胡東輝，徐海紅，邢 燕，王麗軍

（首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院全科醫(yī)學科1，護理部2，綜合科3，北京 100038）

隨著全球人口老齡化日益嚴重，老年人患多種慢性疾病以及伴隨多種老年綜合征的共病現(xiàn)象已經(jīng)成為全球普遍性的問題。有研究顯示[1]，老年共病住院患者患慢性病數(shù)量為2～16 個，累及2～9 個全身系統(tǒng)。隨著我國人口老齡化趨勢加快，老年護理服務迎來了前所未有的挑戰(zhàn)。老年共病患者往往會導致多種并發(fā)癥，如衰弱、肌少癥、誘發(fā)墜積性肺炎、心腦血管疾病加重、導致便秘、納差，甚至情緒變化，產(chǎn)生煩躁、失眠、抑郁、焦慮等心理問題，進而嚴重影響著老年人的生活質(zhì)量，給個人、家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。老年共病出院患者回轉(zhuǎn)至社區(qū)，需要社區(qū)的醫(yī)務工作者繼續(xù)給予醫(yī)療照護，并進行隨訪觀察，對其實行連續(xù)性健康管理以提高其生活質(zhì)量[2]。因此，當前越來越關注老年共病住院患者出院后延續(xù)性護理。本研究通過調(diào)查老年多病共存住院患者出院后延續(xù)性護理需求內(nèi)容，并分析其特點及應對策略，為患者制定回轉(zhuǎn)社區(qū)的護理方案提供理論依據(jù)，有助于協(xié)助社區(qū)家庭醫(yī)生對患者實現(xiàn)連續(xù)性健康管理。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2019 年1 月1 日～12 月31 日在北京市復興醫(yī)院綜合科的住院患者為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲，符合共病診斷標準[3]。排除標準：同1 天內(nèi)重復住院者。

1.2 方法 收集研究對象的病歷資料及護理記錄，記錄人口學信息，包括姓名、性別、年齡，根據(jù)入院第一診斷統(tǒng)計其住院原因；依據(jù)其出院診斷，統(tǒng)計所患慢性病情況；依據(jù)患者臨床情況統(tǒng)計其出院后延續(xù)性護理需求，具體包括鼻飼飲食、預防壓瘡護理、壓瘡護理、氣管切開的氣道護理、PICC 管路護理、預防深靜脈血栓護理、尿管護理、監(jiān)測血壓、監(jiān)測血糖、定期采血查肝腎功、凝血指標。

1.3 質(zhì)量控制 成立老年共病住院患者出院后延續(xù)性護理小組，由老年專業(yè)主治醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名組成，核查住院病歷、護理記錄、出院記錄，統(tǒng)計各項數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)錄入，行雙人雙錄以保證資料的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P25）]表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（），計數(shù)資料以（%）表示，進行描述性分析。

2 結果

2.1 一般情況 共納入年齡≥60 歲共病住院患者181 例，中位年齡[84（82.0，89.0）]歲。男性117 例，女性64 例，男女比例為1.8∶1。

2.2 住院原因 根據(jù)入院第一診斷，老年共病患者住院原因集中在明確感染、心腦血管系統(tǒng)疾病急性加重、其他慢性疾病急性加重及不明原因待查類疾病，見表1。

表1 老年共病住院患者入院原因分析（n，%）

2.3 患慢性病情況 根據(jù)患者出院診斷統(tǒng)計，患者患慢性疾病多集中在高血壓、高脂血癥、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、精神-心理疾病（包括睡眠障礙、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、精神障礙）、胃食管返流、慢性貧血、慢性腎臟病，見表2。

表2 老年共病出院患者患慢性病情況分析（n，%）

2.4 出院用藥情況 依據(jù)患者出院帶藥清單統(tǒng)計，96.68%（175/181）的患者存在多重用藥（用藥種類≥5 種）。藥品類型為口服藥100.00%（181/181）、中成藥53.03%（96/181）、噴劑20.99%（38/181）、針劑12.71%（23/181）（均為注射用胰島素）、外用（主要為膏藥和皮膚用藥）8.29%（15/181）。依據(jù)藥品用途分類，主要有口服抗菌素、心血管用藥（主要為降壓藥、擴冠藥、抗血小板聚集藥物、降脂藥）、腦血管用藥、降糖藥、骨關節(jié)用藥、消化系統(tǒng)疾病用藥和鎮(zhèn)靜安神類藥物等。

2.5 出院后延續(xù)性護理需求 主要包括監(jiān)測血壓、血糖、定期采血查肝腎功、凝血指標等、防壓瘡護理、壓瘡護理、預防深靜脈血栓護理、鼻飼飲食護理、更換尿管、氣管切開的氣道護理、PICC 管路護理，見表3。

表3 老年共病出院患者延續(xù)性護理需求情況（n，%）

3 討論

隨著全球人口老齡化不斷進展，我國已經(jīng)步入老齡社會。老年人隨著年齡增長，所患慢性疾病及老年綜合征的比例逐漸增加，即處于共病狀態(tài)[3]。當出現(xiàn)合并感染或多種慢性疾病加重時需要住院治療，當急性病情得到控制和緩解后可以出院，回轉(zhuǎn)至社區(qū)需要得到全面、綜合、規(guī)范的護理服務。評價患者得到的護理服務是否具有延續(xù)性是評價延續(xù)性護理效果的前提[4]。老年共病患者的臨床特點包括機體脆弱性增加，多重用藥和需要專人照顧，家庭醫(yī)療照護負擔、經(jīng)濟負擔、社會負擔增加[5]。因此，如何以有限的護理人力滿足老年醫(yī)療巨大的醫(yī)療照護需求成為當今老年醫(yī)學方面的一個難題。隨著護理模式日益優(yōu)化、醫(yī)療技術不斷進步，醫(yī)護人員開始逐漸關注住院患者出院后的延續(xù)性護理問題。國內(nèi)學者概括歐美國家醫(yī)療背景下的延續(xù)性護理實質(zhì)上是醫(yī)院和社區(qū)共同服務，通過信息、關系和管理的延續(xù)，達成患者從出院到社區(qū)和家庭不同照護階段之間的有機聯(lián)系，從而使延續(xù)性護理成為一個無縫隙、連續(xù)的過程[6]。在我國，延續(xù)性護理是指設計一系列護理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機構之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，護士針對患者出院后最需解決的護理問題制定并落實具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業(yè)的護理服務，實現(xiàn)護理服務的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性[7]。本研究將目光聚焦到老年多病共存住院患者出院后延續(xù)性護理需求內(nèi)容，分析其特點，并有針對性的提出應對策略。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年共病患者多由于感染、心腦血管疾病等慢性疾病加重而住院。所患慢性疾病主要集中在高血壓、高脂血癥、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。依據(jù)出院帶藥情況統(tǒng)計，96.68%的患者存在多重用藥。關于出院后延續(xù)性護理，主要集中在以下5 個方面：①監(jiān)測血壓、血糖；②定期采血查肝腎功、凝血指標；③預防壓瘡、預防深靜脈血栓護理；④壓瘡護理；⑤多種管路護理（鼻飼管、尿管、氣管插管、PICC 置管等）。

通過分析老年共病住院患者出院后延續(xù)性護理需求，本研究發(fā)現(xiàn)這部分患者出院后回轉(zhuǎn)至社區(qū)繼續(xù)進行連續(xù)性健康管理所需延續(xù)性護理工作量大，涉及面廣，從血壓、血糖的自我監(jiān)測到多種藥物的正確服用，再到某些指標的定期觀察與隨訪。對于部分臥床或半臥床患者，還涉及到一些并發(fā)癥的預防，如壓瘡、深靜脈血栓形成等。對于一些病重患者，尤其是帶多種管路的患者，如胃管、尿管、氣管插管、PICC 置管的患者，需要定期更換管路、管路護理等，護理難度大，技術含量高。

4 對策

研究證實，實施延續(xù)性護理有利于保證落實“以患者為中心”護理理念，對患者實施綜合護理服務，有利于改善護患關系[8]。所謂延續(xù)性護理，其核心內(nèi)容包括患者的信息延續(xù)、管理延續(xù)和關系延續(xù)3 個方面。因此，針對老年共病住院患者出院后延續(xù)性護理需求特點，提出如下應對策略：

4.1 對患者及其照護人員加強宣教 為了對老年共病住院患者實施優(yōu)質(zhì)的出院后延續(xù)性護理，首先需要對患者及其照護人員加強宣教。宣教內(nèi)容包括血壓、血糖的測量并做好記錄，隨訪時能為醫(yī)生提供最充分的病情記錄，還包括多種健康知識，飲食、運動指導，講究營養(yǎng)搭配，適度康復，預防肌少癥，防止跌倒。對于一般狀況比較好的老年患者，鼓勵參與到自我健康管理中。

4.2 做好慢病管理 當前衛(wèi)生服務模式由“治病救人”為主轉(zhuǎn)向“預防優(yōu)先”轉(zhuǎn)型的方式[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人所患多種慢病集中在心腦血管疾病，且主要住院原因是合并急性感染和各種慢性疾病出現(xiàn)急性并發(fā)癥。因此，預防急性感染和對各種慢病進行有效管理，做好血壓、血糖、血脂的監(jiān)測，防止急性并發(fā)癥發(fā)生是尤為重要的。因此，提高患者對慢病的重視程度和依從性，鼓勵患者與醫(yī)護人員配合好，做好各項指標的監(jiān)測及慢病隨訪工作是首要任務。

4.3 幫助患者做好用藥管理 本研究結果顯示96.68%患者存在多重用藥。因此，出院后患者的用藥管理就顯得尤為重要。在精簡藥物，優(yōu)化處方的基礎上幫助患者做好多種藥物管理，包括藥物的正確使用時間、使用方法、藥物應用注意事項等均應讓患者或其照護人員知曉，避免出現(xiàn)藥物的錯服、漏服等。4.4 關注精神-心理照護 長期的軀體疾病容易導致精神-心理疾病。本研究發(fā)現(xiàn)超過1/5 的患者患精神-心理疾病（包括睡眠障礙、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、精神障礙等），出院帶藥中也有一定比例的精神方面藥物。因此，對于這部分患者，尤其需要關注精神-心理方面，需要加強照護。對于一般狀況比較好的患者，鼓勵其參與到社會活動中，增加社會融入感。

4.5 對特殊患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照護 本研究結果顯示，部分患者有鼻飼、尿管、PICC 置管，甚至是氣管切開。這部分患者往往身患多種疾病，處于失能或半失能狀態(tài)，且需要對多種管路進行護理，需要有經(jīng)驗的護理人員提供高質(zhì)量的護理服務，需要給予軀體、心理、疾病和日常生活等全方位照顧[10]。優(yōu)質(zhì)護理全面關注患者生理、心理和社會狀態(tài)，體現(xiàn)了對患者的關愛、同情、理解和尊重，重視人整體的生命價值[11]。研究證實，開展以人文關懷為主的優(yōu)質(zhì)護理干預能有效幫助老年重癥肺炎患者提高臨床治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高護理滿意度，從而促進患者生存質(zhì)量和護理質(zhì)量的提高[12]。對這部分病情危重患者實施延續(xù)性護理使其在出院治療的恢復期仍能夠得到不問斷的護理服務，對改善健康結局、降低再入院率和醫(yī)療成本至關重要[13]。

4.6 組建多學科團隊 老年共病患者護理需求涉及多方面，如何為老年患者提供全方位的護理滿足其護理需求是個嚴峻挑戰(zhàn)。老年患者因各種疾病在醫(yī)院接受急性期治療后，為恢復原有身體功能，尚需要一段時間的醫(yī)療專業(yè)照護，即對亞急性期和急性后期老年患者實施綜合性醫(yī)療、康復和護理服務的醫(yī)療服務模式，即老年中期照護[14]。國外研究顯示[15]，接受有效老年中期照護者較未接受老年中期照護者1 年內(nèi)平均住院時間縮短4.2 d。因此，需要對其實行全人、全程的整體性、連續(xù)性管理，防跌倒、防嗆咳和誤吸、防各種失能[16]。有專家建議[17]整合資源，建立老年人長期照護體系。打破原有的醫(yī)患、護患兩條平行線模式，構建醫(yī)護患三位一體的嶄新醫(yī)護聯(lián)合工作格局。當前我國醫(yī)療體系迫切需要設立與之相應的老年中期照護醫(yī)療團隊，并應加強配套設施[18]。組建多學科團隊是延續(xù)性護理服務的重要提供者，具有重要的意義。

4.7 未來展望 有專家提出，采取綜合管理措施幫助老年人恢復功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究均證實優(yōu)質(zhì)護理服務能有效改善醫(yī)療環(huán)境，提升患者的生存質(zhì)量[12，19]。從我國當前醫(yī)療現(xiàn)狀看，對老年共病住院患者出院后實施全面、綜合、規(guī)范的延續(xù)性護理任重而道遠。有研究證實[20，21]充分利用了臨床優(yōu)質(zhì)護理人力資源，通過家庭醫(yī)護平臺為出院患者提供居家延續(xù)性護理，將規(guī)范化、專業(yè)化的照護從醫(yī)療機構延伸至家庭，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的有效融合，有助于提高老年多病共存患者的生活質(zhì)量。因此，未來的老年護理要致力于發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，通過對病人實施網(wǎng)絡溝通、家庭隨訪、電話隨訪等有利于實現(xiàn)對出院病人的治療、護理監(jiān)督，并能給病人提供持續(xù)的專業(yè)知識與指導，進而提高病人治療依從性，有效提高老年共病患者的護理水平性，進而有助于提高老年共病患者生活質(zhì)量。

綜上所述，老年共病住院患者由于自身所患慢性病情況及合并多種老年綜合征，出院后延續(xù)性護理需求量大，且護理要求存在一定難度。為了協(xié)同社區(qū)醫(yī)護人員做好患者的連續(xù)性健康管理，三級醫(yī)院護士需要向患者及其照護人員充分宣教，制定詳實可行的醫(yī)療照護方案，并定期隨訪。做好老年共病住院患者出院后延續(xù)性護理，一方面有助于提高患者生活質(zhì)量，另一方面有助于做好患者的慢病管理工作，減少急性并發(fā)癥，減少再入院率，從而減少醫(yī)療負擔、經(jīng)濟負擔和社會負擔。