脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路治療腰椎間盤突出癥*

范海濤 曹 樂 朱亞坤 王漢邦 郭子明 孫 凱

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院骨科，阜陽 230000)

經(jīng)椎間孔和經(jīng)椎板間入路是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)入路，與開放手術(shù)相比有較低的并發(fā)癥發(fā)生率[1～4]。椎板間入路由于不可避免的解剖屏障以及神經(jīng)根阻擋，限制其進(jìn)一步推廣，即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師也具有一定的挑戰(zhàn)[5]，常常作為側(cè)路技術(shù)的補(bǔ)充[6]應(yīng)用于L5/S1腰椎間盤突出癥。我科2017年7月～2019年6月采用脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路治療腰椎間盤突出癥75例，取得良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男54例，女21例。年齡17～82歲，平均45.0歲。術(shù)前均存在下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性。突出類型：旁外側(cè)型40例，中央型18例，脫出型15例，旁外側(cè)型合并脫出型1例，旁外側(cè)型合并中央型1例；脫出型向上脫出3例，向下脫出13例。分布節(jié)段：L4/540例，L5/S133例，L4/5、L5/S12例。常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片、動(dòng)力位X線片，腰椎間盤CT、腰椎MRI檢查以明確受累節(jié)段，有無腰椎不穩(wěn)，椎板間隙的大小，局部有無畸形，突出髓核位置、分型，以及突出物的性質(zhì)(圖1A,B)。術(shù)前均無合并影響患者正?；顒?dòng)的合并癥，均無凝血功能障礙，均無既往椎間孔鏡手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴下肢放射性疼痛，且以下肢痛為主；影像學(xué)表現(xiàn)MRI和CT與臨床表現(xiàn)符合；保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄；神經(jīng)根出口狹窄；腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫；極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；合并脊柱畸形。

1.2 方法

俯臥于可透視手術(shù)床上，“U”型墊使腹部懸空，髖、膝關(guān)節(jié)微屈以充分減輕下肢放射痛。C形臂X線透視定位并標(biāo)記穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因+羅哌卡因局麻，留置局麻針頭，再次透視確定穿刺位置，如果位置欠佳，18G穿刺針可適度調(diào)整，穿刺至椎板，邊穿刺邊注射局麻藥，并在椎板處浸潤，正位透視確認(rèn)穿刺位置滿意。穿刺針沿黃韌帶最外緣椎板結(jié)合處繼續(xù)向下穿刺突破黃韌帶后更換1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，或者通道建立后直視下沿黃韌帶外側(cè)緣穿刺麻醉，置入導(dǎo)針后移除穿刺針。沿導(dǎo)針做長約8 mm切口，擴(kuò)張后置入7 mm 工作套管至椎板表面間隙附近，連接顯像系統(tǒng)。用髓核鉗和射頻刀頭去除軟組織，顯露椎板及黃韌帶，突破黃韌帶，并盡可能切除黃韌帶，根據(jù)髓核突出部位及椎板間孔的大小，對上、下、外側(cè)緣進(jìn)行咬除部分椎板，擴(kuò)大椎板間隙(圖2)，必要時(shí)內(nèi)鏡下用金剛鉆頭磨除骨性阻擋，舌型通道沿椎板外側(cè)緣緩慢進(jìn)入神經(jīng)根肩部探查，旋轉(zhuǎn)通道，探查神經(jīng)根腋部，分離硬膜囊及鄰近的軟組織，顯露突出脫垂的髓核，用髓核鉗充分去除突出物。探查確定減壓徹底、神經(jīng)根松弛，退出工作套管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、切口愈合情況、術(shù)前后下肢和腰部疼痛VAS評(píng)分、ODI。術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)比較采用 Friedman檢驗(yàn)，有差異兩兩比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等。手術(shù)時(shí)間20～75 min，平均48 min；術(shù)中出血量少，未做統(tǒng)計(jì)。住院時(shí)間2～9 d，平均4.8 d。75例隨訪平均 22.2月(6～27個(gè)月)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腰椎MRI，髓核均已被成功切除，無殘留髓核突出及復(fù)發(fā)(圖1C,D)。術(shù)后 6個(gè)月改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)65例，良9例，可1例，優(yōu)良率98.7%(74/75)。良6例術(shù)前下肢麻木，術(shù)后下肢麻木加重，3例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木，其中1例明確術(shù)中射頻刀頭神經(jīng)根灼燒，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后，末次隨訪時(shí)下肢麻木癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)發(fā)1例為腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段脫出，再次椎板間入路治療后好轉(zhuǎn)，仍殘留有腰痛表現(xiàn)。術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)下肢痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。除術(shù)后即刻，其他術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)ODI兩兩比較差異均有顯著性，且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。

圖1 A、B.術(shù)前腰椎MRI示L4/5腰椎間盤髓核向右側(cè)后下方脫出；C、D. 經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路腰椎間盤髓核切除術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI示L4/5腰椎間盤髓核徹底切除，椎管減壓徹底 圖2 A.L4/5術(shù)前右半椎板最寬處寬度10.3 mm，上下間距最高處高度10.3 mm，右半椎板間面積88.71 mm2；B.經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路腰椎間盤髓核切除術(shù)后L4/5右半椎板最寬處寬度11.8 mm，上下間距最高處高度15.5 mm，右半椎板間面積129.69 mm2

3 討論

20世紀(jì)90年代以來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用與推廣，尤其是經(jīng)椎間孔入路因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢成為治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式[8]，然而該技術(shù)對于高位髂嵴，脫垂游離及腋下型操作困難，甚至手術(shù)失敗[9～12]。2006年Ruetten等[13]首先報(bào)道經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥獲得理想的臨床效果，但由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，椎板間天然解剖窗口的骨性間隙狹窄，擴(kuò)大困難，通道入路的狹窄制約了椎管內(nèi)的操作[14]，對神經(jīng)根刺激較重，術(shù)中神經(jīng)根及硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[15]，所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 L5/S1是經(jīng)椎板間入路主要適應(yīng)節(jié)段，骨性椎板窗狹小可能是制約其他節(jié)段廣泛開展的重要解剖因素[16]。我們通過椎板間隙擴(kuò)大入路，治療包括L4/5、L5/S1肩上型、腋下型、脫垂型等腰椎間盤突出癥均獲得滿意的隨訪結(jié)果，證實(shí)椎板間隙擴(kuò)大入路有更為廣闊的應(yīng)用可行性。經(jīng)椎板間隙途徑外科醫(yī)師更加熟悉，更符合開放手術(shù)的視覺習(xí)慣[17]，且具有易于建立通道，透視少等特點(diǎn)，更易被臨床醫(yī)師接受。

表1 術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和ODI比較(n=75)

關(guān)于椎板間入路的困境我們認(rèn)為在突破黃韌帶以及突破之后的操作，麻醉選擇是成功的關(guān)鍵，如果影像學(xué)提示該節(jié)段椎板間隙空間較大，可在穿刺針進(jìn)行局麻時(shí)針尖探查黃韌帶外側(cè)緣與骨性結(jié)構(gòu)交界處，刺破黃韌帶，有明確的手感，并拔出內(nèi)芯，觀察確定無硬膜穿破的情況下，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉；對于椎板間隙相對較小的節(jié)段，一次穿刺，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，我們選擇二次麻醉，即在通道置入黃韌帶及椎板表面清晰顯露后，使用較長的穿刺針在可視下調(diào)整角度穿刺突破黃韌帶，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，本組43例采取2次麻醉，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。

Hirano等[18]報(bào)道全麻下手術(shù)獲得理想結(jié)果，但全麻患者住院費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長，且失去神經(jīng)根的自我監(jiān)護(hù)效果[19]，如果操作不當(dāng)可能增加神經(jīng)根及硬膜損傷可能。我們認(rèn)為局麻結(jié)合二次硬膜外麻醉能夠獲得理想效果，且保留天然的神經(jīng)根自我監(jiān)護(hù)功能，相對于全麻具有更高的可行性，但是局麻患者肌肉緊張，以及長時(shí)保持同一體位可能增加術(shù)后腰痛，本組患者術(shù)后即刻腰痛較術(shù)前稍微加重，考慮與此有關(guān)。

工作通道建議選擇舌狀7.0 mm，不但具有更大的視覺空間，且在進(jìn)入椎管后，給神經(jīng)根及硬膜預(yù)留的空間更大，減少并發(fā)癥的發(fā)生，鏡下磨鉆以及鏡下超聲骨刀使用[20]，可以獲得更好的擴(kuò)大效果，減少骨面出血，但是如果使用不當(dāng)可增加硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。中央型及向下脫垂型需向下向外擴(kuò)大椎管椎板間隙，以方便通道探查神經(jīng)根腋部，取出髓核，向上脫出游離型需要向上向外擴(kuò)大椎板間隙，方便通道置入探查神經(jīng)根肩部。Choi等[21]認(rèn)為可根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)磨除部分椎板等，可順利完成中央、旁中央型、游離脫垂型椎間盤突出減壓。椎板間隙的擴(kuò)大成形，相對增寬椎板間隙，很好地解決骨性間隙狹窄通道置入的困境，具有手術(shù)路徑建立較簡短，解剖層次較清晰，通過在相對增寬的間隙內(nèi)擺動(dòng)通道調(diào)整內(nèi)鏡角度甚至可以獲得優(yōu)于開放手術(shù)的操作視野。

椎板間入路嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生往往是突破黃韌帶后的操作[22]，建議在建立良好的椎板間隙空間后再進(jìn)行椎管內(nèi)操作，一旦硬膜破裂，在水媒介的壓力作用下，出現(xiàn)嚴(yán)重的頸項(xiàng)痛，不得不中止并更改手術(shù)方式，所以椎管內(nèi)的操作尤為關(guān)鍵，對鏡下判斷不明確盡量使用射頻刀頭分離，確定是突出髓核組織才使用髓核鉗或者彈簧鉗直接摘除。射頻的使用得當(dāng)也是減少神經(jīng)并發(fā)癥的措施[23]，推薦選擇合適的頻率，點(diǎn)狀、快速、精準(zhǔn)操作，避免激惹神經(jīng)根。本組1例術(shù)中操作失誤，神經(jīng)根受到射頻刀頭灼燒，術(shù)后出現(xiàn)麻木，經(jīng)脫水、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。李振宙等[24]認(rèn)為對于L2/3、L3/4、L4/5椎間盤突出，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間隙擴(kuò)大入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)同樣可以有效處理。我們認(rèn)為可視下椎板擴(kuò)大尤其是鏡下磨鉆及超聲骨刀的應(yīng)用，使鏡下骨性結(jié)構(gòu)的處理更為簡便，椎板間隙擴(kuò)大入路已經(jīng)不僅僅局限于L5/S1，對于高位節(jié)段，只要能夠滿足最低的置管需求的椎板間孔或者是經(jīng)過擴(kuò)大后能夠滿足置管需要均可獲得滿意的效果。

理論上，腰椎間盤突出合并黃韌帶肥厚及腰椎管狹窄表現(xiàn)的患者，應(yīng)用椎板間隙擴(kuò)大入路行內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除具有獨(dú)到的優(yōu)勢，可在直視下對黃韌帶切除，擴(kuò)大椎管容積，起到良好的間接減壓效果，本組黃韌帶肥厚患者也表現(xiàn)出更高的手術(shù)滿意度。脊柱融合術(shù)后鄰椎突出癥，由于應(yīng)力集中往往容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，本組復(fù)發(fā)1例系腰椎融合術(shù)后15年，鄰近節(jié)段L5/S1脫出，術(shù)后1個(gè)月活動(dòng)后復(fù)發(fā)，再次椎板間入路解決，患者腰部仍殘留疼痛不適感，滿意度不高，建議術(shù)后鄰椎突出的患者，適應(yīng)證選擇應(yīng)更加慎重，尤其是合并不穩(wěn)盡量避免該術(shù)式[25]，應(yīng)考慮力線的平衡及應(yīng)力。

經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路治療腰椎間盤突出癥可獲得良好的臨床療效，同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn)，且不破壞關(guān)節(jié)突，對脊柱單元的穩(wěn)定性影響較小，尤其是鏡下磨鉆及超聲骨刀的應(yīng)用使骨性椎板擴(kuò)大的方位更加精準(zhǔn)、安全，鏡下操作符合外科醫(yī)生開放手術(shù)視覺習(xí)慣及熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，與經(jīng)椎間孔入路相輔相成、互相補(bǔ)充，各具優(yōu)勢。結(jié)合熟練的開放經(jīng)驗(yàn)及熟悉的內(nèi)鏡下手術(shù)操作技巧，合適的指征選擇，經(jīng)椎板間隙擴(kuò)大入路具有更加廣闊的應(yīng)用前景。