嚴瑾 嚴琳 李素梅

(1. 鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術室，河南 鄭州 450000）

產后盆底疼痛是盆底功能障礙的常見表現，主要因妊娠和分娩過程引起盆底解剖學和功能性改變，產婦盆底肌肉張力下降所致，對產婦生活質量造成嚴重影響[1]。目前該疾病主要以非手術治療為主，生物反饋刺激是當前廣泛開展的康復方法，通過將探頭置于陰道內，根據探測的盆底肌肉電信號活動，將肌電信號以可視化形式反饋，使患者在反饋信息指導下進行盆底肌肉舒張和收縮運動，以訓練盆底功能[2]。但產后盆底疼痛患者多處于盆底肌群高張狀態(tài)，部分盆底肌束處于痙攣狀態(tài)，僅通過生物反饋刺激可能會加重盆底肌束的痙攣程度，增加盆底疲勞狀態(tài)，因而不利于盆底功能恢復[3]。盆底肌鍛煉是先松弛陰道內盆底肌肉，增加盆腔血液循環(huán)，然后指導其自主收縮恥骨旁邊的肌肉的訓練方式，用于產后盆底疼痛患者的治療值得研究。基于此，本研究將探討盆底肌鍛煉結合生物反饋刺激改善產后盆底疼痛患者盆底功能及疼痛程度的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準，將我科2018年9月至2019年9月期間收治的93例產后盆底疼痛患者按照簡單隨機化法分為對照組（n=46）和觀察組（n=47）。對照組患者年齡25～35歲，平均年齡29.80±3.24歲；體重指數22～25 kg·m-2，平均體重指數23.30±0.29 kg·m-2。觀察組年齡24～37歲，平均年齡28.96±3.57歲；體重指數23～25 kg·m-2，平均體重指數23.49±0.26 kg·m-2。兩組對比上述資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：無妊娠期合并癥；均為初產婦；單胎，足月妊娠。

排除標準：孕前合并盆底障礙性疾??；合并泌尿系統疾??；既往合并盆腔手術史者；惡露未排干凈者。

1.2 干預方法

對照組予以生物反饋電刺激：患者平臥，產后6 w開始予以訓練，采用神經肌肉刺激治療儀（型號：Phenix）及其配套的陰道電極。將探討置入陰道內及腹壁，設置頻率8～80 Hz；脈寬：20～740 μs，首次以較低電流刺激盆底，患者適應后逐漸調節(jié)電流大小以其耐受為宜。同時根據盆底肌表面肌電信號進行盆底收縮、放松訓練，連續(xù)訓練30 min，3次·w-1，連續(xù)訓練1 m。

觀察組在對照組基礎上增加盆底肌鍛煉：首先將手指置入患者陰道內，分別按摩恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌直至高張肌束有放松感，按摩5 min后，開始予以盆底肌鍛煉指導，根據指令進行陰道收縮放松練習，在訓練時輕微收縮臀腹部、大腿內側肌群，連續(xù)訓練30 min，3次·w-1，連續(xù)訓練1 m。休息10 min后予以生物反饋電刺激，方法同對照組。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 盆底功能水平

干預前、干預后（訓練1 m后）采用陰道彩超（型號：SSA-580A）測量靜息狀態(tài)下陰道靜息壓力（值越高則肌肉越緊張）、采用盆底功能障礙治療儀（型號：AM-1000B）測定盆底肌力（0～5級，對應評分0～5分，分高肌力越好）、采用盆腔器官脫垂定量（Pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期法評定盆腔臟器脫垂程度（共0～5級，級別越高脫垂程度越嚴重）、觀察在咳打噴嚏、日?；顒訒r是否需要尿墊記錄壓力性尿失禁發(fā)生率。

1.3.2 盆底肌表面肌電值

干預前、干預后（訓練1 m后）采用盆底功能障礙治療儀測定盆底肌表面肌電值快肌、慢肌肌力和慢肌耐力。其值越高說明肌力或耐力越大。

1.3.3 疼痛程度

采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）（總分10分，分高越疼痛）評價干預前、干預1 w末和1 m末盆底筋膜疼痛程度。

1.4 統計學方法

所有數據采用統計學軟件SPSS22.1進行分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 盆底功能對比

觀察組干預后壓力性尿失禁發(fā)生率、陰道靜息壓力、盆腔臟器脫垂明顯低于對照組，盆底肌力評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預前、后盆底功能對比（±SD）

表1 干預前、后盆底功能對比（±SD）

注：與干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 例數 盆腔臟器脫垂（級） 盆底肌力（分） 陰道靜息壓力（μV） 壓力性尿失禁發(fā)生率（n（%）） 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 觀察組 47 2.25± 0.21 12（25.53） 2（4.25）*△ 對照組 46 2.24± 0.18 1.25± 0.15*△ 1.89± 0.42 3.81± 0.51*△ 4.96± 1.23 2.81± 0.28*△ 12（28.26） 8（17.39）* 1.87± 0.23* 1.91± 0.39 3.24± 0.48* 4.98± 1.27 3.28± 0.57*

2.2 盆底肌表面肌電值對比

觀察組干預后快肌、慢肌肌力和慢肌耐力明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 盆底筋膜疼痛程度對比

觀察組干預后盆底筋膜VAS評分較對照組低（P＜0.05），見表3。

表2 干預前、后盆底肌表面肌電值對比（±SD）

表2 干預前、后盆底肌表面肌電值對比（±SD）

注：與干預前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 例數 快肌肌力（μV） 慢肌肌力（μV） 慢肌耐力（μV） 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 觀察組 47 29.42±6.95 39.68±8.26*△ 20.36±6.87 30.24±7.23*△ 19.36±5.37 29.68±4.98*△ 對照組 46 29.51±7.02 36.24±7.58* 20.37±6.85 26.87±6.98* 19.41±5.42 26.84±4.96*

表3 干預前、后盆底筋膜疼痛程度對比（±SD）

表3 干預前、后盆底筋膜疼痛程度對比（±SD）

注：與干預前相比，*P＜0.05；與干預1周末相比，#P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 例數 干預前（分） 干預1周末（分） 干預1月末（分） 觀察組 47 3.26±0.98 2.91±0.61*△ 2.01±0.35*#△ 對照組 46 3.24±0.96 3.18±0.52 2.59±0.26*#

3 討論

女性盆底是由多層筋膜和肌肉組成，產后盆底疼痛主要以持續(xù)性下腹部鈍痛為主要臨床表現，大部分患者還伴有性功能障礙等，對產后女性造成極大困擾[4-5]。生物反饋刺激通過將治療電極置入陰道內，通過刺激盆底肌肉、陰道神經，改善肌肉神經支配，增強盆底肌肉群功能等特點成為治療該疾病的主要方法。但此法重點側重于對盆底肌肉電生理活性的喚醒，缺乏對盆底肌力的訓練，部分患者仍表現為盆底筋膜疼痛，盆底功能障礙等。為此，探求合理的干預手段是關鍵。

盆底肌鍛煉是通過手法按摩陰道內相關筋膜，松弛陰道內盆底肌肉，促進局部血液循環(huán)，改善陰道高張狀態(tài)，然后指導患者進行開展盆底快肌和慢肌訓練，以自主收縮恥骨旁邊的肌肉，強化喚醒部分神經元，進而加強患者對淺、深層肌肉收縮時本體感覺的感知，以充分調動盆底相關肌群參與運動，進而激活細胞活性分子，增加肌細胞數量，提高盆底肌力，改善盆底支持組織對盆底組織的支持強度。與生物反饋刺激聯合可自主控制盆底肌肉收縮和舒張，以增強盆底肌的彈性和強度，改善盆底功能。

妊娠過程中盆底解剖結構因逐漸增大的子宮對產生的慢性牽拉、體內性激素水平的變化等發(fā)生改變，出現盆底支持結構松弛，引發(fā)盆腔器官脫垂發(fā)生風險[6]。分娩時，胎頭擠壓易對盆底肌肉造成機械損傷，造成盆底肌肉減弱甚至引發(fā)壓力性尿失禁發(fā)生[7]。本研究中，觀察組干預后壓力性尿失禁發(fā)生率、陰道靜息壓力、盆腔臟器脫垂較對照組低，盆底肌力評分較對照組高，說明盆底肌鍛煉結合生物反饋刺激改善產后盆底疼痛患者盆底功能。生物反饋刺激可借助陰道探頭檢測盆底肌肉活動信號，在視覺反饋信號下指導患者進行盆底收縮和舒張，同時利用電流刺激尿道、肛門等肌肉群進行收縮，以改善盆底血液循環(huán)，增強陰道收縮能力。在此基礎上增加盆底肌鍛煉先通過手法按摩陰道內相關筋膜，喚醒肌肉本體感覺[8]，然后針對性指導其進行盆底肌肉收縮，松解痙攣狀態(tài)下的盆底肌肉，提高陰道支持組織的韌度及強度，避免盆腔臟器脫垂發(fā)生，同時可通過增強提肛肌及尿道內肌舒張和收縮的自主調控功能，抑制逼尿肌過早收縮，進而降低壓力性尿失禁發(fā)生。另外，引導患者正確用力以充分調動深層肌肉參與訓練，進而強化肌肉力量，改善盆底功能。

盆底肌肉肌電值可反映盆底肌力，本研究中，觀察組干預后快肌、慢肌肌力和慢肌耐力較對照組大，說明盆底肌鍛煉結合生物反饋刺激改善產后盆底疼痛患者盆底肌力。生物反饋刺激可借助電流刺激作用喚醒部分功能暫停的神經元，進而提高大腦對中樞性刺激的敏感性和興奮性，以充分調動各肌群進行收縮和舒張，進而增加快慢肌肌力。與此同時增加盆底肌肉鍛煉可通過按摩陰道內盆底肌肉，刺激相關肌群本體感覺恢復，以增強對盆底收縮和舒張運動的自主控制力。同時可通過自主、反復、有規(guī)律的訓練，以強化I類及II類肌纖維肌力力量，提高盆底肌耐疲勞性。

觀察組干預后盆底筋膜VAS評分較對照組低，說明盆底肌鍛煉結合生物反饋刺激改善產后盆底疼痛患者疼痛程度，可能與盆底肌鍛煉中手法按摩盆底肌，可松解盆底筋膜肌肉的痙攣，同時進行盆底肌自主收縮指導，以誘發(fā)盆底肌肉主動收縮以激活細胞活性因子，改善局部血流循環(huán)，進而有效緩解盆底疼痛有關。

綜上所述，盆底肌鍛煉結合生物反饋刺激可通過緩解產后盆底疼痛患者疼痛程度，提高盆底肌力，進而改善盆底功能。