張萬(wàn)宇，陳駿星，唐世龍，盧強(qiáng)，陳展輝，陳榮軍，齊崧旭，陳桂星，邱鋮

中山大學(xué)附屬東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110

腔鏡甲狀腺手術(shù)（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）因其突出的美容效果而得到廣泛開(kāi)展，但是由于操作空間與觀察角度的限制，難以像傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣進(jìn)行操作，增加了初學(xué)者對(duì)該術(shù)式的學(xué)習(xí)難度。對(duì)于術(shù)中如何安全有效地保護(hù)喉上神經(jīng)外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）、喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）和甲狀旁腺（parathyroid gland，PT），成為圍繞該術(shù)式的核心話題。筆者回顧分析本院近年開(kāi)展的各類SET，發(fā)現(xiàn)環(huán)甲間隙在腔鏡甲狀腺手術(shù)中具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)本科2014年4月至2018年7月的各類腔鏡甲狀腺手術(shù)128例，男性27例，女性101例，年齡20～63歲，平均（46.3±5.6）歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68例，甲狀腺乳頭狀癌54例，甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥4例。單側(cè)甲狀腺次全切除29例，雙側(cè)甲狀腺次全切除12例；單側(cè)甲狀腺切除13例，雙側(cè)甲狀腺切除34例；單側(cè)甲狀腺部分切除4例，雙側(cè)甲狀腺部分切除8例；單側(cè)甲狀腺切除并單側(cè)次全切除7例；單側(cè)次全切除并單側(cè)部分切除17例；單側(cè)全切除并單側(cè)部分切除術(shù)4例。合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃28例。全部病例手術(shù)采用胸乳入路，處理甲狀腺上極時(shí)采用環(huán)甲間隙入路。所有病人簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

采用奧林巴斯公司腹腔鏡系統(tǒng)VISERA ELITE CLV-S190，強(qiáng)生公司超聲切割止血刀GEN11，無(wú)錫市瑞源普斯醫(yī)療器械有限公司一次性穿刺器RTD-05，RTD-10。

氣管插管全身麻醉后患者取仰臥雙腿分開(kāi)體位，墊高肩部，頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾。采用常規(guī)胸乳入路，術(shù)者站在患者兩腿之間，首先于胸骨旁平乳暈水平切開(kāi)皮膚約10 mm，經(jīng)此切口穿刺置入10 mm 加長(zhǎng)穿刺鞘至胸骨上窩處，經(jīng)穿刺鞘置入分離棒于皮下兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣之間建立若干皮下隧道；經(jīng)穿刺鞘低～中流量（1～2 L/min）注入CO2氣體維持創(chuàng)腔壓力在5～6 mmHg；置入腔鏡后分別于雙側(cè)乳暈邊緣切開(kāi)皮膚約5 mm 并分別穿刺置入5 mm 加長(zhǎng)穿刺鞘。經(jīng)穿刺鞘置入抓鉗及超聲刀，于頸闊肌深面逐步游離、建立手術(shù)操作空間，其范圍：兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣、頸靜脈切跡、甲狀軟骨下緣，切開(kāi)頸白線后即可顯露甲狀腺。將甲狀腺與帶狀肌適當(dāng)分離后經(jīng)皮縫合牽引線或利用腔鏡甲狀腺手術(shù)專用拉鉤將帶狀肌向外側(cè)牽引，進(jìn)一步顯露甲狀腺后超聲刀沿氣管前方由下向上切斷甲狀腺峽部。超聲刀從甲狀腺下極及外緣切開(kāi)外科被膜、沿固有被膜切斷甲狀腺下極血管及甲狀腺中靜脈，同時(shí)在甲狀腺下極內(nèi)側(cè)、氣管旁分離顯露RLN 及下甲狀旁腺（lower parathyroid gland，LPT）。切斷甲狀腺懸韌帶（Berry 韌帶）顯露甲狀腺上極內(nèi)側(cè)與環(huán)甲肌之間疏松間隙即環(huán)甲間隙，分離鉗在此間隙進(jìn)一步分離，觀察并確認(rèn)上甲狀旁腺（upper parathyroid gland，UPT）及EBSLN 情況后超聲刀緊貼甲狀腺固有被膜切斷甲狀腺上極血管。將甲狀腺上極向下方牽拉，進(jìn)一步顯露環(huán)甲間隙，觀察并保護(hù)UPT 及其血供；于環(huán)甲關(guān)節(jié)處顯露RLN 入喉點(diǎn)，保護(hù)RLN。至此結(jié)合甲狀腺外側(cè)及下極的解剖分離操作，切除全部或部分甲狀腺。沖洗創(chuàng)面后縫合頸白線，經(jīng)乳暈邊緣切口放置負(fù)壓引流管，見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

本組病例共128例，全部在分離進(jìn)入環(huán)甲間隙后處理甲狀腺上極血管，其中59.3%（76例）顯露EBSLN。在甲狀腺下極區(qū)域首先顯露RLN 者82.8%（106例），其余17.2%（22例）在經(jīng)環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極血管后顯露RLN 入喉點(diǎn)。術(shù)中顯露UPT位于近環(huán)甲關(guān)節(jié)處者83%（106例），位于甲狀腺上極背面者17%（22例）。術(shù)后3～5 d 出現(xiàn)聲音嘶啞并經(jīng)喉鏡檢查明確為單側(cè)聲帶麻痹者2例，均在術(shù)后17～35 d 內(nèi)恢復(fù)。84例隨訪至今，無(wú)嗆咳及聲音低頓者；術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣及甲狀旁腺素，無(wú)永久性低鈣者（低鈣超過(guò)6個(gè)月）。

3 討論

1997年意大利普外科醫(yī)生Hüscher 等[1]報(bào)道了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)；2002年我國(guó)完成首例頸部無(wú)疤痕內(nèi)鏡甲狀腺瘤切除術(shù)[2]。該術(shù)式推廣至今逐步得到醫(yī)生及病人的廣泛認(rèn)可，但是和傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)一樣，腔鏡甲狀腺手術(shù)也面對(duì)著如何有效地保護(hù)神經(jīng)和甲狀旁腺的問(wèn)題。在處理甲狀腺上極時(shí)，傳統(tǒng)的方法是鈍性分離、裸化甲狀腺上極血管，尤其是用“花生米”推開(kāi)甲狀腺上極與甲狀軟骨板和環(huán)甲肌之間的無(wú)血管間隙，這一方法可以安全地分離切斷并結(jié)扎甲狀腺上極血管，同時(shí)有效避免損傷EBSLN，保護(hù)UPT 及其血供。而此間隙即為環(huán)甲間隙。以往無(wú)該間隙的系統(tǒng)研究，直至2000年Hisham 等[3]通過(guò)尸體研究證實(shí)了環(huán)甲間隙的存在并命名為Reeve 間隙。Bliss 等[4]提出環(huán)甲間隙在甲狀腺上極上內(nèi)界與環(huán)甲肌之間，是潛在的無(wú)血管區(qū)，該間隙內(nèi)EBSLN 與甲狀腺上極血管關(guān)系密切，在此區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作應(yīng)注意保護(hù)EBSLN。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為環(huán)甲間隙在甲狀腺手術(shù)中對(duì)于保護(hù)EBSLN、UPT 及RLN 有積極意義[5,6]。

胚胎第4周，原始咽底正中處（相當(dāng)于第1咽囊平面的奇結(jié)節(jié)尾側(cè)）的內(nèi)胚層形成甲狀腺原基，然后向尾側(cè)生長(zhǎng)，至第7周到達(dá)最后的位置。甲狀軟骨及環(huán)甲肌源自發(fā)生于中胚層的第4鰓弓；環(huán)狀軟骨源自第6鰓弓[7]。因此甲狀腺的初始位置較高，逐漸下降至最后的位置且與甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨來(lái)自不同的胚層，所以環(huán)甲間隙內(nèi)為疏松組織，缺少血管，易于分離。筆者體會(huì)，該間隙位于甲狀軟骨板及環(huán)狀軟骨包括環(huán)甲肌及咽下縮肌外側(cè)、甲狀腺上極及其血管內(nèi)側(cè)，是一個(gè)相對(duì)無(wú)血管、充滿網(wǎng)狀結(jié)締組織且較易分離的區(qū)域。除EBSLN 外，UPT 及RLN 入喉點(diǎn)均位于該間隙。在該間隙內(nèi)可安全切斷甲狀腺上極血管并有效保護(hù)EBSLN、RLN 和UPT，因此該間隙在甲狀腺手術(shù)中意義重大。

圖1 主要手術(shù)步驟A：游離頸部皮瓣后切開(kāi)頸白線B：切斷甲狀腺峽部C：分離甲狀腺下極區(qū)域D：分離環(huán)甲間隙E：縫合頸白線，放置引流管1.頸白線2.甲狀腺峽部3.氣管4.喉返神經(jīng)5.下甲狀旁腺6.頸總動(dòng)脈7.甲狀腺上動(dòng)脈8.喉上神經(jīng)外支9.環(huán)甲間隙10.甲狀腺上極Fig.1 Major surgical procedureA: dissected neck flap and opened linea alba cervicalis；B：transected the isthmus of thyroid；C: dissected the inferior polar region of the thyroid；D：dissected cricothyroid space；E：placed the drainage tube after suture of the linea alba cervicalis1，linea alba cervicalis；2，the isthmus of thyroid；3，the trachea；4，RLN；5，LPT；6,the common carotid artery；7，the superior thyroid artery；8，EBSLN；9，the cricothyroid space；10，the upper pole of thyroid

應(yīng)勇等[8]在52例腔鏡甲狀腺手術(shù)中經(jīng)環(huán)甲間隙全部順利顯露EBSLN，術(shù)后無(wú)音調(diào)降低、進(jìn)食嗆咳等喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)。劉家鋒等[9]在187側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)中有84.5%顯露EBSLN，術(shù)后無(wú)聲音低沉、飲水嗆咳等并發(fā)癥。本組128例SET 中經(jīng)環(huán)甲間隙顯露EBSLN 者59.3%（76例），術(shù)后未出現(xiàn)嗆咳及聲音低頓者。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)中EBSLN 損傷發(fā)生率在5%～28%[10～13]。EBSLN 損傷的醫(yī)源性因素主要有暴力操作、過(guò)度牽拉、集束結(jié)扎誤扎、能量設(shè)備應(yīng)用不當(dāng)?shù)萚14]。根據(jù)EBSLN 解剖分型特點(diǎn)，CerneaⅠ型即EBSLN 與甲狀腺上極血管交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極＞1 cm 者占60%[15]；Firdman 2型與3型即EBSLN 在咽下縮肌進(jìn)入肌內(nèi)再支配環(huán)甲肌者共占80%[16]。因此筆者認(rèn)為分離環(huán)甲間隙后顯露EBSLN 雖然能夠有效地將其避開(kāi)，但在尋找未果的情況下則不必過(guò)分追求顯露EBSLN。在高清腹腔鏡系統(tǒng)放大的手術(shù)視野下分離血管稀少的環(huán)甲間隙，骨骼化甲狀腺上極血管之后確認(rèn)其周圍明確無(wú)神經(jīng)樣結(jié)構(gòu)，超聲刀工作面置于外側(cè)、緊貼甲狀腺上極切斷甲狀腺上動(dòng)脈，準(zhǔn)確輕柔操作、避免盲目鉗夾，即是安全的。

甲狀腺手術(shù)中RLN 損傷的發(fā)生率為1.0%～9.5%[17]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保護(hù)RLN 最可靠的方法就是術(shù)中顯露RLN[18]。本組SET 中82.8%（106/128）在甲狀腺下極區(qū)域通過(guò)精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，適當(dāng)游離甲狀腺下極、外緣及背面，突破甲狀腺外科被膜后沿固有被膜切斷2～3級(jí)血管，在甲狀腺下極背側(cè)向氣管食管溝方向逐步分離顯露RLN。遵循胸乳入路SET 的手術(shù)特點(diǎn)，從甲狀腺下極開(kāi)始“自下向上”逐步操作，同王平等[19]腔鏡甲狀腺手術(shù)中顯露與保護(hù)RLN 方法一致。其余22例由于在甲狀腺下極及背側(cè)分離時(shí)未能首先找到RLN，待轉(zhuǎn)向甲狀腺上極、分離環(huán)甲間隙并切斷上極血管后，將甲狀腺上極牽向外側(cè)，找到環(huán)甲關(guān)節(jié)后RLN 得以顯露。由于99%的RLN 在甲狀軟骨下角處入喉[20]，而通過(guò)環(huán)甲間隙可較容易地顯露環(huán)甲關(guān)節(jié)處的甲狀軟骨下角，進(jìn)而顯露RLN 入喉點(diǎn)。本組55側(cè)腺葉全切除病例，在甲狀腺下極區(qū)域首先顯露RLN 者，仍需結(jié)合環(huán)甲間隙的操作來(lái)避免RLN在入喉點(diǎn)發(fā)生損傷。因此SET 在甲狀腺下極區(qū)域難以顯露RLN 時(shí)，環(huán)甲間隙入路為一種尋找RLN 的補(bǔ)充方法；在腺葉全切除時(shí)，環(huán)甲間隙內(nèi)的精細(xì)操作對(duì)入喉處的RLN 保護(hù)同樣具有積極意義。

文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡甲狀腺術(shù)后永久性PT 功能低下的發(fā)生率為1.5%～4%[21]，有專家認(rèn)為目前對(duì)甲狀旁腺功能保護(hù)的重視程度已超過(guò)喉返神經(jīng)[22]，因此PT 及其血供的保護(hù)在手術(shù)中尤為重要。胚胎時(shí)期UPT 下降至甲狀腺側(cè)葉后方過(guò)程中，路程較短，變異少，所以UPT 位置恒定[4]。李志輝等[23]研究表明，75%UPT 位于甲狀軟骨下角附近，且67.8%位于RLN 外側(cè)。本組手術(shù)在分離環(huán)甲間隙、切斷甲狀腺上極血管后通過(guò)上下極結(jié)合的方法，在甲狀腺背面較容易顯露UPT，結(jié)果顯示83%（106/128）其UPT 位于RLN 外側(cè)近環(huán)甲關(guān)節(jié)處，其余17%（22例）UPT 位置更高，在甲狀腺上極背面，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究一致[24]。關(guān)于UPT 的血供存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為UPT 由甲狀腺上動(dòng)脈供養(yǎng)，其中45%來(lái)源于上、下甲狀腺動(dòng)脈的吻合支，33%的PT 有2～3條分支動(dòng)脈供應(yīng)[25,26]。筆者通過(guò)高清腹腔鏡觀察，認(rèn)為無(wú)論UPT 供血來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈還是下動(dòng)脈，UPT 及其血管始終是在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間的纖維囊內(nèi)。SET 分離環(huán)甲間隙切斷甲狀腺上極血管時(shí)，在高清腹腔鏡系統(tǒng)放大視野下，可觀察到超聲刀頭前端、避免其超出上極血管而損傷其后方供應(yīng)的UPT 的血管分支，在甲狀腺上極后面始終緊貼甲狀腺固有背面分離，因此環(huán)甲間隙對(duì)UPT 供應(yīng)血管的保護(hù)更具有意義。

總結(jié)SET 操作要點(diǎn)：①患者取仰臥雙腿分開(kāi)體位，術(shù)者站立于兩腿之間，有利于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的操作。首先沿氣管前方切斷甲狀腺峽部后向外側(cè)切斷Berry 韌帶，此時(shí)須注意有時(shí)Berry 韌帶內(nèi)的小血管出血會(huì)影響操作，因此超聲刀操作時(shí)應(yīng)避免組織被完全切斷前的牽拉撕扯動(dòng)作；有時(shí)Berry 韌帶深面距離RLN 較近，切開(kāi)該韌帶不宜過(guò)深，以方便顯露進(jìn)入環(huán)甲間隙為宜；切斷部分胸骨甲狀肌上極附著點(diǎn)可更有利于顯露并進(jìn)入環(huán)甲間隙。②在該間隙內(nèi)應(yīng)緊靠外側(cè)顯露出甲狀腺上極血管，盡量多地保留甲狀軟骨板側(cè)的疏松結(jié)締組織。③超聲刀離斷甲狀腺上極血管時(shí)應(yīng)緊鄰甲狀腺上極，工作面朝向血管外側(cè)、非工作面置于環(huán)甲間隙，可避免熱損傷EBSLN、環(huán)甲肌及咽下縮?。磺业额^不可過(guò)多越過(guò)血管后方，以避免傷及SLN 和UPT 的供應(yīng)血管。④不必過(guò)分追求顯露EBSLN，只需正確進(jìn)入環(huán)甲間隙，清晰辨認(rèn)出甲狀腺上極血管，盡量遠(yuǎn)離甲狀軟骨板，即可有效保護(hù)EBSLN。⑤離斷甲狀腺上極血管后致密的Berry韌帶有時(shí)會(huì)影響環(huán)甲關(guān)節(jié)處的進(jìn)一步分離，此時(shí)結(jié)合甲狀腺下極及背面的操作來(lái)顯露保護(hù)RLN 和PT 是明智的。

對(duì)環(huán)甲間隙的認(rèn)識(shí)，可以促使形成程式化的腔鏡甲狀腺手術(shù)操作步驟：①建立操作空間，切開(kāi)頸白線；②顯露甲狀腺后于氣管前方切斷或切除甲狀腺峽部及錐狀葉；③自下極開(kāi)始突破甲狀腺外科被膜，沿固有被膜離斷下極血管并游離甲狀腺下極、外緣及背面，同時(shí)保護(hù)下極甲狀旁腺、探查RLN；④進(jìn)入環(huán)甲間隙，離斷甲狀腺上極血管，同時(shí)保護(hù)EBSLN、UPT和RLN 入喉點(diǎn)；⑤縫合頸白線，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)空間。遵循的甲狀腺手術(shù)原則是：上下極結(jié)合、前后面呼應(yīng)、內(nèi)外緣兼顧。

程式化的手術(shù)步驟可以降低出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而環(huán)甲間隙操作是其中重要的組成部分，因此掌握該間隙的解剖特點(diǎn)進(jìn)而熟練地在該部位進(jìn)行操作，有利于腔鏡甲狀腺手術(shù)安全有效地開(kāi)展，更利于腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣。