切開(kāi)取栓與雜交手術(shù)治療急性下肢缺血的療效比較

鄭國(guó)學(xué)，康藤耀，譚 強(qiáng)，陳 開(kāi)

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000）

急性下肢缺血（acute lower limb ischaemia，ALLI）是指2 周以內(nèi)各種原因引起的下肢灌注不足并導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)，主要包括疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無(wú)脈（pulseless）、感覺(jué)異常（paresthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis），即“5P”征。ALLI 起病急、病情進(jìn)展快，若診治不及時(shí)，很可能導(dǎo)致截肢甚至危及生命的嚴(yán)重后果。Fogarty 球囊取栓術(shù)是ALLI 一線經(jīng)典治療方案[1]，但近年來(lái)隨著血管介入技術(shù)的迅猛發(fā)展，雜交手術(shù)在ALLI 的治療中應(yīng)用越來(lái)越普遍，為探討單純切開(kāi)取栓術(shù)與雜交手術(shù)治療ALLI 的療效差異，現(xiàn)就我院血管外科2016 年1 月1 日～2020年6 月30 日收治的51 例ALLI 患者展開(kāi)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2016 年1 月1 日～2020 年6月30 日就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的51 例ALLI患者的住院資料及隨訪資料，根據(jù)手術(shù)方式分為單純切開(kāi)取栓組28 例和行雜交手術(shù)者23 例，兩組患者合并心房纖顫、缺血原因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均接受彩超或CTA檢查明確診斷及病變血管情況。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有不同程度肢體缺血癥狀，包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者間歇性跛行突然加重；②起病2 周以內(nèi)；③所有患者均接受切開(kāi)取栓手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②術(shù)前或術(shù)后臨床資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 切開(kāi)取栓組 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020038，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）局麻滿意后，暴露患側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈，予以普通肝素80～100 U/kg 全身肝素化后用血管吊帶分別懸吊上述動(dòng)脈，于股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈分叉向上約0.5 cm 處股總動(dòng)脈前壁做一長(zhǎng)約0.3 cm 橫切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定的病變范圍，選用不同規(guī)格（4F/5F/6F）的Fogarty 取栓導(dǎo)管，分別向股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股總動(dòng)脈置入直至跨過(guò)病變段，充盈球囊后持續(xù)緩慢拉出導(dǎo)管拖出血栓，根據(jù)阻力大小調(diào)節(jié)球囊充盈程度，重復(fù)以上步驟直至取盡血栓。取栓后立即行DSA 造影觀察病變段血管即刻管腔獲得情況，如仍有充盈缺損、明顯狹窄，甚至出現(xiàn)限流性?shī)A層則進(jìn)一步行介入治療，本組患者造影未發(fā)現(xiàn)充盈缺損、明顯狹窄、限流性?shī)A層等，未行進(jìn)一步腔內(nèi)處理。

1.3.2 雜交手術(shù)組 所有患者均接受切開(kāi)取栓手術(shù)治療，術(shù)后即刻行DSA 血管造影，6 例造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管仍有血栓殘留，予以導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）治療，溶栓治療時(shí)間3～5 d，其中3 例治療后痊愈，2 例溶栓治療5 d 后拔管時(shí)造影發(fā)現(xiàn)仍有明顯狹窄，遂植入支架，1 例溶栓治療5 d 拔管時(shí)造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膝下動(dòng)脈仍顯影不佳，遂予以球囊擴(kuò)張后顯影清楚；2例造影發(fā)現(xiàn)短段狹窄，予以球囊擴(kuò)張后狹窄消失；5例造影發(fā)現(xiàn)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端明顯限流性?shī)A層，直接植入支架。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后密切觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤及臨床癥狀恢復(fù)情況，并予以低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：0.5 ml∶5000 AXaIU）80～120 U/kg抗凝治療，維持部分凝血活酶時(shí)間在正常值2～3倍，同時(shí)輔以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023，規(guī)格：1 ml∶5 μg）、鹽酸沙格雷酯片（天津田邊制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20194092，規(guī)格：100 mg/片）等擴(kuò)血管藥物改善循環(huán)。切開(kāi)取栓組患者術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢缺血癥狀改善改善情況，若72 h 后患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及皮膚顏色恢復(fù)仍不佳，則考慮立即腔內(nèi)手術(shù)治療。所有接受CDT 治療的患者拔除溶栓導(dǎo)管前每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、腎功能、皮膚及牙齦有無(wú)出血。溶栓治療期間若缺血癥狀完全消退或缺血加重需立即外科手術(shù)干預(yù)或出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥則需立即停止溶栓治療，根據(jù)臨床效果適時(shí)拔管，拔管前行DSA造影，若存在明顯狹窄（＞50%）則需進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張或支架植入。囑所有患者出院后抗血小板治療1～3 個(gè)月，合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者聯(lián)合沙格雷酯或貝前列素鈉治療，合并心房纖顫患者服用利伐沙班抗凝治療。1 個(gè)月后復(fù)查彩超或CTA 了解恢復(fù)情況，未門(mén)診就診患者采用電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者是否再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀（包括潰瘍、截肢等）、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)狀況、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)后30 d 內(nèi)療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)再干預(yù)率、死亡率、住院時(shí)長(zhǎng)及日均住院費(fèi)用。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：患肢缺血癥狀完全消失，肢體遠(yuǎn)端脈搏動(dòng)有力，皮膚紅潤(rùn)，皮溫溫暖，肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)正常；②顯效：患肢缺血癥狀基本消失，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯但較健側(cè)減弱，皮溫及皮膚顏色明顯恢復(fù)但較健側(cè)差，肢體感覺(jué)及功能正?；騼H有輕度功能障礙；③一般：患肢缺血癥狀較入院時(shí)有一定改善，側(cè)枝循環(huán)建立，缺血癥狀無(wú)進(jìn)一步發(fā)展跡象，但患肢有明顯感覺(jué)及功能障礙；④較差：患肢缺血癥狀改善不明顯甚至進(jìn)一步加重，最后截趾、截肢甚至死亡。定義：痊愈和顯效視為有效，一般和較差視為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較符合正態(tài)分布用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 51 例患者手術(shù)成功率100.00%，隨訪1 個(gè)月，1 例患者死亡，死亡率1.96%。其中切開(kāi)取栓組有效率高于雜交手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；按病因分組評(píng)估患者療效顯示，切開(kāi)取栓組血栓形成和血栓栓塞患者的治療有效率均大于雜交手術(shù)組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組療效比較[n（%）]

表3 按病因分組后療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥與手術(shù)再干預(yù)情況比較 切開(kāi)取栓組5 例，雜交治療組4 例患者術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。切開(kāi)取栓組1 例術(shù)后3 d 出現(xiàn)腘窩血腫，再次手術(shù)治療后治愈，1 例切口脂肪液化，加強(qiáng)換藥后治愈，1 例血肌酐輕度升高，2 例術(shù)后抗凝出現(xiàn)皮下出血，調(diào)整低分子肝素用量后好轉(zhuǎn)。雜交手術(shù)組3例皮下出血，1 例血肌酐升高。切開(kāi)取栓組并發(fā)癥發(fā)生率高于雜交手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.121，P＞0.05）。兩組各有3 例患者術(shù)后30 d 內(nèi)接受手術(shù)再干預(yù)治療：切開(kāi)取栓組2 例術(shù)后切口出血再次手術(shù)縫合，1 例切口感染行清創(chuàng)術(shù)；雜交手術(shù)組1例術(shù)后切口出血再次手術(shù)縫合，1 例術(shù)后癥狀改善不佳再次行囊擴(kuò)張，1 例支架內(nèi)血栓形成行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，切開(kāi)取栓組30 d 手術(shù)再干預(yù)率與雜交手術(shù)組分別為(10.71% vs 13.04%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.066，P＞0.05）。

2.3 兩組住院時(shí)長(zhǎng)及日均住院費(fèi)用比較 切開(kāi)取栓組平均住院時(shí)間為（11.68±6.12）d，小于雜交手術(shù)組的（16.78±14.05）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.141，P=0.028）；切開(kāi)取栓組患者日均住院費(fèi)用為（2552.67±1176.01）元，小于雜交手術(shù)組的（5136.24±4919.15）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.635，P=0.008）。

3 討論

ALLI 是血管外科的常見(jiàn)急危重癥，起病驟急，病情進(jìn)展快，如診斷和治療上稍有延誤就可能導(dǎo)致患者截肢甚至死亡，因此廣泛受到血管外科醫(yī)生的高度關(guān)注。ALLI 的最主要病因是血栓形成，其次為血栓栓塞，血栓栓塞患者栓子多來(lái)源于左心房附壁血栓。有研究指出，在ALLI 的病因中，血栓形成占80%～85%，血栓栓塞約占15%[4]。本研究中，病因?yàn)檠ㄐ纬苫颊?5 例，而栓塞患者為26 例，占比總體比例高達(dá)50.10%，可能與本研究中合并心房纖顫的患者較多（41.18%）有關(guān)，因?yàn)榉款潟r(shí)容易形成心房附壁血栓，而血栓脫落隨血流流至下肢即可引起ALLI。Fogarty 取栓導(dǎo)管問(wèn)世后，切開(kāi)取栓術(shù)迅速成為ALLI 的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方法沿用至今，該方法可以快速清除血栓，恢復(fù)被阻斷的血流，治療效果已基本得到認(rèn)可，尤其是急性血栓栓塞引起的ALLI 療效更佳[1]。文獻(xiàn)報(bào)道切開(kāi)取栓治療ALLI 的有效率在78%～90%[5，6]，本研究中切開(kāi)取栓組術(shù)后30 d 治療有效率為89.29%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。但切開(kāi)取栓術(shù)存在術(shù)中機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜、術(shù)后血栓殘余、術(shù)后并發(fā)癥高等缺點(diǎn)[5]。同時(shí)，當(dāng)病變血管累及膝下動(dòng)脈時(shí)，腹股溝切口的切開(kāi)取栓術(shù)由于受其取栓導(dǎo)管管徑及彎曲性能限制，治療效果會(huì)大打折扣，因此盲目使用可能會(huì)因?yàn)檠埩簦绊懼委熜Ч?。行切開(kāi)取栓術(shù)后的患者中，約54%的需進(jìn)一步處理病變血管，處理后患者明顯較未處理獲益[7]。本研究中，所有雜交組患者接受球囊取栓后進(jìn)一步接受腔內(nèi)治療，療效與報(bào)道基本一致。

對(duì)于血栓形成尤其是合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的ALLI 患者，通常存在多節(jié)段的血管狹窄、斑塊形成，甚至原血管已閉塞而依靠側(cè)枝血管代償?shù)那闆r，單純切開(kāi)取栓往往因大量血栓殘留在側(cè)枝血管或由于血管狹窄取栓導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)導(dǎo)致治療效果不佳甚至復(fù)發(fā)。CDT 因具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于臨床，由于其起效時(shí)間較長(zhǎng)（24～72 h），因此缺血再灌注損傷發(fā)生率低[8]，但也正因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn)，缺血程度較重的Ⅱb 級(jí)及Ⅲ級(jí)患者不宜使用，且CDT 有導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦出血為嚴(yán)重不良后果。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[9]，1.3%的患者接受CDT 術(shù)后30 d 發(fā)生腦血管意外，主要出血并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)8.8%，因此有溶栓禁忌的患者也不宜使用。且CDT 治療ALLI 與切開(kāi)取栓術(shù)相比，其治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術(shù)再干預(yù)率差異均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[10]。其他腔內(nèi)技術(shù)如經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）、經(jīng)皮穿刺血栓切除術(shù)（PTA）等雖然有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)用于治療ALLI 安全有效[11，12]，但因其費(fèi)用高、術(shù)后遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等局限性，國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

雜交手術(shù)能很好地解決這些問(wèn)題，雜交手術(shù)兼容了切開(kāi)取栓與腔內(nèi)介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：①透視下操作，精準(zhǔn)定位，對(duì)血管內(nèi)膜損傷更小，術(shù)中即可直接了解血栓清除效率，血栓清除率更高；②對(duì)伴有動(dòng)脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上的長(zhǎng)段血管病變，可一期行球囊擴(kuò)張或植入支架術(shù)，避免了二次手術(shù)，且導(dǎo)管取栓后將長(zhǎng)段病變?yōu)槎潭尾∽儯瑴p少支架使用長(zhǎng)度和數(shù)量[13]；③費(fèi)用較PMT、PTA 等腔內(nèi)手術(shù)低，且減少術(shù)后溶栓藥物使用劑量，減少并發(fā)癥發(fā)生，更加安全。文獻(xiàn)報(bào)道雜交手術(shù)治療ALLI 效果顯著[14]。本研究結(jié)果顯示，30 d 治療有效率及截肢率在切開(kāi)取栓組分別為89.29%、10.71%，而雜交治療組分別為78.26%、17.39%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。雖然在有效率和截肢率上兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但切開(kāi)取栓術(shù)較雜交手術(shù)治療ALLI 有效率更高，且截肢率更低，分析造成上述差異的原因可能有兩點(diǎn)：①切開(kāi)取栓組患者缺血程度較雜交手術(shù)組普遍更輕（Ⅱb 級(jí)在切開(kāi)取栓組占比更?。?；②切開(kāi)取栓組患者病因以血栓栓塞為主，而雜交手術(shù)組患者病因以血栓形成為主。血栓栓塞患者由于突然發(fā)病，側(cè)枝循環(huán)未建立，常需要更早開(kāi)通血管，行切開(kāi)取栓術(shù)后能立即恢復(fù)血流，治療效果較好；而血栓形成患者常伴長(zhǎng)段血管病變，肢體長(zhǎng)期慢性缺血缺氧，突發(fā)的血流中斷會(huì)進(jìn)一步加重病情，故治療效果較差，截肢率更高。因此，在ALLI 治療中，從病因角度考慮，對(duì)急性血栓栓塞患者應(yīng)首先考慮切開(kāi)取栓術(shù)，盡快恢復(fù)血流挽救肢體，而對(duì)伴有外周動(dòng)脈硬化性閉塞的原位血栓形成患者，則應(yīng)首先考慮雜交手術(shù)，開(kāi)通血管的同時(shí)一期處理病變血管，保證治療效果。此外，住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用也是患者十分重視的兩個(gè)方面，住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高的治療方式往往無(wú)法在臨床推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，切開(kāi)取栓術(shù)無(wú)論是在住院時(shí)長(zhǎng)還是日均住院費(fèi)用上均低于雜交手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此從該角度考慮，對(duì)ALLI 患者應(yīng)首先推薦切開(kāi)取栓術(shù)。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，尤其是雜交手術(shù)組，且隨訪時(shí)間短。后續(xù)將進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，切開(kāi)取栓術(shù)和雜交手術(shù)治療ALLI均有較好療效，但切開(kāi)取栓術(shù)較雜交手術(shù)費(fèi)用低且住院時(shí)間更短，應(yīng)優(yōu)先考慮。