李保銀 萬大國 劉淑珍 徐慧慧

【摘要】 目的：探討血小板反應(yīng)性與平均血小板體積（MPV）對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相關(guān)梗死動(dòng)脈（IRA）自發(fā)再通（SR）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性分析2017年5月-2020年5月因急性STEMI在本院就診的202例患者的臨床資料。均行PCI治療后根據(jù)TIMI血流分級(jí)結(jié)果將患者分為非SR組（n=152）和SR組（n=50）。比較兩組患者的一般資料以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，采用多因素二元logistic回歸分析STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析MPV、MARAA、MARADP預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的價(jià)值，采用散點(diǎn)圖繪制MPV與MARAA、MARADP關(guān)系并采用Pearson相關(guān)分析。結(jié)果：SR組的MPV、MARAA、MARADP均低于非SR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，MPV、MARAA、MARADP均是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，MPV、MARAA、MARADP預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的ROC曲線下面積分別為0.632[95%CI（0.543，0.721）]、0.628[95%CI（0.536，0.720）]、0.612[95%CI（0.518，0.707）]，預(yù)測(cè)臨界值分別為11.7 fL、56.5%、53.5%，預(yù)測(cè)臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度分別為0.72、0.84、0.79，特異度分別為0.48、0.38、0.36。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MPV與MARAA、MARADP均呈正相關(guān)（r=0.553、0.454，P=0.004、0.017）。結(jié)論：MPV、MARAA、MARADP是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)因素，并且MPV與MARAA、MARADP呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 血小板反應(yīng)性 平均血小板體積 心肌梗死 相關(guān)梗死動(dòng)脈 自發(fā)再通 預(yù)測(cè)

Predictive Value of Platelet Reactivity and Mean Platelet Volume on Predicting Spontaneous Recanalization of Infarct-related Artery in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction/LI Baoyin， WAN Daguo， LIU Shuzhen， XU Huihui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 00-006

[Abstract] Objective： To investigate the value of platelet reactivity and mean platelet volume （MPV） at admission on predicting spontaneous recanalization （SR） of infarct-related artery （IRA） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： Clinical data of 202 patients with acute STEMI admitted to our hospital from May 2017 to May 2020 were retrospectively analyzed. After PCI treatment， all patients were divided into non-SR group （n=152） and SR group （n=50） according to the results of TIMI blood flow grading. The general data and laboratory results of two groups were compared， and multivariate binary logistic regression was used to analyze the influencing factors of spontaneous IRA recanalization in STEMI patients. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the value of MPV， MARAA and MARADP in predicting spontaneous IRA recanalization in patients with acute STEMI. Scatter plot was used to plot the relationship between MPV， MARAA and MARADP， and Pearson correlation analysis was performed. Result： The MPV， MARAA and MARADP of SR group were lower than those of non-SR group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate binary logistic regression analysis showed that MPV， MARAA and MARADP were the influencing factors of spontaneous IRA recanalization in patients with acute STEMI （P<0.05）. The ROC curve analysis results showed that the areas under the ROC curve for MPV， MARAA and MARADP to predict spontaneous recirculation of IRA were 0.632 [95%CI（0.543， 0.721）]， 0.628 [95%CI（0.536， 0.720）] and 0.612 [95%CI（0.518， 0.707）]， respectively. The predictive critical values were 11.7 fL， 56.5%， 53.5%， respectively. The sensitivity corresponding to the predictive critical values were 0.72， 0.84， 0.79， and the specificity were 0.48， 0.38， 0.36. Pearson correlation analysis showed that MPV was positively correlated with MARAA and MARADP （r=0.553， 0.454， P=0.004， 0.017）.. Conclusion： MPV， MARAA and MARADP are predictors of spontaneous recanalization of IRA in patients with acute STEMI， and MPV is positively correlated with MARAA and MARADP.

[Key words] Platelet reactivity Mean platelet volume Myocardial infarction Infarct-related artery Spontaneous reperfusion Prediction

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.001

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery， IRA）自發(fā)再通是指急性STEMI患者在未接受溶栓等治療的情況下行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，IRA前向血流達(dá)心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）血流分級(jí)2～3級(jí)，即定義為IRA的自發(fā)再通（spontaneous reperfusion， SR）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者IRA自發(fā)再通的發(fā)生率占10%～30%，這部分患者的左心室功能及預(yù)后較好[2]。IRA自發(fā)再通的機(jī)制主要是血栓自溶，即冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊糜爛或破裂，釋放血小板活化因子，血小板開始激活、聚集，同時(shí)凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)隨之激活，急性血小板血栓形成，當(dāng)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)時(shí)，血栓就會(huì)發(fā)生溶解，因此血小板在急性心肌梗死過程中起重要作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板反應(yīng)性不僅與急性冠脈綜合征（ACS）患者的血栓形成、冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度有關(guān)，還能預(yù)測(cè)主要心血管不良事件發(fā)生[4-5]。而高平均血小板體積（MPV）與急性STEMI發(fā)生有關(guān)[6]。目前對(duì)血小板反應(yīng)性、MPV與急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究旨在探討血小板反應(yīng)性、MPV對(duì)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月-2020年5月因急性STEMI在本院就診的202例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2019年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）未經(jīng)溶栓治療;（3）發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝或腎功能不全;（2）嚴(yán)重心力衰竭;（3）合并嚴(yán)重感染;（4）合并惡性腫瘤、血液病。所有患者入院后立即行冠脈造影+冠狀動(dòng)脈介入治療，由3名專業(yè)心血管介入醫(yī)師根據(jù)TIMI血流分級(jí)評(píng)估冠脈血流情況。根據(jù)TIMI血流分級(jí)結(jié)果將患者分為非SR組（TIMI 0～1級(jí)，n=152）和SR組（TIMI 2～3級(jí)，n=50）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的臨床基本資料。入院后立即抽取靜脈血送至實(shí)驗(yàn)室檢查并且使用貝克曼庫爾特AU480自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、MPV、血小板分布寬度（PDW）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、肌鈣蛋白I（cTnI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶

（CK-MB）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用基因芯片行CYP2C19基因型檢測(cè)氯吡格雷代謝水平，采用光電比濁法檢測(cè)花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)血小板最大聚集率（MARAA）及二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板最大聚集率（MARADP）評(píng)價(jià)抗血小板反應(yīng)性（未用藥參考范圍40%～80%，用藥參考范圍30%～50%）。

1.3 觀察指標(biāo) 分析MPV、MARAA、MARADP對(duì)STEMI患者相關(guān)梗死動(dòng)脈自發(fā)再通預(yù)測(cè)價(jià)值及MPV分別與MARAA、MARADP的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用多因素二元logistic回歸分析探究自發(fā)再通的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析MPV、MARAA、MARADP預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的價(jià)值，相關(guān)性分析采用Pearson分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 兩組的WBC、RBC、PLT、PDW、CK-MB、TC、cTnI、HDL-C、Crc、LDL-C、UA、氯吡格雷基因代謝比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;SR組的MPV、MARAA、MARADP均低于非SR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 影響IRA自發(fā)再通的多因素logistic分析 對(duì)MPV、MARAA、MARADP進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，以IRA是否發(fā)生自發(fā)再通賦值：否=0，是=1，結(jié)果顯示，MPV、MARAA、MARADP均是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素（P<0.05），見表3。

2.4 MPV、MARAA、MARADP對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)非SR組與SR組的MPV、MARAA、MARADP數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，MPV、MARAA、MARADP預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的ROC曲線下面積分別為0.632[95%CI（0.543，0.721）]、0.628[95%CI（0.536，0.720）]、0.612[95%CI（0.518，0.707）]，預(yù)測(cè)臨界值分別為11.7 fL、56.5%、53.5%，預(yù)測(cè)臨界值對(duì)應(yīng)的靈敏度分別為0.72、0.84、0.79，特異度分別為0.48、0.38、0.36。見表4和圖1。

2.5 MPV與MARAA、MARADP相關(guān)性分析結(jié)果 對(duì)SR組的MPV、MARAA、MARADP的數(shù)據(jù)進(jìn)行散點(diǎn)圖描記，并進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，MPV與MARAA、MARADP均呈正相關(guān)（r=0.553、0.454，P=0.004、0.017），見圖2。

3 討論

早期開通相關(guān)梗死動(dòng)脈，及時(shí)恢復(fù)血流灌注可減少心肌梗死面積，可改善預(yù)后。血小板的黏附、活化和聚集在急性心肌梗死的病理生理過程中起著重要作用。研究表明，血小板高反應(yīng)性與ACS患者的不良心血管事件預(yù)后有關(guān)，并與支架內(nèi)血栓形成有關(guān)[8-9]，同時(shí)也是預(yù)測(cè)STEMI患者5年死亡率及再次發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的有力指標(biāo)[10]。Schanze等[11]認(rèn)為這與血小板參與缺血-再灌注（IRI）有關(guān)，STEMI患者罪犯血管開通后，IRI損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過多種途徑活化血小板，如糖蛋白（GP）VI與Fc受體（FcR）的結(jié)合形成血小板膠原受體，血小板P2Y12受體介導(dǎo)持續(xù)的ADP依賴性血小板聚集反應(yīng)，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體誘導(dǎo)血小板聚集，

P-選擇素活化血小板并介導(dǎo)細(xì)胞-細(xì)胞相互作用，另外G蛋白、血小板釋放炎癥介質(zhì)、活性氧、血小板活化因子也可以激活血小板，以上途徑均能增強(qiáng)血小板活性并加重IRI損傷，導(dǎo)致心功能惡化。同時(shí)Capranzano等[12]研究也表明血小板高反應(yīng)性與STEMI患者PCI術(shù)前冠狀動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度、高血栓負(fù)荷水平及PCI術(shù)后IRI損傷有關(guān)。Zhang等[13]認(rèn)為這是因?yàn)樵贗RI損傷期間，心肌細(xì)胞及血小板的線粒體被激活，釋放活性氧，引起氧化應(yīng)激，形成微血栓，堵塞微血管，且增加氧耗，進(jìn)一步釋放活性氧，引起心肌損傷。本研究發(fā)現(xiàn)血小板低反應(yīng)性與STEMI患者IRA自發(fā)再通有關(guān)，這是由于血小板活化的程度與先前缺血的持續(xù)時(shí)間和再灌注損傷的程度有關(guān)[14]。

MPV反映了骨髓中巨核細(xì)胞增生與血小板生成的情況，與血小板功能狀態(tài)密切相關(guān)。新生的血小板體積較大，富含分泌顆粒，酶活性及親和力較強(qiáng)，更容易發(fā)生黏附聚集[15]。研究發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)PV與STEMI患者的相關(guān)梗死動(dòng)脈血栓負(fù)荷有關(guān)并可以預(yù)測(cè)短期預(yù)后[16]，且MPV能夠區(qū)分非血栓形成與血栓形成的急性心肌梗死[17]?？赡艿臋C(jī)制是在急性心肌梗死過程中，斑塊破裂，局部破損斑塊處的血小板被激活，釋放更多血小板活化因子，誘導(dǎo)血小板加快聚集的速度和程度，血小板被大量消耗，反饋刺激巨核細(xì)胞加快新生血小板生成，導(dǎo)致骨髓中大體積血小板的釋放，同時(shí)血小板被激活后由圓盤狀轉(zhuǎn)變?yōu)槊瑺睿瑥亩霈F(xiàn)偽足，體積隨之增大，MPV也增高。本研究發(fā)現(xiàn)MPV是預(yù)測(cè)STEMI患者IRA自發(fā)再通的因素，這與STEMI患者IRA自發(fā)再通的血栓負(fù)荷相對(duì)較小及血管自發(fā)開通有關(guān)。同時(shí)Wang等[18]研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)STEMI患者的MPV最高，隨后下降，其推測(cè)MPV的下降與罪犯血管開通及入院前服用抗血小板藥物有關(guān)。MPV是血小板反應(yīng)性的量化指標(biāo)。MPV同樣也與血栓負(fù)荷有關(guān)。國外研究表明，STEMI患者PCI術(shù)前大血栓負(fù)荷組的MPV明顯大于小血栓負(fù)荷組，且MPV增加是冠脈大血栓負(fù)荷的預(yù)測(cè)因子[19]。Jakl等[20]研究也證實(shí)MPV與血小板反應(yīng)性有關(guān)，MPV越大，血小板反應(yīng)性越高。本研究結(jié)果顯示：MPV與血小板反應(yīng)性呈正相關(guān)。本研究也存在不足：（1）本研究為回顧性研究，樣本量少，需要大樣本多中心研究證實(shí);（2）急性STEMI患者入院前服用抗血小板藥物，可能影響血小板反應(yīng)性的試驗(yàn)結(jié)果。

綜上所述，血小板反應(yīng)性與MPV可以預(yù)測(cè)急性STEMI患者IRA自發(fā)再通，臨床上可用于早期發(fā)現(xiàn)這些患者，為精準(zhǔn)化治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2021-03-02） （本文編輯：姬思雨）