李清照 鐘慧 陳紅麗 黃建春

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)某綜合醫(yī)院內(nèi)外科住院患者質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）的使用合理性進(jìn)行比較分析，為臨床合理用藥提供參考。

方法 收集該院2018年7月1日～2019年6月30日間出院并使用過(guò)PPIs的住院患者2327例，采用卡方檢驗(yàn)比較內(nèi)外科PPIs口服制劑和注射制劑的用藥頻度，以及對(duì)不合理使用PPIs的差異進(jìn)行分析。

結(jié)果 ①外科PPIs的使用金額明顯高于內(nèi)科;內(nèi)外科PPIs的使用均以注射制劑為主，存在過(guò)度使用注射劑的問(wèn)題，外科在注射制劑用藥頻度上的表現(xiàn)更高。②外科PPIs不合理使用率（83.5%）高于內(nèi)科（70.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。③內(nèi)外科PPIs不合理用藥的類型發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)對(duì)PPIs的臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)管理，制訂相應(yīng)的指導(dǎo)原則，提高其臨床用藥合理性。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)子泵抑制劑;用藥頻度;不合理用藥;用藥分析

中圖分類號(hào)：R969.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.011

Analysis on application rationality of proton pump inhibitor for inpatients in internal and surgical departments of a general hospital

LI Qingzhao1， ZHONG Hui1， CHEN Hongli2， HUANG Jianchun2

（1.Office of Drug Clinical Trials Institution， The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530022， Guangxi， China; 2.Pharmaceutical College， Guangxi Medical University， Nanning 530021， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To compare and analyze the rationality of application of proton pump inhibitors （PPIs） on inpatients in internal and surgical inpatients of a general hospital， so as to provide references for the rational use of drugs in the clinic.

Methods A total of 2327 inpatients who discharged from hospital between July 1， 2018 and June 30， 2019 and used PPIs were collected. Chi-square test was used to compare the defined daily doses （DDDs） of PPIs oral preparation and injection preparation in internal and surgical departments， and the difference of irrational use of PPIs was analyzed.

Results ① The cost of PPIs in surgical departments was obviously higher than that of in the internal departments; the use of PPIs in internal and surgical departments was mainly injection preparation， there was the problem of excessive use of injection， and surgical departments had higher injection preparation DDDs performance. ② The unreasonable prescription rate of PPIs in the surgical departments （83.5%） was higher than that in the internal departments （70.5%）， and the difference was statistically significant （P < 0.001）. ③There were statistically significant differences in the incidence of types of unreasonable medication in the internal and surgical departments （P < 0.05）.

Conclusion The hospital should conduct special management on the clinical use of PPIs， formulate corresponding guiding principles， and improve the rationality of clinical medication.

【Key words】 PPIs; DDDs; irrational drug use; drug application analysis

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是目前臨床胃酸相關(guān)性疾病治療中應(yīng)用廣泛、抑酸效果最好的藥物[1]。然而，隨著PPIs的廣泛使用以及應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，臨床上出現(xiàn)了較多不合理的用藥習(xí)慣，比如療程過(guò)長(zhǎng)、劑量過(guò)大、無(wú)指征用藥等，同時(shí)與PPIs相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)也被相繼報(bào)道[2～6]。有文獻(xiàn)指出，許多PPIs導(dǎo)致的不良反應(yīng)與臨床不合理用藥有著必然的聯(lián)系[7]。為了解醫(yī)院PPIs的應(yīng)用情況，本文主要從PPIs的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）、不同用藥目的和不合理用藥的類型對(duì)內(nèi)外科PPIs的使用合理性進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）隨機(jī)抽取廣西某綜合醫(yī)院內(nèi)外科2018年7月1日至2019年6月30日期間出院的且有開(kāi)具PPIs醫(yī)囑記錄的住院病例2500例，剔除病歷不完整的病例或僅在出院帶藥開(kāi)具PPIs醫(yī)囑的病例后，有效研究病例數(shù)為2327例。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集

通過(guò)隨機(jī)系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)病例及其基本信息，根據(jù)患者的身份信息，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）查閱患者相關(guān)的病歷，收集、整理患者的相關(guān)信息，主要包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院天數(shù)、臨床診斷、既往病史，以及PPIs藥品的通用名、劑型、規(guī)格、用法用量、溶媒、用藥起止時(shí)間等有關(guān)內(nèi)容，并查閱相關(guān)病程記錄。

1.2.2 制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)PPIs的藥品說(shuō)明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《新編藥物學(xué)》（第18版）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第21版）以及國(guó)內(nèi)相關(guān)指南和共識(shí)文獻(xiàn)[1，8～10]制定本次PPIs臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)藥品用法用量見(jiàn)表1、表2。

1.2.3 DDDs的計(jì)算

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD），以及藥品說(shuō)明書和《新編藥物學(xué)》（第18版）推薦的常規(guī)劑量確定DDD值，DDDs=某藥的總用藥量/該藥DDD值[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)與方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)? 果

2.1 內(nèi)、外科PPIs使用情況比較

本調(diào)查涉及21個(gè)科室的有效病例2327例，其中內(nèi)科系統(tǒng)12個(gè)科室共1117例，外科系統(tǒng)9個(gè)科室共1210例。調(diào)查顯示，外科在PPIs的使用金額明顯高于內(nèi)科;內(nèi)科PPIs口服制劑DDDs大于外科，注射制劑DDDs小于外科，但總體上內(nèi)外科PPIs注射制劑的DDDs值都比口服制劑高。詳見(jiàn)表3、表4。

2.2 內(nèi)、外科PPIs不同用藥目的合理性比較

調(diào)查顯示，內(nèi)、外科PPIs整體不合理使用率77.2%，其中內(nèi)科不合理使用率70.5%，外科不合理使用率83.5%，外科不合理使用PPIs的比例高于內(nèi)科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.933，P<0.001）。從不同的用藥目的對(duì)比，在治療用藥方面，內(nèi)科不合理使用率明顯高于外科（χ2=16.593，P<0.001）;在預(yù)防性用藥方面，外科不合理使用率明顯高于內(nèi)科（χ2=110.265，P<0.001）。見(jiàn)表5。

2.3 內(nèi)、外科PPIs不合理使用類型的比較

PPIs的不合理應(yīng)用主要有遴選藥物不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、溶媒選擇不適宜、療程過(guò)長(zhǎng)、劑量不適宜、無(wú)適應(yīng)證給藥6種類型，這6種類型的發(fā)生率在內(nèi)外科中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中內(nèi)科在遴選藥物和給藥劑量上的不合理率高于外科，在溶媒選擇、給藥途徑、療程和適應(yīng)證上的不合理率均低于外科。見(jiàn)表6。

3 討? 論

3.1 內(nèi)、外科PPIs使用情況比較分析

DDDs常用于評(píng)價(jià)藥物在臨床中的地位，其值越大，表明患者用藥選擇傾向性越高[11]。由表4可見(jiàn)，內(nèi)外科住院患者均對(duì)PPIs注射劑有更高的選擇傾向性，可能與住院患者用藥依從性和醫(yī)生對(duì)住院患者的用藥習(xí)慣有關(guān)。注射給藥起效快，生物利用度高，可迅速提高胃內(nèi)pH值[12]。但是PPIs化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，與臨床常用藥物多存在配伍禁忌，溶媒配伍不當(dāng)可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。此外，同等劑量的注射劑其價(jià)格遠(yuǎn)比口服制劑高，且PPIs口服制劑在某些層面上即可達(dá)到靜脈給藥的效果[13]，因此醫(yī)生在選擇用藥時(shí)也應(yīng)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上考慮，合理選擇用藥。

內(nèi)科患者多有慢性疾病，?？诜寡“逅幒涂鼓庍M(jìn)行治療[14]，需聯(lián)合口服PPIs預(yù)防胃腸道損傷，因此在本次調(diào)查中，內(nèi)科口服制劑的使用率相對(duì)外科較高。有文獻(xiàn)指出[15]，外科手術(shù)多為擇期手術(shù)，對(duì)于術(shù)后可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍（SU）風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)口服PPIs進(jìn)行預(yù)防。該院外科在圍術(shù)期普遍應(yīng)用PPIs預(yù)防SU，并且多選擇在手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始給藥，大都選擇注射給藥以盡快提高胃內(nèi)pH值，這也是在本次調(diào)查中外科注射劑使用率高于內(nèi)科的主要原因。

3.2 內(nèi)、外科PPIs不合理用藥使用率的比較分析

由表5可見(jiàn)，內(nèi)科患者是本次調(diào)查中治療用PPIs的主要群體，其中超療程使用PPIs注射劑的情況較突出，例如在消化內(nèi)科PPIs注射劑使用率超過(guò)93%，其中注射用雷貝拉唑鈉使用率高達(dá)89%，57%的患者連續(xù)使用超過(guò)5天，超過(guò)說(shuō)明書建議的給藥療程;調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科患者多伴有慢性胃炎，且在未有明確診斷的情況下即開(kāi)始使用PPIs，而慢性胃炎的治療主要是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織，對(duì)無(wú)上腹痛或上腹灼燒癥狀、無(wú)黏膜糜爛、幽門螺桿菌（HP）陰性的慢性胃炎無(wú)須特殊治療[16]，單純慢性胃炎患者應(yīng)用PPIs治療是不合理的。因此在治療用藥方面，內(nèi)科不合理使用率偏高。

外科PPIs的應(yīng)用以預(yù)防手術(shù)SU為主，本次調(diào)查中外科預(yù)防用藥的比例高達(dá)92%，整體上的比例比內(nèi)科高，不合理用藥的概率也更高。另外，目前PPIs類藥物說(shuō)明書僅對(duì)胃酸相關(guān)性疾病的治療進(jìn)行了規(guī)定，缺少對(duì)預(yù)防用藥的明確指導(dǎo)，所以在以預(yù)防用藥為主的外科中用藥更為隨意和盲目，不合理用藥的問(wèn)題更突出。

3.3 內(nèi)、外科PPIs多種不合理用藥類型發(fā)生率的比較分析

由表6可見(jiàn)，在出現(xiàn)的各類不合理用藥類型中，內(nèi)外科均存在顯著性差異。出現(xiàn)以上差異的因素可能是：（1）遴選藥物和劑量不適宜。內(nèi)科老年患者比例相對(duì)較高，伴有其他基礎(chǔ)疾病的患者也比較多，在遴選藥物和使用劑量上受到限制。如老年患者使用泮托拉唑不應(yīng)超過(guò)40 mg/d，嚴(yán)重肝功能異常者口服奧美拉唑和泮托拉唑不超過(guò)20 mg/d、艾司奧美拉唑口服和注射給藥均不超過(guò)20 mg/d，腎功能異常者口服蘭索拉唑不超過(guò)15 mg/d等[8]。還有老年人因?yàn)榛A(chǔ)疾病多，合并用藥品種多，在治療中受疾病間、藥物間相互作用的影響比較大，因此在合并使用某些藥物時(shí)不推薦使用不良反應(yīng)和藥物相互作用比較多的奧美拉唑、蘭索拉唑[9];重癥監(jiān)護(hù)或者有意識(shí)障礙的患者鼻飼給藥時(shí)不應(yīng)選用腸溶片[17]等。綜合以上的限制因素，內(nèi)科醫(yī)生在遴選藥物和給藥劑量上出現(xiàn)不合理的可能性更高。（2）劑型或給藥途徑不適宜。按照“能口服給藥，不選用注射給藥”的原則，PPIs只有在口服療法不適用或合并多種高危因素需立即升高胃內(nèi)pH值時(shí)方可短期選擇靜脈給藥[1]，對(duì)于擇期且合并SU高危因素的手術(shù)患者可在術(shù)前口服PPIs以提高胃內(nèi)pH值。另外，由于生產(chǎn)企業(yè)在制備工藝和技術(shù)上的差別，并非所有PPIs注射劑都適合靜脈推注或靜脈滴注，比如奧美拉唑有靜脈滴注和靜脈注射兩種劑型，靜脈滴注劑型因?yàn)樘砑佑蠩DTA，如將其用于靜脈注射，有可能會(huì)因藥液pH值過(guò)高而導(dǎo)致局部刺激的發(fā)生[18]，應(yīng)避免混用。在本次調(diào)查中，外科科室96%的擇期手術(shù)圍術(shù)期選擇了靜脈給藥，部分靜脈給藥途徑并未按照說(shuō)明書使用，存在給藥起點(diǎn)過(guò)高和過(guò)度使用的問(wèn)題，也是該不合理用藥類型中外科明顯高于內(nèi)科的主要原因。（3）溶媒選擇不適宜和療程過(guò)長(zhǎng)。因圍手術(shù)期PPIs注射劑的過(guò)度使用，外科PPIs靜脈給藥明顯高于內(nèi)科，而靜脈給藥常伴隨溶媒選擇不合理和給藥療程不合理的問(wèn)題[18]。PPIs的穩(wěn)定性易受溶液pH值影響[9]，醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)按照說(shuō)明書的要求使用專用溶劑，無(wú)專用溶劑的品種宜使用100 mL的0.9%氯化鈉注射液配制，避免與葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液等偏酸性溶液配伍使用。根據(jù)藥品的說(shuō)明書，多數(shù)PPIs品種在用于治療胃酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病時(shí)，其靜脈給藥療程一般不超過(guò)7天。本次調(diào)查外科靜脈給藥的平均天數(shù)為7.59天，連續(xù)使用超過(guò)7天的比例達(dá)到37.5%。SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3～5天內(nèi)[10]，對(duì)于預(yù)防性靜脈滴注的用藥療程一般3～7天后即可根據(jù)病情逐漸停藥[8]。由此可見(jiàn)，靜脈給藥療程過(guò)長(zhǎng)是外科用藥療程不合理的主要原因。（4）無(wú)適應(yīng)證給藥。PPIs適應(yīng)證為胃酸相關(guān)消化性疾病，在臨床中，很多科室在無(wú)其他危險(xiǎn)因素時(shí)合并使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素，或者尚未有明確診斷的情況下即經(jīng)驗(yàn)性使用PPIs，包括出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃部不適均不是治療用PPIs的明確給藥指征。本次調(diào)查外科無(wú)適應(yīng)證用藥率高于內(nèi)科的主要原因是醫(yī)生在無(wú)SU高危因素的圍手術(shù)期對(duì)PPIs的過(guò)度使用。圍手術(shù)期使用PPIs只能用于可能發(fā)生SU的高?；颊遊9]，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后SU風(fēng)險(xiǎn)低的患者不必常規(guī)預(yù)防使用[19]。骨內(nèi)固定物的取出、甲狀腺切除、體表腫物切除、腹股溝疝等大多數(shù)手術(shù)時(shí)間均少于3 h，且術(shù)后無(wú)需禁食，不是PPIs用藥指征[20]。雖然臨床上也有使用PPIs預(yù)防圍手術(shù)期胃酸誤吸入性肺炎，但是目前并沒(méi)有足夠證據(jù)表明麻醉前使用PPIs可以降低反流誤吸的發(fā)生率，不建議常規(guī)使用PPIs來(lái)預(yù)防胃酸吸入性肺炎[21]。 綜上所述，內(nèi)外科在PPIs的應(yīng)用上都存在諸多問(wèn)題，尤其是外科更應(yīng)引起重視。

3.4 對(duì)策分析

不合理用藥不僅增加不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛的重要因素之一。PPIs的不合理使用在內(nèi)、外科均有許多共同的問(wèn)題，針對(duì)該院內(nèi)外科在PPIs應(yīng)用中存在的不合理使用現(xiàn)象，提出以下幾個(gè)措施以供參考。（1）自2019年7月國(guó)家衛(wèi)健委公布第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄以來(lái)，有部分地區(qū)和醫(yī)院已將PPIs納入當(dāng)?shù)刂攸c(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄中。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各科室病種情況和用藥特點(diǎn)，將PPIs納入醫(yī)院或者某些科室重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄。例如在本次調(diào)查中，注射用奧美拉唑鈉在內(nèi)外科中的DDDs均最高，符合其國(guó)家基本藥物優(yōu)先選用的特點(diǎn)，但是因?yàn)閵W美拉唑不良反應(yīng)和藥物相互作用較多[22]，對(duì)其應(yīng)用的合理性仍需高度關(guān)注;根據(jù)藥品說(shuō)明書，艾普拉唑腸溶片目前尚缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)而禁用于兒童和嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，奧美拉唑腸溶膠囊禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者和嬰兒，泮托拉唑鈉腸溶膠囊禁用于哺乳期及妊娠三個(gè)月內(nèi)的婦女等，建議兒科、婦科、腎內(nèi)科等相關(guān)科室將以上藥物作為二線藥物使用，減少該類藥物不合理使用的發(fā)生率。（2）針對(duì)PPIs應(yīng)用指征不明顯且使用強(qiáng)度高的科室劃定控制線。例如本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科的PPIs使用例數(shù)和使用金額均明顯高于其他科室，各外科科室PPIs注射劑的使用強(qiáng)度大，不合理使用率高，醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，結(jié)合各科用藥特點(diǎn)，對(duì)不同科室制訂相應(yīng)的量化指標(biāo)，從根本上控制PPIs注射劑的過(guò)度使用。（3）PPIs在臨床使用中的部分內(nèi)容目前仍存在一些學(xué)術(shù)分歧[15]，醫(yī)院應(yīng)組織臨床和藥學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?，根?jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[23]，制訂本單位PPIs臨床應(yīng)用指導(dǎo)性文件，規(guī)定相關(guān)疾病的用藥指征，例如明確可用于常規(guī)預(yù)防惡心嘔吐的化療藥物品種、預(yù)防性使用PPIs的手術(shù)類型、急性和慢性胃炎治療性用藥的診斷和體征、靜脈給藥的指征和療程、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的危險(xiǎn)因素等，并結(jié)合本院的藥品目錄，不定期制訂與PPIs存在配伍禁忌和相互作用的藥品清單，形成用藥共識(shí)，避免PPIs的過(guò)度使用。同時(shí)定期組織專題培訓(xùn)，提高藥師的醫(yī)囑審核能力，強(qiáng)化臨床醫(yī)生規(guī)范合理應(yīng)用PPIs的意識(shí)。（4）加強(qiáng)臨床藥師的干預(yù)，通過(guò)開(kāi)展PPIs專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)、用藥過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等手段，及時(shí)將問(wèn)題反饋給臨床;醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，定期通報(bào)和公示用藥問(wèn)題，對(duì)不合理使用PPIs的醫(yī)生采取警告、約談、扣罰績(jī)效、限制用藥權(quán)限等手段，促進(jìn)臨床科室的合理用藥。