廖登玲 劉榮奎

COPD 是一種以不完全可逆的氣流受限為特點的呼吸系統(tǒng)疾病,在臨床中較為常見。世界衛(wèi)生組織研究表明,COPD 將成為全球疾病負擔的第五位,并且成為第四大全球死亡原因［1］。而且COPD 的病死率、致殘率都居高不下［2］。所以治療慢性阻塞性肺疾病對人類壽命的延長和人類生命質(zhì)量的提高具有重大意義。慢性阻塞性肺疾病的病情呈進行性發(fā)展,肺功能也是不斷下降。臨床上,進行常規(guī)藥物的治療雖然能控制患者病情,但是卻不能逆轉(zhuǎn)肺功能的持續(xù)性下降。呼吸康復訓練有助于改善患者肺功能不斷減退的情況。因此,對患者進行呼吸康復訓練就顯得極為重要［3］。多元呼吸康復訓練是一種新的呼吸康復訓練模式,與傳統(tǒng)的呼吸康復訓練相比較,其不僅內(nèi)容更加豐富、多元化,而且其效果更加理想,更能提高患者的依從率。為了證實多元呼吸康復訓練相較于常規(guī)的呼吸康復訓練更加有效,本文通過Meta 分析對多元呼吸康復訓練治療COPD 的臨床療效進行驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索2000 年1 月1 日～2020 年 10 月31 日Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫中有關多元呼吸康復訓練治療國人COPD 的臨床隨機對照試驗。樣本量數(shù)目明確,且每組不少于20 例。所有研究對象均符合COPD 診斷標準的患者。排除非臨床隨機對照試驗；動物實驗；重復發(fā)表的文獻；原始數(shù)據(jù)不完整；患者合并其他重大疾病,如呼吸衰竭、急性冠脈綜合征等；研究對象非中國人。

1.2 檢索策略 計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫。以多元呼吸康復、多元呼吸訓練、COPD 等為中文檢索詞,以multiple respiratory rehabilitation training、chronic obstructive pulmonary disease、COPD 等為英文檢索詞。初步篩選文獻637 篇,去掉重復的文獻后剩余472 篇文獻,瀏覽文獻標題和摘要后剩余的175 篇下載全文,通過人工全文瀏覽,并按照納入以及排除標準,共納入文獻 17 篇［4-20］,共1514 例研究對象,其中試驗組757 例,對照組757 例。

1.3 文獻資料提取及質(zhì)量評價 安排兩位人員獨立根據(jù)設計好的表格提取數(shù)據(jù),提取文獻的題目、作者、隨機分配方案、研究對象、兩組的治療方法、隨訪時間以及檢測結(jié)果。文獻的質(zhì)量評價采用Cochrane 評價手冊中的“偏倚風險評估”系統(tǒng)進行評價。質(zhì)量評價標準如下：試驗分組按隨機分配、對治療方法進行分配隱藏、對方案實施者應用盲法、對試驗結(jié)果的測量者應用盲法、試驗病例無脫落、沒有選擇性結(jié)局報告、文獻中未涉及其他偏倚。當文獻完全滿足以上所說標準時,可判定為低度偏倚(A 級)。當文獻不完全滿足以上標準時,可判定為中度偏倚(B 級)。當文獻完全不滿足以上標準時,則判定為高度偏倚(C 級)。采取臨床隨機對照試驗方法,試驗組對患者實施多元呼吸康復訓練,對照組行常規(guī)呼吸康復訓練。檢測各組治療后的肺功能(最大通氣量、時間通氣量、肺活量、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%)、生存質(zhì)量(SGRQ評分)以及治療依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 RevMan 5.3 軟件進行隨機效應模型的 Meta 分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗,計數(shù)資料的效應尺度采用RR 或比值比(OR)表示。對于二分變量采用RR 及95%CI 表示療效分析統(tǒng)計量；對于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%CI 表示療效分析統(tǒng)計量。對納入文獻做敏感性分析,采用“漏斗”圖分析文獻的發(fā)表性偏倚。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征 在所有的文獻中,對照組對患者實施的是常規(guī)、傳統(tǒng)、單一的呼吸康復訓練,試驗組對患者實施的是多元呼吸康復訓練。其中,隨訪時間為1～12 個月。文獻［19］隨訪時間是1 個月,文獻［4,5,7,10,14］隨訪時間是3 個月,文獻［6,8,12］隨訪時間是6 個月,文獻［11,13,17,18,20］的隨訪時間是12 個月,文獻［9,15,16］未提及隨訪時間。17 篇文獻主要檢測的指標是患者治療前后的肺功能情況,其中文獻［7,16］檢測了最大通氣量以及時間通氣量指標,文獻［8,14］檢測了肺活量指標,文獻［4,5,11,12］報道了FVC 指標,文獻［4,5,6,8,11,12,14］報道了FEV1 指標,文獻［4,5,7,8,9,11,12,14,15,16,18,19,20］檢測了FEV1/FVC 指標,文獻［7,9,10,15,16,18,19,20］報道了FEV1%指標,文獻［6,10］報道了FEV1/FEV 指標。文獻［9,10,11,13,15,16,17,19,20］報道了SGRQ 評分,文獻［6,14］報道了患者依從性。見表1。

表1 文獻基本特征

2.2 質(zhì)量及偏倚風險評價 關于試驗的分組,17 篇文獻都用了隨機分配方法,其中的研究對象均未失訪,文中也未涉及其他偏倚。但是對于試驗方案的分配隱藏和雙盲都沒有進行相關的描述。所以,通過評價標準可知這17 篇文獻都是B 級,中度偏倚。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 肺功能各項指標 最大通氣量、時間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標有2 篇文獻報道,FVC 指標有4 篇文獻報道,FEV1 指標有7 篇文獻報道,FEV1% 指標有8 篇文獻報道,FEV1/FVC 指標有13 篇文獻報道。最大通氣量、時間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標經(jīng)過異質(zhì)性檢驗沒有異質(zhì)性,用固定效應模型分析；FVC、FEV1、FEV1/FVC 以及FEV1%指標經(jīng)過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)有異質(zhì)性,用隨機效應模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,在促進肺功能改善方面,多元呼吸康復訓練優(yōu)于常規(guī)呼吸康復訓練,且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 肺功能各項指標Meta 分析結(jié)果

2.3.2 SGRQ 評分 SGRQ 評分有9 篇文獻報道,結(jié)果表明各研究之間異質(zhì)性較大I2=76%,敏感性分析除去文獻［10,16］后,異質(zhì)性消失I2=0%。固定效應模型進行分析結(jié)果,多元呼吸康復訓練患者生存質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)呼吸康復訓練,差異有統(tǒng)計學意義［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］。見圖1。

圖1 SGRQ 評分

2.3.3 患者依從性 患者依從性有2 篇文獻報道,結(jié)果顯示無異質(zhì)性,用固定效應模型分析。結(jié)果顯示,多元呼吸康復訓練患者的依從性優(yōu)于常規(guī)呼吸康復訓練,差異有統(tǒng)計學意義［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］。見圖2。

圖2 患者依從性

2.4 發(fā)表偏倚 研究FEV1/FVC 指標的文獻篇數(shù)＞10,對其進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果FEV1/FVC 指標的研究存在發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 FEV1/FVC 發(fā)表偏倚

3 討論

經(jīng)過Meta 分析發(fā)現(xiàn),多元呼吸康復訓練對國人COPD肺功能中最大通氣量［MD=7.92,95%CI (6.46,9.38),P＜0.05］、時間通氣量［MD=6.38,95%CI (5.17,7.60),P＜0.05］、肺活量［MD=0.30,95%CI(0.15,0.46),P=0.0002］、FVC［MD=0.66,95%CI(0.48,0.85),P＜0.05］、FEV1［MD=0.42,95%CI(0.32,0.53),P＜0.05］、FEV1/FVC［MD=6.61,95%CI(4.30,8.91),P＜0.05］、FEV1%［MD=2.78,95%CI(0.93,4.64),P=0.003］、FEV1/FEV［MD=6.45,95%CI(4.09,8.80),P＜0.05］的改善、生存質(zhì)量中SGRQ評分［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］的提高以及患者對治療的依從性［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］上均優(yōu)于常規(guī)的呼吸康復訓練。

COPD 以持續(xù)性氣流受限為特點,而且其氣流受限是呈進行性發(fā)展的。判斷氣流受限程度的主要臨床檢查就是進行肺功能檢測,肺功能檢查可以評價患者的呼吸生理功能的基本狀況,還可以評估患者肺部疾病的嚴重程度。用力肺活量FVC、第一秒用力呼氣容積FEV1、FEV1/FVC、FEV1%等都是檢測肺功能的常用指標。有研究顯示進行呼吸康復訓練不僅有助于改善患者的臨床癥狀,還可以提高其呼吸肌功能［21］,改善生活質(zhì)量［22］。所以進行有效的呼吸康復訓練對患者是極為重要的。但是常規(guī)的呼吸康復訓練較為枯燥,患者難以長期堅持［23］。而多元呼吸康復訓練相較于常規(guī)的呼吸康復訓練內(nèi)容更加豐富,是通過講、聽、看、做相結(jié)合等方式進行訓練指導的。其訓練效果更加理想,不僅能極大的改善患者的肺功能及其生存質(zhì)量,而且還可以起到督促患者進行呼吸訓練的作用,提高患者對于呼吸康復治療的依從性。

此次Meta 分析有局限性,篩選的多數(shù)不是高質(zhì)量文獻,研究方案里比如雙盲、分配隱藏均未提及。希望以后能有更多高質(zhì)量、大樣本的研究,證實多元呼吸康復訓練治療國人COPD 的優(yōu)勢。