王潔 杜爾罡

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院眼科，杭州 310006

晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)是白內(nèi)障治療的首選方法。作為眼內(nèi)手術(shù)，其對角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的影響是判斷手術(shù)安全性和視功能預(yù)后的主要因素之一。傳統(tǒng)的IOL植入術(shù)操作過程中多采用透明質(zhì)酸鈉等黏彈劑來維持前房容積并保護(hù)眼內(nèi)組織，尤其是角膜內(nèi)皮細(xì)胞。但是，透明質(zhì)酸鈉有導(dǎo)致術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，并且在灌洗抽吸的過程中，灌注液的沖刷增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前也有使用沖洗套管、平衡鹽溶液、林格液等輔助IOL植入的報(bào)道[4-6]，但同樣存在角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的可能性。空氣泡輔助IOL植入術(shù)是一種新型手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)中可利用氣泡張力維持前房容積以保護(hù)周圍眼組織，受到眼科醫(yī)生的關(guān)注。目前其與傳統(tǒng)透明質(zhì)酸鈉輔助IOL植入術(shù)療效和安全性比較的研究尚少見。本研究擬評(píng)估空氣泡輔助IOL植入術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對照研究方法，于2019年3—9月連續(xù)納入在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院擬行晶狀體超聲乳化聯(lián)合IOL 1期植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者170例170眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)<0.5的晶狀體混濁患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(endothelial cell count，ECC)<1 500個(gè)/mm2者；(2)伴有任何角膜疾病者；(3)有青光眼病史者；(4)有眼部手術(shù)史者。依據(jù)手術(shù)方式不同將術(shù)眼分為空氣泡組和透明質(zhì)酸鈉組，空氣泡組共92眼，年齡52～92歲，術(shù)中采用空氣泡輔助IOL植入術(shù)。透明質(zhì)酸鈉組78眼，年齡52～89歲，術(shù)中采用透明質(zhì)酸鈉輔助IOL植入術(shù)。2個(gè)組患者術(shù)前基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：KL-010-01)，所有患者均了解本研究目的和方法并自愿簽署知情同意書。

表1 2個(gè)組患者基線特征比較

1.2 方法

1.2.1眼科常規(guī)檢查 術(shù)前所有術(shù)眼均采用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)組織；采用非接觸眼壓計(jì)(530m，日本NIDEK株式會(huì)社)測量眼壓；采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測定BCVA；采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(SP-2000P，日本Topcon株式會(huì)社)檢查角膜ECC和角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例。

1.2.2手術(shù)方法 (1)晶狀體超聲乳化術(shù)聯(lián)合空氣泡輔助IOL植入術(shù)(視頻) 于術(shù)眼12:00位行1.8 mm透明角膜切口，2:00位行0.8 mm角膜側(cè)切口，經(jīng)切口在前房內(nèi)填充透明質(zhì)酸鈉凝膠(美國Bausch&Lomb公司)，用囊膜鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑為5.0～5.5 mm；采用Stellaris系統(tǒng)對混濁晶狀體進(jìn)行超聲乳化，灌洗/抽吸(I/A)取出殘余晶狀體皮質(zhì)。將IOL安裝在部分填充透明質(zhì)酸鈉的IOL植入器內(nèi)，植入器頭端不填充透明質(zhì)酸鈉，自術(shù)眼12:00位角膜切口將IOL推注入晶狀體囊袋內(nèi)，植入器頭端氣體在注射過程中形成1個(gè)氣泡，在推注IOL的過程中空氣泡的張力維持前房形狀，避免損傷眼組織。(2)晶狀體超聲乳化聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉輔助IOL植入術(shù) 晶狀體超聲乳化操作同晶狀體超聲乳化聯(lián)合空氣泡輔助IOL植入術(shù)；在前房及囊袋內(nèi)填充透明質(zhì)酸鈉，將IOL裝入完全填充透明質(zhì)酸鈉的IOL植入器中，自12:00位角膜切口推注IOL進(jìn)入晶狀體囊袋內(nèi)。2個(gè)組IOL植入并調(diào)至居中后，盡可能徹底吸除殘余的透明質(zhì)酸鈉，密閉角膜切口，結(jié)束手術(shù)。所有術(shù)眼均植入親水丙烯酸材料的可折疊一片式IOL(Akreos MI60，美國Bausch & Lomb公司)。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生操作完成，所有IOL裝入晶狀體推注器的步驟均由助手提前完成。

1.2.3術(shù)后隨訪及評(píng)估指標(biāo) 所有患者于術(shù)后1 d測量BCVA，術(shù)后1、4和12周進(jìn)行角膜ECC、角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例測定，于術(shù)后1 d、1周和4周進(jìn)行眼壓測定。記錄并比較2個(gè)組術(shù)眼總手術(shù)時(shí)長和IOL植入時(shí)長?？偸中g(shù)時(shí)長定義為從制作角膜切口到密閉角膜切口所用時(shí)間；透明質(zhì)酸鈉組IOL植入時(shí)長為前房及囊袋內(nèi)填充透明質(zhì)酸鈉至IOL植入后徹底清除殘余透明質(zhì)酸鈉所用時(shí)間，空氣泡組IOL植入時(shí)長為從IOL植入到徹底清除殘余透明質(zhì)酸鈉所用時(shí)長。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，以mean±SD進(jìn)行描述。2個(gè)組間性別和眼別計(jì)數(shù)差異比較采用χ2檢驗(yàn)。2個(gè)組間術(shù)前眼壓、角膜ECC、角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例、BCVA及年齡差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。2個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)各測量指標(biāo)總體差異比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組術(shù)后一般情況比較

所有術(shù)眼手術(shù)順利并全部完成隨訪，術(shù)后眼前節(jié)無明顯炎癥反應(yīng)。術(shù)后1 d，空氣泡組與透明質(zhì)酸鈉組術(shù)眼BCVA分別為0.57±0.29和0.58±0.29，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.400，P=0.690)。

2.2 2個(gè)組術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)ECC比較

空氣泡組與透明質(zhì)酸鈉組間術(shù)眼ECC值總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.004，P=0.953)，不同時(shí)間點(diǎn)ECC總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=136.497，P<0.001)。2個(gè)組患者術(shù)后1、4和12周ECC值均明顯低于術(shù)前值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 2個(gè)組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼ECC比較(mean±SD，個(gè)/mm2)

2.3 2個(gè)組術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例比較

2個(gè)組術(shù)眼角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.706，P=0.402)，術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)間角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=93.875，P<0.001)。術(shù)后1、4和12周2個(gè)組術(shù)眼角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例均明顯低于術(shù)前值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)(表3)。

表3 2個(gè)組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞比例比較(mean±SD，%)

2.4 2個(gè)組術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

2個(gè)組術(shù)眼眼壓值總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.896，P=0.170)，術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)間眼壓值總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=61.959，P<0.001)。2個(gè)組患者術(shù)后1 d、1周和4周術(shù)眼眼壓均低于術(shù)前值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。空氣泡組未出現(xiàn)術(shù)后高眼壓者，透明質(zhì)酸鈉組術(shù)后2眼眼壓高于21 mmHg，前房穿刺放液后眼壓恢復(fù)正常，考慮為透明質(zhì)酸鈉殘留導(dǎo)致的暫時(shí)性眼壓升高(表4)。

表4 2個(gè)組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼眼壓比較(mean±SD，mmHg)

2.5 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)時(shí)長比較

空氣泡組術(shù)眼平均總手術(shù)時(shí)長明顯短于透明質(zhì)酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.662，P<0.001)?？諝馀萁MIOL植入時(shí)長明顯短于透明質(zhì)酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.922，P<0.001)(表5)。

表5 2個(gè)組術(shù)眼手術(shù)持續(xù)時(shí)長比較(mean±SD，s)

3 討論

晶狀體超聲乳化摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)操作過程中如何保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是手術(shù)醫(yī)生特別關(guān)注的問題。IOL植入過程中前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉等黏彈劑可以減少IOL與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的接觸，但是清除透明質(zhì)酸鈉需要灌注液的反復(fù)沖洗，增加了擾動(dòng)角膜內(nèi)皮的機(jī)會(huì)，同時(shí)殘留的透明質(zhì)酸鈉導(dǎo)致術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-12]。對瞳孔不能充分?jǐn)U大的患者，徹底清除透明質(zhì)酸鈉極易造成虹膜誤吸、后囊膜破裂等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生[5,13]。為了避免這些并發(fā)癥，尋找更簡單、方便的IOL植入技術(shù)一直是臨床研究的焦點(diǎn)。

早期的白內(nèi)障手術(shù)由于手術(shù)切口較大，進(jìn)行IOL植入術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)切口裂開，發(fā)生前房塌陷和虹膜脫垂，透明質(zhì)酸鈉的使用大大提高了白內(nèi)障手術(shù)的成功率，可緩解IOL植入時(shí)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的擾動(dòng)。隨著微切口晶狀體超聲乳化手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和可折疊IOL的使用，目前白內(nèi)障手術(shù)所需手術(shù)切口較小，大大降低了前房塌陷及IOL接觸角膜內(nèi)皮細(xì)胞的可能性。鑒于透明質(zhì)酸鈉等黏彈劑術(shù)中不易完全清除的問題，用無黏彈劑植入IOL的方法應(yīng)運(yùn)而生，如用平衡鹽溶液或林格液[14-16]。有研究比較了平衡鹽溶液和透明質(zhì)酸鈉對親水性丙烯酸IOL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)兩者對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14,17-18]；但是灌注液的流動(dòng)會(huì)引起暫時(shí)性角膜腫脹，可能直接或者間接影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特征[19]。

氣泡輔助IOL植入術(shù)是直接利用IOL推注器前段中空位置自然形成的氣泡張力支撐前房，使IOL和角膜內(nèi)皮細(xì)胞間有一定的距離，同時(shí)減少透明質(zhì)酸鈉的使用量和灌注液對角膜內(nèi)皮的擾動(dòng)，并且操作簡單。晶狀體超聲乳化摘出術(shù)后12周的角膜ECC和六角形細(xì)胞比例、前房深度及眼壓等各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定，因此本研究選取術(shù)后12周為觀察的止點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)在IOL植入過程中空氣泡組和透明質(zhì)酸鈉組術(shù)眼均未出現(xiàn)前房塌陷、后囊撕裂、虹膜脫垂等并發(fā)癥，術(shù)后1、4、12周各組術(shù)眼角膜ECC和六角形細(xì)胞比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明晶狀體超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)中用空氣泡可表現(xiàn)出與透明質(zhì)酸鈉同樣的角膜內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，與透明質(zhì)酸鈉相比，空氣泡輔助IOL植入術(shù)術(shù)后眼壓波動(dòng)的發(fā)生率較低；大大縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低眼球暴露感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少透明質(zhì)酸鈉的使用，降低經(jīng)濟(jì)成本，增加患者的經(jīng)濟(jì)-效益比。與傳統(tǒng)的透明質(zhì)酸鈉輔助IOL植入術(shù)相比，空氣泡輔助可折疊一片式IOL植入術(shù)操作簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突