王小俊， 楊亞蘭， 王海焦， 周堅(jiān)， 陳莉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC）資料顯示，2012年全世界結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第三位[1]。腸造口術(shù)是挽救結(jié)直腸癌患者生命的主要治療措施，但術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)，患者則會(huì)產(chǎn)生諸多造口并發(fā)癥。其中造口周圍刺激性皮炎是腸造口術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)7%～43%[2]。臨床上回腸造口患者更易發(fā)生造口周圍皮炎，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，造口并發(fā)癥以造口周圍皮膚刺激最為常見(jiàn)，其中造口周圍皮炎以回腸造口多見(jiàn)，造口周圍皮炎發(fā)生率為26.90%～56.36%[3-5]。腸造口周圍皮炎不僅引起患者疼痛、造口周圍皮膚感染，還會(huì)使患者心理壓力增加，日常生活受到影響[5]，發(fā)生造口底盤滲漏會(huì)增加患者的痛苦和焦慮感，而醫(yī)療費(fèi)用的增加也加重患者的家庭負(fù)擔(dān)[6]。臨床中造口周圍重度皮炎嚴(yán)重影響造口人生活質(zhì)量，困擾造口治療師的問(wèn)題是目前無(wú)既能處理造口周圍皮炎，又能有效收集造口排泄糞便的造口袋[7，8]。針對(duì)此問(wèn)題，我們利用處理傷口的軟聚硅酮泡沫敷料與兩件式凸面造口底盤組合設(shè)計(jì)成一種可吸濕的造口底盤，并在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院部就診的回腸造口周圍重度皮炎的患者中應(yīng)用，并結(jié)合中醫(yī)艾灸，獲得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 研究對(duì)象

本研究選取2014年7月至2018年9月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科、肛腸科及造口慢性傷口門診的回腸造口周圍重度皮炎的患者33例，自愿參加本干預(yù)方案并簽署知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1）結(jié)直腸癌回腸造口術(shù)后；(2）術(shù)后并發(fā)造口周圍重度皮炎，DET評(píng)分≥7分。造口周圍皮膚評(píng)估應(yīng)用DET造口皮膚評(píng)估工具：顏色改變(Discoloration，D）、侵蝕/潰瘍(Erosion，E）、組織增生(Tissue overgrowth，T）。DET評(píng)分是對(duì)造口周圍皮膚的膚色、侵蝕、組織增生三方面進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分為各方面評(píng)分的總和，得分范圍為0～15分，分值越高說(shuō)明造口周圍皮膚問(wèn)題越嚴(yán)重，DET≥7分為重度皮炎[9]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1）自理能力缺失且無(wú)陪伴的門診患者；(2）患者或照顧者視力不清，無(wú)法看清造口袋是否發(fā)生滲漏；(3）重癥監(jiān)護(hù)患者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 采集干預(yù)前資料

通過(guò)詢問(wèn)患者或家屬及以查看病歷的方式采集本次造口周圍皮炎發(fā)生時(shí)間及處理經(jīng)過(guò)，每天更換造口袋次數(shù)，使用造口袋類型及輔助護(hù)理用品，了解患者是居家自行處理皮炎更換造口袋，還是前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。

1.2.2 回腸造口周圍皮炎的處理

本研究受試者皮炎的處理及造口袋的更換均由國(guó)際造口治療師進(jìn)行處理。揭除造口袋并檢查評(píng)估造口及周圍皮膚情況，用生理鹽水清洗干凈造口周圍皮膚，在皮炎區(qū)施艾條灸(規(guī)格：1.8 cm×20 cm，批準(zhǔn)號(hào)：20061021），用回旋灸方法，灸至皮炎區(qū)皮膚干燥為度，時(shí)間約5分鐘；造口周圍皮炎處噴造口護(hù)膚粉，再噴涂3M傷口保護(hù)膜，在此過(guò)程中注意造口糞水排出，在造口上放干棉球用于吸糞水。

1.2.3 制作吸濕造口底盤

(1）材料：墨尼克骶尾型軟聚硅酮泡沫敷料(規(guī)格：18 cm×18 cm，瑞典墨尼克醫(yī)療產(chǎn)品有限公司）、凸面造口底盤(康維德醫(yī)療產(chǎn)品有限公司）、防漏膏(康維德醫(yī)療產(chǎn)品有限公司）、測(cè)量尺，圓頭剪刀。

(2）吸濕造口底盤制作：測(cè)量造口周徑，采用專用測(cè)量尺測(cè)量造口周徑，在骶尾型軟聚硅酮泡沫敷料中間剪載比造口周徑大1 cm的孔，再貼上凸面造口底盤，在造口底盤與軟聚硅酮泡沫敷料銜接處用防漏膏密封，即完成自制可吸濕可視滲漏造口底盤制作，見(jiàn)圖1。

圖1 自制造口底盤Figure1 Self-manufactured port chassis

1.2.4 佩帶吸濕性造口底盤 再次在造口周圍皮炎處噴造口護(hù)膚粉及3M傷口保護(hù)膜，待干后貼上自制吸濕造口底盤，佩帶造口袋。

1.2.5 吸濕造口底盤更換時(shí)機(jī) 一般無(wú)滲漏情況下48小時(shí)后更換，若骶尾型軟聚硅酮泡沫敷料顏色改變時(shí)顯示吸收滲出液飽和或滲漏隨時(shí)更換。再次更換造口袋時(shí)，若造口周圍皮炎已愈合，則按常規(guī)更換合適造口袋；若造口周圍皮炎未完全愈合則按上述方式再次更換，48小時(shí)后再更換觀察。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 干預(yù)后平均每天更換造口袋次數(shù)，VAS評(píng)分。

1.4 療效評(píng)價(jià) 在48小時(shí)、96小時(shí)、144小時(shí)觀察造口底盤是否出現(xiàn)滲漏和造口周圍皮膚情況，并判斷造口周圍皮炎愈合情況。療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導(dǎo)原則制定[10]：①痊愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；②顯效：創(chuàng)面縮小70%以上，臨床癥狀消失；③有效：創(chuàng)面縮小30%以上，臨床癥狀改善；④無(wú)效：創(chuàng)面縮小不足30%，臨床癥狀無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前資料

造口周圍皮炎病例33例，其中男性15例，女性18例，年齡46～76歲，平均年齡62.9歲，均為回腸造口患者，其中臨時(shí)性造口23例?；啬c造口周圍皮炎33例，DET評(píng)分7～10分，平均(8.30±1.07）分，其中10分9例，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、出血、潰爛面滲出量大，面積為底盤50～100%；DET評(píng)分8分17例，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、潰爛面滲出量中，面積為底盤0～50%；DET評(píng)分7分7例，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、潰爛面滲出量中，面積為底盤25～40%。造口周圍皮炎病程4～15天，平均8.5天；日更換造口袋1次12例，日更換造口袋2次以上21例，33例患者平均每日更換造口袋次數(shù)為1.97次，最多每日更換造口袋3次，最少每日更換造口袋1次；33例患者干預(yù)前VAS疼痛評(píng)分均值為5.21分，最高分為8分，最低分為4分。受試者在干預(yù)前均在家自行更換造口袋，更換方法是用生理鹽水清洗干凈造口周圍皮膚，造口周圍處噴造口護(hù)膚粉，再噴涂3M傷口保護(hù)膜，在此過(guò)程中注意造口糞水排出，在造口上放干棉球用于吸糞水。造口袋使用均為兩件式，更換造口袋使用造口護(hù)膚粉和3M傷口保護(hù)膜。

2.2 吸濕造口底盤聯(lián)合艾條灸處理造口周圍重度皮炎的療效評(píng)價(jià)

33例患者在48小時(shí)內(nèi)均無(wú)滲漏，其中48小時(shí)觀察期內(nèi)，造口周圍皮炎已痊愈21例(64%），余12例造口周圍皮炎較前縮小75%～90%，顯效有36%；余12例再次更換吸濕造口底盤，96小時(shí)觀察余12例造口周圍皮炎均痊愈，96小時(shí)評(píng)價(jià)痊愈率為100%。詳見(jiàn)表1。

表1 吸濕造口底盤聯(lián)合艾條灸處理造口周圍重度皮炎的療效評(píng)價(jià)[n(%）]Table 1 Efficacy evaluation of hygroscopic stoma chassis combined with moxa moxa moxibustion in the treatment of severe dermatitis around stoma

2.3 治療后愈合時(shí)間、更換造口袋平均日頻次及疼痛評(píng)分情況

33例患者干預(yù)后最短愈合時(shí)間為2天，最長(zhǎng)愈合時(shí)間為5天，平均愈合時(shí)間為3.06天；33例患者干預(yù)后平均每天更換造口袋0.43次，最多每日更換造口袋1次，最少每日更換造口袋0次；33例患者干預(yù)后VAS評(píng)分均值為0.79分，最高分為2分，最低分為0分。

3 討論

自制吸濕造口底盤結(jié)合艾條灸處理造口周圍重度皮炎，能有效減少造口袋日更換頻次，縮短病程，提高療效。吸濕造口底盤結(jié)合艾條灸處理造口周圍重度皮炎能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，本研究中33例患者重度皮炎平均愈合時(shí)間為3.06天。艾條熏灸時(shí)的溫?zé)嵝?yīng)使局部組織擴(kuò)張血管加快血液循環(huán)，有助于組織炎癥、水腫缺氧的改善，促進(jìn)炎癥盡早吸收和消散。艾條的藥效增加細(xì)胞能量和吞噬功能，提高新陳代謝和機(jī)體免疫力，幫助提高局部皮膚對(duì)抗病菌的能力，干燥炎性創(chuàng)面的滲液，縮短創(chuàng)傷面的愈合時(shí)間[11]，這與夏越越[12]在研究回旋灸治療失禁相關(guān)性皮炎的研究結(jié)果一致?；匦姆筛稍锸諗科ぱ讋?chuàng)面，且自制吸濕造口底盤能夠有效吸收滲液，減少滲液刺激創(chuàng)面從而加速愈合。本研究采用新技術(shù)干預(yù)后日平均更換造口袋次數(shù)為0.43次，明顯低于其他更換造口袋方式[13]。其與自制吸濕造口底盤選取軟聚硅酮泡沫敷料和凸面造口底盤制作而成的，其中軟聚硅酮泡沫敷料有較強(qiáng)吸收滲出液和自粘皮膚組織功能有關(guān)。因此佩戴自制吸濕造口底盤接造口袋不僅有效吸收造口周圍重度皮炎滲出液，穩(wěn)定造口底盤不移位，而且能收集造口排泄糞便，減少糞便滲漏，從而降低造口袋更換日頻次，促進(jìn)達(dá)到皮炎修復(fù)而縮短病程，提高療效。

自制吸濕造口底盤能減輕造口周圍皮炎疼痛。造口周圍重度皮炎采用自制吸濕造口底盤聯(lián)合艾條灸干預(yù)后疼痛評(píng)分均值為0.79分，較干預(yù)前疼痛評(píng)分均值5.21分有所降低。自制吸濕造口底盤聯(lián)合艾灸能夠減輕造口周圍皮炎疼痛，這與顧凌燕[14]的研究基本一致。自制吸濕造口底盤采用軟聚硅酮泡沫敷料結(jié)合凸面造口底盤制作的，再次驗(yàn)證軟聚硅酮泡沫敷料處理周圍皮炎有減輕疼痛效果。分析原因如下：(1）由于回腸造口的排出物稀且量多，呈堿性并含消化酶，易對(duì)造口周圍皮膚刺激大，數(shù)小時(shí)即可引起皮膚糜爛、出血、刺痛[15]。普通造口袋粘貼不牢，排泄糞便滲漏加重皮炎刺激性疼痛，因此解決關(guān)鍵是有效收集造口排泄糞便，防止糞便浸漬刺激皮膚，同時(shí)吸收造口周圍皮炎滲出，才能促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，皮炎愈合。(2）軟聚硅酮泡沫敷料屬于自粘性敷料，具有減輕創(chuàng)面疼痛及吸收滲液作用[16，17]；(3）采用軟聚硅酮泡沫敷料與凸面造口底盤組合成吸濕造口底盤，用于處理造口周圍重度皮炎，保障了造口袋佩帶穩(wěn)固，不僅有效收集造口排泄糞便，還能防止糞便刺激造口周圍皮膚。而且軟聚硅酮泡沫敷料吸濕功能促進(jìn)皮炎愈合，起到了有效減輕造口周圍皮炎疼痛的作用。

本探索性研究應(yīng)用于回腸造口周圍重度皮炎，結(jié)果證實(shí)由軟聚硅酮泡沫敷料與凸面造口底盤組合而成的吸濕造口底盤，利用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料的自粘性保證造口底盤佩戴穩(wěn)固，不僅有效收集糞便，阻隔糞水滲漏刺激造口周圍皮膚，而且泡沫吸收能力來(lái)吸收皮炎滲出液，短時(shí)間內(nèi)有效的促進(jìn)皮炎愈合，減輕患者痛苦和家屬的困擾，從而提高患者的生活質(zhì)量。

由于吸濕造口底盤自行制作單次費(fèi)用較高，而且本研究對(duì)單次使用時(shí)長(zhǎng)限于48小時(shí)。雖個(gè)別患者因佩帶舒適度高，在造口周圍皮炎愈合后要求繼續(xù)使用，但由于未進(jìn)行單次使用時(shí)限研究及舒適度方面調(diào)研，暫不建議預(yù)防性使用。本研究對(duì)象為造口周圍重度皮炎，因受試者數(shù)量的限制無(wú)法開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，今后的研究可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

在本研究基礎(chǔ)上筆者已申請(qǐng)專利“一種喚醒型造口底盤”并獲得授權(quán)，此技術(shù)通過(guò)吸收少量滲漏從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口袋滲漏情況來(lái)提醒更換造口袋，預(yù)防造口周圍糞水性刺激皮炎發(fā)生，保障了造口患者生活質(zhì)量。

附典型案例1則：

患者，女，1994年生，因“急性腸梗阻合并DIC及消化道出血”于2014年1月入院行“回腸部分切除術(shù)＋回腸造瘺術(shù)＋腸粘黏松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好出院?；颊哂?014年3月因“不會(huì)護(hù)理造口，大便滲漏，皮膚嚴(yán)重糜爛”就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院造口傷口門診。該患者造口邊緣皮膚顏色改變，面積為＞50%；有皮膚潰瘍，面積＞50%；無(wú)組織增生。嚴(yán)重程度評(píng)估：皮膚顏色改變?cè)u(píng)分為5分；皮膚有潰瘍，損傷到真皮層為5分；組織增生為0分，DET評(píng)分結(jié)果為10分，診斷為造口周圍重度皮炎，VAS疼痛評(píng)分為7分。

護(hù)理方法：揭除造口袋并用生理鹽水清洗干凈造口周圍皮膚，在皮炎區(qū)施艾條灸，用回旋灸手法，灸至皮炎區(qū)皮膚干燥為度，時(shí)間約5分鐘；造口周圍皮炎處噴造口護(hù)膚粉，再噴涂3M傷口保護(hù)膜，待干后貼上自制吸濕造口底盤，佩帶造口袋。在此過(guò)程中注意造口糞水排出，在造口上放干棉球用于吸糞水，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。

結(jié)果：應(yīng)用新技術(shù)護(hù)理48小時(shí)后造口周圍皮膚明顯改善，皮膚顏色改變面積減少，潰瘍面積減少，疼痛明顯減輕，滲漏減少，DET評(píng)分為6分，VAS疼痛評(píng)分為2分；護(hù)理96小時(shí)后，患者造口周圍皮膚顏色改變面積明顯減少，潰瘍已愈合，無(wú)疼痛，DET評(píng)分為2分，VAS評(píng)分為1分?；颊哂谠炜趥陂T診就診三天造口周圍皮炎愈合后，居家自行更換造口袋并進(jìn)行護(hù)理。

隨訪：患者家屬自述應(yīng)用美皮康改良底盤造口周圍皮炎愈合后，改用康維德404592凸面造口底盤和防漏膏，造口周圍皮膚再未出現(xiàn)大面積潰瘍糜爛。