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)于NB的臨床治療仍較為局限，其治療的首要目標(biāo)是將膀胱儲(chǔ)尿期和（或）排尿期膀胱壓力控制在安全的范圍之內(nèi)，再次基礎(chǔ)上降低上尿路損害的發(fā)生率[9]。由此可見(jiàn)，保護(hù)上尿路或腎臟功能、降低膀胱充盈壓及控制排尿仍然是目前治療該疾病的主要研究方向。在這樣的醫(yī)療背景之下，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療就變得愈發(fā)困難、無(wú)從著手。而經(jīng)過(guò)多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，針灸治療則以其無(wú)副作用、操作方便、痛苦較小的優(yōu)勢(shì)[10]，脫穎而出。

NB以尿急、尿頻、排尿困難、膀胱排空不全等為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)其癥狀、體征，可知該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“遺尿”范疇。該病首次見(jiàn)于《素問(wèn)·宣明五氣》，書(shū)中提到：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。該病的病位在膀胱，與三焦、腎兩臟相關(guān)；此疾病的基本病機(jī)為：腎與膀胱氣化功能失司、不能通調(diào)水道[11][12]。因其病機(jī)與腎與膀胱功能失司相關(guān)，故而可得，對(duì)于NB的中醫(yī)治療理應(yīng)遵循“腑病以通為用”的原則，治療時(shí)應(yīng)以“通、利”為主?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中曾說(shuō)到：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，以患者身體前后分別施治，即分別以陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)行針以疏通臟腑經(jīng)脈，陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化、引導(dǎo)，合而為用，以調(diào)節(jié)周身氣機(jī)、通利膀胱水氣；以灸法與針刺結(jié)合，可使得由灸法產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)通過(guò)針體更好地深入皮膚及肌肉深層之內(nèi)，以溫為通，便可達(dá)到相得益彰的效果；而電針療法，作為毫針與電生理效應(yīng)的結(jié)合，電流以針體為媒介行于身體肌肉層面，能夠更好的提高針刺治療效果，達(dá)到微通的效果[13]。根據(jù)以上理論，筆者特獨(dú)創(chuàng)“陰陽(yáng)兩通”療法，即以患者身體前后分為陰陽(yáng)兩面分次施針，加之以電針微通、以灸法溫通，陰陽(yáng)并施，標(biāo)本兼治，以達(dá)到疏通膀胱水氣的作用。

《靈樞》中云：“九針之名，各不同形”“八曰長(zhǎng)針，取法于綦針，長(zhǎng)七寸，主取深邪遠(yuǎn)痹者也?！睍?shū)中所云即使用長(zhǎng)針針刺可以疏通人機(jī)體深層的經(jīng)脈，以達(dá)到治療頑固疾病的效果[14]?！鹅`樞·癲狂》中更是提到了以長(zhǎng)針治療癃閉的方法：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽(yáng)與骶上以長(zhǎng)針”[15]。由上可知，自古便有使用芒針針刺治療癃閉所致排尿功能障礙的經(jīng)驗(yàn)與理論[16][17][18][19]。筆者所創(chuàng)“陰陽(yáng)兩通”療法中，采用了兩大主穴，分別為水道穴與關(guān)元俞穴，針刺時(shí)皆使用芒針針刺，針刺方向由水道穴透向曲骨穴、關(guān)元俞穴透向上髎穴，在進(jìn)針時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)定向深刺，以產(chǎn)生“氣至病所”的針感為度，起到疏通深部經(jīng)絡(luò)的作用，此乃本療法中的一大特色，更是重中之重。

表1 患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及殘余尿變化

表2 患者治療后臨床癥狀改善比較

水道穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，當(dāng)膀胱上系，功在治水；曲骨穴屬任脈，系足厥陰肝經(jīng)與任脈之會(huì)穴，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)、通利小便；關(guān)元俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，可清熱利濕、益氣行血；上髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，可滋補(bǔ)腎陰、化氣行水。以上四穴為主穴，使用芒針透刺，調(diào)節(jié)經(jīng)脈深層，調(diào)和陰陽(yáng)，疏通氣機(jī)。

三陰交穴屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可補(bǔ)益肝腎、固攝沖任；關(guān)元穴屬任脈，系任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能溫補(bǔ)下元、鼓舞膀胱氣化；足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，可健脾理胃、清化濕熱；合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，兩者相配，氣血、陰陽(yáng)、升降，相互為用，為“開(kāi)四關(guān)”之用。以上諸穴合用，陰陽(yáng)并施，標(biāo)本兼治，以增補(bǔ)腎益氣、通利小便之功效[20]。

“陰陽(yáng)兩通”療法立足于傳統(tǒng)的針灸治療方法，將芒針、電針和灸法相融合，更結(jié)合了陰陽(yáng)相合的理論基礎(chǔ)，使得針灸療法進(jìn)一步精進(jìn)，是基于傳統(tǒng)針灸治療基礎(chǔ)上的一次創(chuàng)新。經(jīng)多年臨床使用及不斷改良，“陰陽(yáng)兩通”療法已逐漸成型，現(xiàn)已在本科得到廣泛的運(yùn)用，也取得了很好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。