基于口腔活動的護理干預在經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒中的應用

王慧慧，胡青霞

經(jīng)口喂養(yǎng)困難，具體來說就是在經(jīng)口喂養(yǎng)時，因為嬰兒口腔活動功能沒有完全發(fā)育好，呼吸、吞咽、吸吮等功能不平衡而造成的喂養(yǎng)障礙[1]。新形勢下，國內(nèi)圍生期醫(yī)療水平越來越高，讓大量患兒與正常嬰兒無異，NICU胎齡在34周以下的患兒由于吸吮功能的缺陷導致其需要的營養(yǎng)大多是通過鼻飼喂養(yǎng)提供的,然而，長時間的鼻飼管喂養(yǎng)，可增加患兒院內(nèi)感染風險、及膽汁淤積，還會引發(fā)患兒吞咽不協(xié)調(diào)、吸吮無力、腸胃運轉時間增加、胃排空延遲等問題，從而延長其住院時間；其次，喂養(yǎng)困難還可能引發(fā)患兒后期進食紊亂、認知發(fā)育和行為障礙等問題[2]。大量研究結果證明，對早產(chǎn)兒予以早期護理干預能顯著提升患兒的吞咽和吸吮能力，明顯縮短住院時長[3-4]。所以，只要NICU患兒成功過了急性期，必須早點讓患兒接受經(jīng)口喂養(yǎng)。21世紀以來，越來越多的醫(yī)護人員研究早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題，但是，大部分文獻都是有關護理喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒和相關療效問題，也僅限于對胎齡不超過34周的早產(chǎn)兒進行研究，然而，因為干預方法比較繁雜，且耗時長，一般需15 min，因此，這種研究用來研究胎齡不超過30周的早產(chǎn)兒并不合適。給予早產(chǎn)兒口腔活動護理干預立足于Beckman理論基礎之上，并在一定程度上對干預流程進行簡化，只需短短的5 min。諸多文獻已經(jīng)證明了其對不超過30周胎齡的早產(chǎn)患兒亦有成效[5]，但是，對于胎齡偏大的患兒，臨床療效尚不明確?；诖?，深入開展對胎齡30～37周患兒喂養(yǎng)研究，我們采取口腔活動護理干預法?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—2019年5月在我院出生且有經(jīng)口喂養(yǎng)障礙的74例早產(chǎn)兒為研究對象，其中有4例患兒放棄研究，將其余70例患兒予以分組，35例為對照組、35例為觀察組。納入標準：存在喂養(yǎng)困難的早產(chǎn)兒；胎齡30～37周；其余指標正常的患兒。排除標準：患有腦損傷，食道封鎖或者先天性心臟病，壞死性小腸結腸炎；需要呼吸機協(xié)助通氣；喂養(yǎng)過程中超過3次的屏氣；因為其他病癥不耐受奶液喂養(yǎng)的患兒。兩組早產(chǎn)患兒日齡、胎齡、出生時的體重、性別、生產(chǎn)方式、Apgar評分等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。告知患兒家屬詳情，并要求其簽訂研究同意書。

1.2 干預對策

1.2.1 對照組 在實施經(jīng)口喂養(yǎng)后予以常規(guī)護理：采用鳥巢式護理方式，防止周邊(光線和聲音)環(huán)境刺激患兒，在正式喂養(yǎng)前對患兒的行為情況進行科學評估，確?；純菏冀K處于最佳喂養(yǎng)環(huán)境。

1.2.2 觀察組 予以患兒常規(guī)護理，在喂養(yǎng)奶量不低于5 mL時采取口腔活動護理干預[5]，每天1次，連續(xù)7 d，口腔活動是通過對患兒嘴周邊的皮膚與肌肉組織進行刺激，提高肌肉控制力以及口周壓力之反應力。①時間：喂養(yǎng)1 h以后；②設施：無粉無菌手套；③患兒取仰臥位，頭部與面部肌肉放松，且時刻關注患兒面色與屏氣情況，在患兒病情變重且要開展相關手術時，中止操作；④具體流程：全套干預共8個流程，且需在5 min內(nèi)結束，見表1。

表1 早產(chǎn)兒口腔活動的護理干預

1.3 評價方法

1.3.1 資料收集方法和工具 參照邢海英等[6]的研究經(jīng)驗，結合相關文獻資料，細分資料表為3部分。①必需資料：患兒與母親的人口統(tǒng)計學、臨床資料。早產(chǎn)兒資料一般指出生胎齡、體重、管飼時間和性別等。②經(jīng)口喂養(yǎng)的觀察表：對患兒體重、喂養(yǎng)表現(xiàn)與效率等情況進行記錄。③新生兒口腔活動測評量表(NOMAS)：測評患兒口腔活動功能。

此次研究由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的3名研究員共同測評，研究員充分利用早產(chǎn)兒首次接受經(jīng)口喂養(yǎng)、進行足量經(jīng)口喂養(yǎng)、出院時間這3個具體時間段信息來采集、篩選所需的早產(chǎn)兒資料。①在首次接受經(jīng)口喂養(yǎng)(經(jīng)口喂養(yǎng)量不低于5 mL)時利用N0MAS量表來觀察、監(jiān)測患兒進食初3 min喂養(yǎng)效果。②達到科學標準：[120 mL/(kg·d)]，且2 d以上不需實施管飼喂養(yǎng)時開展第2次測評。③患兒出院時查看患兒病史，詳細記錄兩組患兒從開始喂養(yǎng)到實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)花費的時間以及最后的出院時間信息。

1.3.2 口腔活動測評量表 共28個條目，分為舌運動、下頜開閉兩維度，利用其評價患兒口腔活動實際功能[7]，將剛出生嬰兒的吸吮型態(tài)細分為正常型態(tài)、失調(diào)型態(tài)和障礙型態(tài)3種。其中，正常型態(tài)有10個條目，利用3級評分法(0～2分)，得分愈高說明患兒吸吮功能愈好；失調(diào)型態(tài)有8個條目、障礙型態(tài)有10個條目，這兩種型態(tài)都利用兩級評分法(0～1分)，得分愈低說明患兒具備愈好的吸吮功能。以往的研究結果表明量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.82，且其結構效度、預測效度均較好[8]。在正式開展本次研究之前，版權方對NOMAS的翻譯權與使用權都予以許可，最終計算出Cronbaeh′s α信度系數(shù)在干預前為0．77，干預后提高到0．81。

1.3.3 經(jīng)口喂養(yǎng)進度與體現(xiàn) 我們所說的經(jīng)口喂養(yǎng)進度，具體來說就是經(jīng)口喂養(yǎng)的不同階段[9]，根據(jù)研究結果，剛實施經(jīng)口喂養(yǎng)：第1次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)不少于每次5 mL；全部經(jīng)口喂養(yǎng)：通過口所喂養(yǎng)的奶量要有120 mL/(kg·d)并且超過48 h無需管飼方式喂養(yǎng)。喂養(yǎng)表現(xiàn)，即奶瓶喂養(yǎng)的質(zhì)量與效率，具體指喂養(yǎng)效果，剛開始進食的5 min內(nèi)所吸入的奶量在醫(yī)囑奶量中的比重；喂養(yǎng)成效，指患兒單位時間內(nèi)所吸到的奶量[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS 19.0軟件來處理研究中涉及的數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗相關數(shù)據(jù)，行t檢驗，通過Mann-Whitney比較一些連續(xù)性非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，α=0.05。

2 結果

表2 兩組早產(chǎn)兒剛實施經(jīng)口喂養(yǎng)與實現(xiàn)全部經(jīng)口喂養(yǎng)時早產(chǎn)兒口腔活動測評量表評分 單位：分

表3 兩組患兒喂養(yǎng)進度

表4 兩組不同胎齡患兒的喂養(yǎng)進程

3 討論

3.1 早產(chǎn)患兒口腔活動護理干預 參照陳甘訥等[11]以統(tǒng)合發(fā)展理論來研究在30～37周的早產(chǎn)兒如何受到口腔活動護理干預的影響，嬰兒所受的刺激通常來源于其與周邊環(huán)境的相互作用，光線、撫摸等會引發(fā)新生兒的相應反應，并形成互動模式。新生兒口腔活動的護理成效以統(tǒng)合發(fā)展理論為基本理論。分析得出，新生兒被外界刺激之后，會自動啟動體內(nèi)的五大子系統(tǒng)(自主、行為、運動、調(diào)節(jié)、注意-互動系統(tǒng))保持自身的平衡，根據(jù)早產(chǎn)兒實際行為表現(xiàn)評估經(jīng)口喂養(yǎng)的實際效果，并基于此，制定行之有效的措施來進行優(yōu)質(zhì)支持護理。此次研究結果：對患兒行口腔活動護理干預后，觀察組障礙型態(tài)評分明顯比對照組低；(1.24±0.33)分明顯低于對照組(1.91±0.12)分。說明對觀察組患兒予以口腔刺激之后，相比對照組，觀察組患兒更容易從奶瓶中吸奶，所采取的刺激方案能促進患兒肌肉(下頜、舌頭等)成熟，并有效加快其協(xié)調(diào)速度，讓舌頭的動作更有力有效。所以，為早產(chǎn)患兒開展口腔活動護理有利于早產(chǎn)兒快速掌握吸吮技巧，促進吸吮技能提升，這種吸吮技能借助神經(jīng)生理的自然成長和后期訓練方式來加以提高。究其原因，關鍵在于哺乳類動物吸吮功能始終受制于吸吮中央模式發(fā)生器[12]，該發(fā)生器的活動受口腔刺激干擾大[13]。分析三叉系統(tǒng)運動效果，發(fā)現(xiàn)口腔器械會自動收到編碼，加強了外圍刺激，最終這些數(shù)據(jù)被成功輸入到發(fā)生器內(nèi)，自動調(diào)控，進而滿足患兒時刻變化的進食需求和狀態(tài)，換句話說，患兒口腔感覺器官自動接收感覺刺激，之后對吸吮中心模式發(fā)生器進行激發(fā)?？谘首鳛閶雰航邮茏钬S富、最多感覺的器官[14]，而刺激新生兒下頜或者嘴唇是刺激其吸吮行為的最普遍、最常見的手段[15]。發(fā)育神經(jīng)學通過不同角度表明口腔活動干預會影響哺乳類動物初期的感覺剝奪可能對神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生時間或長或短的效果，如果只利用管飼喂養(yǎng)手段，那么經(jīng)口喂養(yǎng)時間會被推遲[16]，也會干擾患兒正常接受吸吮刺激與經(jīng)驗，對口腔的發(fā)育產(chǎn)生不良影響[1]。所以，既然不足的喂養(yǎng)經(jīng)驗會對患兒喂養(yǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，那么，前期對早產(chǎn)患兒的感覺刺激也會對喂養(yǎng)技巧有不良影響，和周新利等[4]所報告的結論相符。

3.2 口腔活動護理干預對30～37周的早產(chǎn)患兒喂養(yǎng)進度的作用 結論表明，觀察組患兒全部經(jīng)口喂養(yǎng)時的胎齡為(30～<32)周的為(36.13±2.02)周、(32～34)周的為(35.40±1.62)周、(35～37)周的為(36.93±1.75)周，比對照組的(36.92±1.89)周、(36.80±1.53)周、(38.80±1.44)周短；觀察組實現(xiàn)從剛實施經(jīng)口喂養(yǎng)到全部經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，各胎齡組(30～<32周、32～34周、35～37周)為(36.51±7.43)d、(25.53±7.36)d、(14.58±6.63)d，明顯比對照組的(38.46±8.53)d、(26.39±8.54)d、(15.32±6.40)d少。由此可見，利用口腔活動干預護理對待觀察組早產(chǎn)兒，有利于縮短喂養(yǎng)時間，這和Brenda等的報告相一致,Brenda團隊的報告表明：實施口腔刺激計劃的第1步為輕輕揉捏嬰兒的口腔，提供早產(chǎn)兒吸吮時需要的口腔肌肉能量；第2步是非營養(yǎng)性吸吮，這一步讓嬰兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)始終保持和諧狀態(tài)，增強持續(xù)力[5]。邢海英等[6]研究認為，口腔喂養(yǎng)的核心是口腔活動功能，它在一定程度上干預了嬰兒的口腔活動功能，讓早產(chǎn)兒喂養(yǎng)結果朝正確的方向運行。杜紅艷[17]通過比照研究，總結出對觀察組患兒實施口腔刺激方案，具體來說，就是進行3 min左右的非營養(yǎng)性吸吮、12 min左右的口腔感覺刺激，結果表明，對照組患兒比觀察組晚一周實施經(jīng)口喂養(yǎng)。周新利等[4]的研究顯示，將26～32周胎齡的98例早產(chǎn)兒設為研究對象，對觀察組患兒實施口腔刺激計劃，觀察組患兒提前8.2 d實施經(jīng)口喂養(yǎng)，觀察組患兒提前8.6 d停用管飼，提前10.4 d出院。因此，兩個團隊研究結果一致，此次研究顯示，F(xiàn)ucile團隊的口腔干預計劃過程繁雜，尤其是對于胎齡偏小(<30周)的早產(chǎn)兒來說，無法針對口腔進行長時間的運動訓練。研究表明，口腔活動護理干預將繁雜的程序進行大量簡化，對胎齡偏小、喂養(yǎng)與呼吸都不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒更有利。

3.3 口腔活動護理對30～37周早產(chǎn)兒喂養(yǎng)狀況的影響 發(fā)育神經(jīng)學的觀點表明，哺乳類動物早期感覺剝奪對嬰兒的神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生時間或長或短的影響，單純利用在推遲早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時間的同時，阻礙新生兒吸吮刺激與經(jīng)驗的有效接收，對新生兒口腔發(fā)育產(chǎn)生不良影響[18]。觀察組實現(xiàn)全部經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)成效(吸入奶的速度)為每分鐘(8.88±1.03)mL，明顯低于對照組[(10.04±0.43)mL/min]。樂瓊等[19]的報告表明：兩組病人在體重與胎齡不存在差別的前提下實現(xiàn)全部經(jīng)口喂養(yǎng)時，觀察組的喂養(yǎng)效率明顯比對照組高。這和此次研究結果有些出入，究其原因，主要是此次研究過程中，觀察組早產(chǎn)兒的體重、胎齡均比對照組低。換句話說，此次研究表明，如果患兒無法實現(xiàn)或忍受經(jīng)口喂養(yǎng)，應適當刺激患兒口腔感覺，以增加其喂養(yǎng)體驗，幫助患兒實現(xiàn)全部經(jīng)口喂養(yǎng)；若早產(chǎn)兒的吸吮及吞咽功能還無法完全協(xié)調(diào)時利用喂養(yǎng)支持手段，也會讓患兒盡快全部經(jīng)口喂養(yǎng)。

3.4 口腔活動護理的適用區(qū)間可適當增加到30～37周的早產(chǎn)患兒 口腔活動護理是對早產(chǎn)兒口腔活動的發(fā)展進行干預的一個有效手段，具體來說，就是刺激患兒的皮膚組織、口周肌肉，實現(xiàn)增強患兒肌肉控制力的目的，并有效增強其對口周壓力的反應力。李玲玲[20]試驗研究了口腔活動護理干預對<30周胎齡患兒的作用，證明了口腔活動護理干預對<30周的早產(chǎn)患兒也有效果，但是對于胎齡偏大以及晚期早產(chǎn)兒是否有效還有待證明。此次研究結果表明，口腔活動護理加快了30～<32周、32～34周、35～37周患兒的喂養(yǎng)進程，所以，能將開展口腔活動護理的早產(chǎn)患兒的胎齡區(qū)間予以放寬。大部分胎齡偏大的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)經(jīng)驗的喪失是因為醫(yī)療缺陷造成的，導致喂養(yǎng)技術的發(fā)展速度變緩，但是，這種喂養(yǎng)困難多是暫時性的，而5 min的口腔喂養(yǎng)鍛煉也能提升偏大早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)行為[21-22]。

由此可見，口腔活動護理干預能明顯增強患兒口腔活動功能，加快喂養(yǎng)進度，增強喂養(yǎng)品質(zhì)，提高喂養(yǎng)效果；口腔活動護理可以明顯縮短各個胎齡段患兒的喂養(yǎng)進度，因此可以適當放寬早產(chǎn)患兒開展口腔活動護理的胎齡區(qū)間。此次并沒有對各個亞型的早產(chǎn)兒加以細分，因此在今后的研究中要制訂更為科學、有效的干預措施(如不同干預頻次組合、不同干預開始時間等)，科學評價對不同亞型早產(chǎn)兒的干預效果。