宋娟

摘? 要：目的：分析陜西省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)和規(guī)培情況，了解畢業(yè)定向生就業(yè)履約狀況及影響因素，為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：采用自編調(diào)查問卷，應(yīng)用抽查的調(diào)查方法對陜西省三所醫(yī)學(xué)院校五屆畢業(yè)生進行調(diào)查。結(jié)果：陜西省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的平均履約率為93.3%;95.6%的畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作;學(xué)生畢業(yè)當年參加規(guī)培的比例為94.2%;規(guī)培期間有違約想法的定向生比例為54.5%。結(jié)論：有關(guān)部門應(yīng)在加強對定向生履約管理的同時，改進招錄、培養(yǎng)、就業(yè)、規(guī)培等細節(jié)工作，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的履約意識。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村訂單定向;履約;就業(yè);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2021）08-0193-04

Abstract： Objective： This study aims to analyze the employment and standardized residency training status of targeted admission medical students in Shaanxi province， and understand the performance status and influencing factors of graduation targeted admission medical students， and provide policy recommendations. Methods： A self-compiled questionnaire is used to investigate the graduates from three medical colleges in Shaanxi province. Results： the contract fulfillment rate of targeted admission medical students in Shaanxi province was 93.3%. 95.6% of the graduates work in township hospitals; 94.2% of the students took part in the program after graduation. The proportion of directional students who have the idea of default during the training period was 54.5%. Conclusion： The relevant departments should improve the details of recruitment， training， employment and training， so as to strengthen the awareness of the implementation of the grass-roots units.

Keywords： targeted admission program; contract fulfillment; obtain employment; standardized residency training program

為解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源緊缺問題，國家發(fā)改委等五部門2010年印發(fā)了《開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見》，著力為農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)輸送醫(yī)學(xué)生?？紤]到地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的現(xiàn)實情況，中央財政特別支持中西部地區(qū)的五年制本科農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱“定向生”）免費培養(yǎng)工作。本文通過對陜西省承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)的三所醫(yī)學(xué)院校556名本科畢業(yè)生的調(diào)查，了解其畢業(yè)后的履約和工作狀況，討論如何實現(xiàn)定向生“下得去”“留得住”，讓此項政策能夠?qū)崿F(xiàn)落到實處，真正充實基層醫(yī)生隊伍。

一、資料和方法

（一）資料來源

研究對象來源于陜西省承擔(dān)定向生培養(yǎng)的三所醫(yī)學(xué)院校：西安醫(yī)學(xué)院、延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)，分別于2018年12月完成對2015、2016、2017、2018屆畢業(yè)生，2020年1月完成對2019屆畢業(yè)生的調(diào)查，兩次調(diào)查共回收有效問卷556份。

（二）研究方法

采用抽查的方法進行現(xiàn)況調(diào)查，問卷內(nèi)容包括受訪者個人信息、履約情況、工作情況和參加規(guī)培情況四部分。其中“履約”被界定為定向生按照定向協(xié)議的約定回定向地就業(yè)或參加規(guī)培。

（三）分析方法

利用EXEEL2010軟件錄入數(shù)據(jù)，定量資料用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計、卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計檢驗水準α=0.05。定性資料使用主體框架法進行轉(zhuǎn)錄和分析。

二、結(jié)果

調(diào)查對象基本情況：參與調(diào)查的總樣本量為556人。其中男性203人，女生353人;2015級93人，2016級91人，2017級98人，2018級145人，2019級129人。西安醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生313人，延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院87人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)156人。

（一）履約情況

2015屆定向生履約率較高，但2016屆畢業(yè)生履約率有所回落，此后履約率逐步回升，2019年三所學(xué)校的定向生平均履約率恢復(fù)到95.3%。其中西安醫(yī)學(xué)院作為陜西省定向生培養(yǎng)人數(shù)最多的院校，畢業(yè)生履約率較高且保持穩(wěn)定（見表1）。經(jīng)統(tǒng)計分析，畢業(yè)生的性別、定向地與生源地是否一致、畢業(yè)院校和畢業(yè)時間對履約率均沒有影響。

如表2和表3所示，定向生選擇履約考慮的原因排名前兩位的依次是：違約金較高、擔(dān)心違約后被記入誠信檔案不利于職業(yè)發(fā)展。定向生未履約考慮的原因中占比最高的是基層就業(yè)職業(yè)發(fā)展空間受限，其次是基層福利待遇較低。

（二）工作情況

履約定向生到定向地衛(wèi)生行政部門報到后2-3個月內(nèi)確定就業(yè)單位的占比最高（47%）;4-5個月確定就業(yè)單位的為20.4%;1個月內(nèi)確定用人單位的為72人，僅占履約總數(shù)的13.9%。

在履約畢業(yè)生中，定向就業(yè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的占95.6%，較好地實現(xiàn)了國家制定該項政策的初衷。

1. 定向生畢業(yè)后與單位簽訂勞動合同的情況

定向生畢業(yè)后與單位簽訂勞動合同的狀況不理想。僅有6.8%的畢業(yè)生在畢業(yè)后1個月內(nèi)與單位簽訂勞動合同，2-3個月內(nèi)簽訂勞動合同的占24.7%，6個月以上才簽定勞動合同的占11.5%，高達35.5%的畢業(yè)生截至本次調(diào)查尚未簽訂勞動合同。

2. 就業(yè)單位編制落實情況

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，畢業(yè)時間較長的學(xué)生編制落實率較高，其中2015屆定向生的編制落實率達到了90.9%。但是剛畢業(yè)不久的2018屆和2019屆定向生半年內(nèi)的編制落實率僅為59.1%和60.2%。經(jīng)檢驗，畢業(yè)年份與編制落實情況具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 定向生服務(wù)期滿后的打算

本研究結(jié)果顯示，有195名同學(xué)選擇到縣級以上醫(yī)院工作，占履約學(xué)生的37.6%;有146名同學(xué)想要考研深造，占28.1%;63人則打算離開醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，占12.1%;繼續(xù)留在基層醫(yī)療機構(gòu)的47人，僅占9.1%。

（三）定向生參加規(guī)培情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至調(diào)查之日所有履約畢業(yè)生都參加了規(guī)培，其中94.2%的定向生畢業(yè)當年參加規(guī)培。當年沒有參加規(guī)培的主要原因是定向單位或縣衛(wèi)健局不同意。參加規(guī)培的定向生月收入在2001-3000元的人數(shù)比例最高，為48.7%;月收入1001-2000元的占14.5%;3001-4000元的占14.3%;月收入4001元以上的為101人，占規(guī)培人數(shù)的19.5%。

規(guī)培期間有違約想法的定向生283人，占履約人數(shù)的54.5%。如表4所示，不愿履約的原因主要是對專業(yè)發(fā)展信心不足和規(guī)培期間收入低，選擇這兩個原因的定向生分別占到了有違約想法學(xué)生人數(shù)的52.7%和45.6%。上述情況與定向生畢業(yè)時不履約的原因相同。

三、討論

1. 陜西省定向生就業(yè)履約狀況整體良好，但主動履約內(nèi)在動力不夠。西安醫(yī)學(xué)院、延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院和陜西中醫(yī)藥大學(xué)三所高校的畢業(yè)生履約情況雖有所差別，但整體履約率均保持較高水平。陜西中醫(yī)藥大學(xué)定向生畢業(yè)履約率稍低，原因之一為該校定向生是中醫(yī)學(xué)專業(yè)，部分畢業(yè)生認為農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展空間小而選擇違約。陜西省定向生的履約率和其他省份相比稍低[1]，這可能是因為陜西省經(jīng)濟發(fā)展水平不高，基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件條件和醫(yī)生待遇不高，學(xué)生對未來的職業(yè)發(fā)展前景信心不足。

盡管整體履約率較高，但學(xué)生履約的主要考慮因素是違約成本過高，履約的內(nèi)在動力較弱。2015年首屆定向生畢業(yè)后，各省紛紛加強了履約管理[2]。原陜西省衛(wèi)計委等三部門于當年發(fā)布文件，明確規(guī)定違約學(xué)生不僅要承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任，而且要承擔(dān)誠信及工作機會的違約成本——文件要求將履約情況納入醫(yī)師誠信管理，公布違約記錄，并記入人事檔案。對拒絕履約的免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，5年內(nèi)不得應(yīng)聘全省行政范圍內(nèi)的各級各類事業(yè)單位。上述規(guī)定對定向生履約意愿產(chǎn)生重要影響：定向生絕大多數(shù)來自農(nóng)村地區(qū)，家庭經(jīng)濟條件較差，無力承擔(dān)違約帶來的沉重經(jīng)濟成本，更擔(dān)心違約后喪失未來就業(yè)機會，影響長遠職業(yè)發(fā)展。上述規(guī)定促使定向生更為理性地選擇是否履約[3]。因此除2016屆定向生履約率有所下降外，從2017屆開始履約率回升并保持穩(wěn)定。但這種被動履約的情況可能不利于定向生服務(wù)期滿后繼續(xù)留在基層醫(yī)療機構(gòu)工作。

2. 畢業(yè)生基層就業(yè)率高，但就業(yè)環(huán)節(jié)的細節(jié)仍待改進。陜西省超過95%的履約定向生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)，實現(xiàn)了國家定向生培養(yǎng)政策的初衷——“下得去”。但各基層衛(wèi)生行政主管部門和定向單位在就業(yè)安置過程中的細節(jié)還有待改進。

盡管數(shù)據(jù)分析顯示生源地和定向就業(yè)地不一致的情況對履約率沒有明顯影響。但調(diào)查中部分“離鄉(xiāng)”學(xué)生反映生源地和就業(yè)地距離過遠使得履約過程非常艱辛：如生源地是陜南地區(qū)的學(xué)生被定向至陜北地區(qū)，語言、生活習(xí)慣的巨大差異使得當初報考時離家近、照顧家人的初衷無法實現(xiàn)。存在類似問題的陜北學(xué)生無法通過有關(guān)部門申請調(diào)換。此外，如果兩名定向生上學(xué)期間結(jié)婚也無法申請雙方定向至同一地區(qū)。在這些細節(jié)上，其他省份更為靈活的做法可以作為參考借鑒。

根據(jù)定向協(xié)議的規(guī)定，定向生畢業(yè)后應(yīng)在一個月內(nèi)到定向地縣級衛(wèi)健部門報到。但調(diào)查結(jié)果顯示畢業(yè)生明確就業(yè)單位的時間、簽訂勞動合同時間以及編制落實的時間都較長。截至2019年底，2015屆定向生尚有接近20%的人沒有落實事業(yè)單位編制。這種情況會直接影響學(xué)生的福利待遇，也會對參加規(guī)培、后續(xù)履約包括服務(wù)期滿后的續(xù)約產(chǎn)生間接負面影響。

3. 規(guī)范化培訓(xùn)政策在陜落實較好，但學(xué)生畢業(yè)當年的規(guī)培率沒有達到政策要求。

問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，陜西省訂單定向醫(yī)學(xué)生參加規(guī)培比例很高，但部分畢業(yè)生因定向單位和縣衛(wèi)健局不同意而無法在畢業(yè)當年如期參加規(guī)培。在定性訪談中我們也了解到少數(shù)畢業(yè)生截至被調(diào)查之日仍然因就業(yè)單位不同意而不能參加規(guī)培。這與陜西省要求保障應(yīng)屆定向生畢業(yè)當年參加規(guī)培的文件精神不一致。

此外，規(guī)培期間定向生的收入水平仍有待提高，超過一半的定向生規(guī)培期間月收入不足3000元。該收入水平與學(xué)者對其他省份畢業(yè)定向生的追蹤調(diào)查結(jié)果基本一致。因為是否落實編制會影響定向生的收入水平，因此不落實編制的定向生月收入也偏低[4]。根據(jù)麥可思研究院發(fā)布的就業(yè)數(shù)據(jù)，中國大學(xué)生本科畢業(yè)的平均薪酬水平分別為2016屆4376元，2017屆4774元，2018屆5135元[5]。陜西省已畢業(yè)定向生的收入水平不僅與其就讀期間的期望月薪有差距[6]，與同期畢業(yè)的本科生相比也偏低。收入低加之對未來專業(yè)發(fā)展信心不足的因素導(dǎo)致超過一半的同學(xué)在規(guī)培期間產(chǎn)生違約想法。訪談中有定向生反映，規(guī)培期滿后來自規(guī)培醫(yī)院的收入沒有了，月收入會更低。作為曾經(jīng)被高分錄取的優(yōu)秀高中生，本科畢業(yè)后的收入?yún)s遠低于同齡人。這種情況不利于定向生服務(wù)期內(nèi)安心履約，也成為妨礙定向生服務(wù)期滿續(xù)約的重大隱患。

四、建議

（一）完善定向生招錄、就業(yè)工作細節(jié)，保障定向生履約率

加大定向生高考招錄階段的宣傳力度和透明度，明確畢業(yè)后的工作地點、福利待遇等具體問題，在定向協(xié)議中明確規(guī)定相關(guān)當事方權(quán)利義務(wù)并告知簽約學(xué)生和家長。使考生和家長在報考前對未來的工作前景抱有合理預(yù)期，避免畢業(yè)時或工作后心理落差巨大導(dǎo)致不履約。同時，改進定向生錄取程序，盡可能讓更多的學(xué)生實現(xiàn)生源地和定向地一致的報考初衷。對于在讀期間出現(xiàn)的特殊情況，如夫妻雙方都是定向生并希望能定向至一地等要求，可以在省級范圍內(nèi)建立定向地調(diào)整申請機制，回應(yīng)學(xué)生的合理需求，體現(xiàn)政策的靈活性和人性化。在校培養(yǎng)階段應(yīng)關(guān)注學(xué)生的溝通訴求，定向地衛(wèi)生行政主管部門可建立定向單位與學(xué)生之間的溝通渠道，讓學(xué)生提前了解未來的工作情況，調(diào)整心理預(yù)期，減少違約隱患。

（二）為農(nóng)村基層醫(yī)生提供更好的職業(yè)發(fā)展空間，提升定向生履約主動性

國家不僅在定向生就讀期間給予經(jīng)濟補助，也應(yīng)加大對其工作后的經(jīng)濟支持力度[7]，提高包括定向生在內(nèi)的基層醫(yī)務(wù)人員收入水平，讓他們能夠安心堅守農(nóng)村基層。由于目前研究生就讀與住培同時進行，周期相同，可以考慮允許定向生考研，同時加強履約管理，以滿足定向生提升學(xué)歷的需求。國家七部委2019年發(fā)文進一步對定向生履約期間的編制落實、單位流動、職稱晉升等問題做出規(guī)定，為畢業(yè)生在基層工作創(chuàng)造了更寬松的外部環(huán)境[8]。上述政策應(yīng)盡快落到實處，解決定向生的后顧之憂，讓履約的內(nèi)在動力更為強勁。

（三）增強地方衛(wèi)生行政主管部門和定向就業(yè)單位

法治意識，為畢業(yè)生安心基層工作創(chuàng)造條件

為落實定向生的就業(yè)安置工作，國家出臺了多項保障定向生基層就業(yè)權(quán)益的文件。但個別基層衛(wèi)健局和定向單位在政策落實過程中打折扣，缺乏契約精神和法治觀念，既損害政府形象，也影響了政策在學(xué)生中的口碑。省、市級衛(wèi)健部門應(yīng)加強對基層單位的履約監(jiān)督，督促上述單位落實有關(guān)規(guī)定，在定向生畢業(yè)報到后盡快確定就業(yè)單位、落實事業(yè)單位編制、確保定向生當年參加規(guī)培、不隨意扣發(fā)定向生工資福利、按合同規(guī)定為違約學(xué)生辦理解約手續(xù)等。通過政府部門的模范履約，樹立政府公信力，為定向生服務(wù)期滿后的續(xù)約和在校定向生畢業(yè)如期履約創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

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