宋辰光，王鑫眾，李晉，張利恒

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130000；2.吉林省人民醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000

作者在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)1例前交叉韌帶3束支變異，為了積累解剖學(xué)資料及為臨床類似案例提供參考，報(bào)道如下：

患者女，59歲，因”右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2個(gè)月”于2016年2月26日入院。病史：患者自述2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝疼痛癥狀，隨疼痛進(jìn)展出現(xiàn)活動(dòng)受限。入院時(shí)：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，浮髕試驗(yàn)（+），內(nèi)、外側(cè)間隙壓痛（+），半月板研磨試驗(yàn)（+）?；颊咦詭в蚁RI 示：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、右膝半月板損傷、右膝前交叉韌帶損傷。2016年2月28日，于局麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。髕上內(nèi)側(cè)可見(jiàn)1游離體，予取出；內(nèi)側(cè)半月板前角磨損，予修整。術(shù)中見(jiàn)前交叉韌帶分為3束，探查前交叉韌帶松緊度牢固，并未出現(xiàn)撕裂。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分沖洗，縫合切口，無(wú)菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。

本例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為解剖變異的3束支前交叉韌帶。鏡下觀察3束，由內(nèi)向外分別為前內(nèi)側(cè)束、中間束、后外側(cè)束。前內(nèi)側(cè)束止于脛骨髁間隆起的內(nèi)側(cè)面，中間束附著于中線和隆起的外側(cè)部，后外側(cè)束附著部位于髁間隆起中線的外側(cè)。脛骨端3束呈平行狀延伸向股骨端，與脛骨平臺(tái)成角約50°,并逐漸散開(kāi)，止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面（圖1）。

圖1 鏡下所見(jiàn)A:術(shù)中從脛骨止點(diǎn)根部處可見(jiàn)ACL 平行分散為3束B(niǎo)：術(shù)中中間可見(jiàn)3束支延續(xù)走形向股骨外側(cè)髁 1.前內(nèi)側(cè)束2.中間束3.后外側(cè)束

前交叉韌帶是提供膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu),具有限制脛骨過(guò)度前移、次級(jí)內(nèi)旋的作用,損傷后會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及其功能[1]。前交叉韌帶撕裂時(shí)，應(yīng)用自體或異體肌腱行前交叉韌帶重建已被證明是維持膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)穩(wěn)定性，防止繼發(fā)半月板及軟骨損傷的重要方式[2]。類似本例解剖變異在實(shí)際手術(shù)中幾乎難以遇到，如遇到此類型前交叉韌帶，則會(huì)使術(shù)前診斷和常見(jiàn)術(shù)式的選擇變得困難。在解剖學(xué)上一般將前交叉韌帶分為長(zhǎng)而細(xì)小的前內(nèi)側(cè)束(AM 束) 和大而粗短的后外側(cè)束(PL 束)[3]。本例證實(shí)了前交叉韌帶在鏡下可分為前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束，從而在手術(shù)中可以對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行雙束重建，有利于更好的恢復(fù)前交叉韌帶的解剖功能。ACL 解剖復(fù)雜，其分支的解剖變異也比較多，多數(shù)由2束構(gòu)成，也可以由1束或3束組成[4]。本例報(bào)道證實(shí)了前交叉韌帶變異可由3束組成。術(shù)中在屈膝90°時(shí)鏡下觀察AM束緊張，PL 束松弛；伸直后AM 束松弛，PL 束緊張。中間束在屈伸過(guò)程中則始終保持張力。通過(guò)術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)以及鏡下觀察所見(jiàn)，有理由相信不管是雙束還是極其少見(jiàn)的3束前交叉韌帶，每束都具備自己獨(dú)特的作用，并且在配合下共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此在對(duì)前交叉韌帶進(jìn)行重建時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量恢復(fù)其原有的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行個(gè)性化重建。