腫瘤治療到底有沒(méi)有黑幕？

張燕

“這不是一件小事，這是涉及大是大非的問(wèn)題?！?月5日下午，北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜再次發(fā)文，對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委階段性調(diào)查結(jié)果表達(dá)了自己的看法，希望就治療方案是否有違醫(yī)療原則這一問(wèn)題與衛(wèi)健委專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行公開(kāi)辯論。

此前，張煜曾在知乎發(fā)表多篇文章，質(zhì)疑上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科陸巍醫(yī)生“蓄意誘騙治療”，導(dǎo)致“患者生存期明顯縮短，家屬花費(fèi)了常規(guī)治療 10 倍以上”。

4月27日，國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)稱(chēng)，經(jīng)過(guò)組織國(guó)家癌癥中心、國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)家和同行評(píng)議，認(rèn)為相關(guān)醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程中治療的原則基本符合規(guī)范。

張煜在最新的發(fā)文中表示，希望能夠與調(diào)查該事件的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行公開(kāi)辯論，一是為了將此事解釋清楚，給患者及民眾“一個(gè)交代”;二是向民眾科普腫瘤治療的相關(guān)知識(shí)，了解腫瘤治療中的診治原則。

2020年年底，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布了2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)報(bào)告。報(bào)告顯示，2020年全球新發(fā)各類(lèi)癌癥共計(jì)1930萬(wàn)例，死亡近1000萬(wàn)例。幾乎每5人中就有1人在一生中會(huì)罹患癌癥，而每8名男性、每11名女性中即有1人因癌癥而死亡。

即使在醫(yī)療水平已經(jīng)相當(dāng)發(fā)達(dá)的今天，癌癥本身所隱含的不確定性，新療法和新藥物所需的昂貴治療費(fèi)用，病人自身的求生欲以及醫(yī)患關(guān)系后面利益的糾葛，使得癌癥治療對(duì)于很多患者家庭來(lái)說(shuō)都是“生命不能承受之重”。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者針對(duì)目前腫瘤診療過(guò)程中爭(zhēng)議較多的種種疑問(wèn)進(jìn)行了調(diào)查。

一問(wèn)：過(guò)度診療是普遍存在的現(xiàn)象嗎？

4月18日，張煜在知乎上發(fā)文稱(chēng)，在絕大多數(shù)情況下腫瘤的治療不應(yīng)該造成人財(cái)兩空，治療效果應(yīng)該比目前更好并且花費(fèi)更少。張煜表示，目前醫(yī)療行業(yè)最大的問(wèn)題，并不是以藥養(yǎng)醫(yī)，而是監(jiān)督力度缺乏，導(dǎo)致某些醫(yī)生肆意妄為，由此而來(lái)的不良醫(yī)療行為傷害了患者的利益，是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛增加的重要因素，同時(shí)這也是導(dǎo)致普通民眾認(rèn)為看病難、看病貴的重要原因。

針對(duì)張煜提出的有些醫(yī)生在腫瘤治療中有明顯的不端行為這一說(shuō)法，記者咨詢(xún)了一些業(yè)內(nèi)人士。一些腫瘤科專(zhuān)家對(duì)記者表示，盡管對(duì)于 “不端行為”這一提法有些爭(zhēng)議，但是在過(guò)往的診療經(jīng)歷中，過(guò)度檢查、超限用藥及重復(fù)給藥的現(xiàn)象普遍存在。

多位腫瘤患者對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者說(shuō)，在治療過(guò)程中，過(guò)于頻繁的影像檢查是最常見(jiàn)的問(wèn)題。有患者稱(chēng)，自己從腫瘤確診到第一次手術(shù)，不到一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)就經(jīng)歷了6次同一部位的增強(qiáng)CT檢查，其中3次是同一醫(yī)院開(kāi)出的檢查要求?！叭绻f(shuō)不同醫(yī)院之間因?yàn)閮x器差別、影像科技術(shù)人員的技術(shù)差別要求重復(fù)檢查，我還能理解，為什么同一家醫(yī)院需要在術(shù)前兩周之內(nèi)提出3次檢查要求？骨巨細(xì)胞瘤又不是高度惡性腫瘤，兩周時(shí)間腫瘤會(huì)發(fā)生那么明顯的變化嗎？”患者對(duì)記者講述自己的質(zhì)疑。

過(guò)度檢查之外，不必要的手術(shù)同樣被認(rèn)為是腫瘤過(guò)度診療中的常見(jiàn)問(wèn)題。記者了解到，在臨床診斷中，一些細(xì)胞增生會(huì)被診斷為癌前病變，但距離惡化、確診癌癥還間隔了一定的時(shí)間。此外，也有一些常見(jiàn)良性腫瘤被認(rèn)為存在轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)這類(lèi)手術(shù)指征并不明顯的情況，患者的擔(dān)憂(yōu)往往使得部分醫(yī)生采取“一切了之”的方式，甚至有時(shí)候?yàn)樽畲蠡苊饽[瘤再生和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，還會(huì)激進(jìn)擴(kuò)大切除面積，對(duì)患者的身體造成不必要的損傷。

哈爾濱血液病腫瘤研究所所長(zhǎng)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）監(jiān)事會(huì)監(jiān)事長(zhǎng)馬軍在接受媒體采訪時(shí)透露，不規(guī)范治療是現(xiàn)在腫瘤治療普遍存在的問(wèn)題。

以淋巴瘤的5年生存率為例，馬軍指出，目前在北上廣等中心城市的醫(yī)院，生存率都達(dá)到了50%～60%，和歐美國(guó)家相同?？h地區(qū)和市級(jí)醫(yī)院的5年生存率卻只有37.2%，“主要原因就是不規(guī)范，藥物使用不規(guī)范，副作用處理不規(guī)范，還有復(fù)發(fā)的比較高?！?/p>

在曬出的手寫(xiě)診療方案中，張煜質(zhì)疑陸巍對(duì)患者馬進(jìn)倉(cāng)采用的化療藥物不合理，存在超限用藥的情況。記者在調(diào)查中獲悉，超限用藥不僅在腫瘤治療領(lǐng)域是常見(jiàn)現(xiàn)象，更是整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域的普遍現(xiàn)象。

湖南省藥學(xué)會(huì)主辦的學(xué)術(shù)刊物《中南藥學(xué)》在2020年第8期刊登了一篇名為《174例肺癌患者抗腫瘤藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)分析》的論文。論文中引用的數(shù)據(jù)顯示，陜西省某醫(yī)院2019年收治的174位原發(fā)性肺癌患者病例中，有146份抗腫瘤藥物的治療方案不合理，占比高達(dá)83.9%。其中， 44 份（25.3%）病例抗腫瘤治療方案選擇不適宜，如順鉑、卡鉑、依托泊苷在一個(gè)周期中給藥天數(shù)長(zhǎng)達(dá) 5 天，不符合標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)用奈達(dá)鉑替代順鉑用于小細(xì)胞肺癌治療等情況。

記者翻查全國(guó)各地醫(yī)保局2020年通報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約行為發(fā)現(xiàn)，診療項(xiàng)目不合理收費(fèi)、不規(guī)范診療、超限用藥是最常發(fā)生的違規(guī)違約行為。其中不乏當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院。

“抗腫瘤藥超適應(yīng)癥用藥的情況不僅在國(guó)內(nèi)，在全球都是一個(gè)普遍現(xiàn)象?！币患胰揍t(yī)院的腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，抗腫瘤藥物在臨床實(shí)踐中的治療效果有很大差異，尤其是一些轉(zhuǎn)移性腫瘤，在實(shí)際治療時(shí)對(duì)常見(jiàn)藥物反應(yīng)不敏感。此外，藥品適應(yīng)癥的審批更新滯后于臨床實(shí)踐的發(fā)展也是醫(yī)生超適應(yīng)癥用藥的主要原因。該專(zhuān)家同時(shí)告訴記者，不排除部分醫(yī)院、科室和醫(yī)生由于利益驅(qū)動(dòng)的原因采取超適應(yīng)癥用藥的方式。

二問(wèn)：NGS、PET-CT、輔助藥品，必不可少還是存在濫用？

在張煜提出質(zhì)疑的病例中，患者馬進(jìn)倉(cāng)曾被陸巍推薦進(jìn)行基因檢測(cè)，以篩選可用化療藥物。張煜認(rèn)為，陸巍給患者采用的NGS是目前被認(rèn)為最不可靠的抽血檢驗(yàn)，而不是可靠性更高的腫瘤活檢組織檢測(cè)，該NGS結(jié)果幾乎沒(méi)有任何參考價(jià)值。

NGS（Next-Generation Sequencing），即二代基因測(cè)序技術(shù)，對(duì)幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)條DNA分子進(jìn)行序列測(cè)定。通過(guò)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行基因測(cè)序，檢測(cè)癌癥基因突變情況，支持靶向藥物或免疫治療方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整，是目前腫瘤治療中常用的輔助治療手段。

據(jù)記者了解，國(guó)內(nèi)目前僅有幾家醫(yī)院具備獨(dú)立NGS檢測(cè)的條件。大部分患者只能通過(guò)院外的第三方機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行NGS檢測(cè)。該項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，做一次的費(fèi)用在1萬(wàn)～2萬(wàn)元左右。

“NGS已經(jīng)成為大多數(shù)腫瘤患者在治療過(guò)程中最常做的檢查項(xiàng)目之一?！毕滥[瘤患者組織“熊貓和朋友們”創(chuàng)始人韓凱對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，很多患者曾對(duì)他反映，在診療過(guò)程中被醫(yī)生要求做了不止一次NGS。

“群里（微信群）的一個(gè)患者之前在東腫瘤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）進(jìn)行治療，已經(jīng)做過(guò)一次NGS。但是后來(lái)主治醫(yī)生轉(zhuǎn)去了別的醫(yī)院，該患者轉(zhuǎn)診到了北腫瘤（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）后，被要求再做一次。另一個(gè)患者接受腸癌手術(shù)后，外科推薦她做了一個(gè)全基因的檢測(cè)，花了接近兩萬(wàn)塊錢(qián)。術(shù)后拿到內(nèi)科去看，內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)我不看這個(gè)基因報(bào)告，誰(shuí)讓你測(cè)的你找誰(shuí)看，找我看你去做這個(gè)公司的基因檢測(cè)，說(shuō)著給了一個(gè)聯(lián)系方式。同一家醫(yī)院的內(nèi)科和外科指定的基因公司不同，還不互相認(rèn)可?！表n凱告訴記者，患者即使心里認(rèn)為這是在花“冤枉錢(qián)”，但是出于“求人看病”的心理，忍氣吞聲也得花錢(qián)去做。

“NGS做一次就要一兩萬(wàn)，對(duì)于很多患者，尤其是農(nóng)村地區(qū)的，無(wú)疑是一筆很大的負(fù)擔(dān)。”韓凱說(shuō)。

在接受媒體采訪時(shí)，陸巍解釋了自己要求患者做NGS的原因。他表示，患者的治療窗口期很短，一旦一線治療無(wú)效，就幾乎沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)行二線治療，而做NGS測(cè)序是為了給化療藥物的篩選提供參考，避免無(wú)效治療。

但張煜在文中表示，所有腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生都知道，NGS測(cè)序可以用來(lái)尋找罕見(jiàn)靶點(diǎn)（雖然經(jīng)常找不到），但是絕對(duì)不能用來(lái)篩選化療藥物，“因?yàn)橥耆粶?zhǔn)，沒(méi)有任何參考價(jià)值”。

并不是所有醫(yī)生都認(rèn)可張煜的觀點(diǎn)，同在北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科的另一名醫(yī)生對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，在臨床實(shí)踐上，NGS檢測(cè)對(duì)于制定后續(xù)治療方案還是有一定幫助的。但這位醫(yī)生同時(shí)也承認(rèn)，對(duì)于一些明顯對(duì)化療或者放療不敏感的腫瘤來(lái)說(shuō)，做NGS有“碰運(yùn)氣”的成分，“我們也希望能通過(guò)這種辦法找到合適的靶向藥或者化療藥物。”

記者注意到，在2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布的多個(gè)指南中，NGS被標(biāo)注為Ⅱ級(jí)推薦。所謂Ⅱ級(jí)推薦，指的是該治療方式可及性差或者效價(jià)比低，已超出平民經(jīng)濟(jì)承受能力的藥物或治療措施。

在腫瘤治療過(guò)程中，另一項(xiàng)價(jià)格昂貴，常被患者質(zhì)疑是否為必須檢查項(xiàng)目的診斷技術(shù)是PET-CT。作為目前影像學(xué)最先進(jìn)的診斷技術(shù)，PET-CT主要以全身掃描為主，可以詳細(xì)地體現(xiàn)出病灶的形態(tài)、大小和密度，同時(shí)也會(huì)顯示病灶是否有向全身其他部位轉(zhuǎn)移的可能。目前全國(guó)只有極少部分地區(qū)將PET-CT納入了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。而絕大部分地區(qū)患者在自費(fèi)的情況下，做一次PET-CT需要8000元左右。

在知乎發(fā)表的另一篇文章中，張煜對(duì)PET-CT的結(jié)論是“不是很有錢(qián)的患者謹(jǐn)慎選擇”。他提出，PET-CT本身具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移判定也并非百分百準(zhǔn)確。通過(guò)可報(bào)銷(xiāo)的核磁和增強(qiáng)CT，絕大多數(shù)情況下可以獲得和PET-CT近似的信息，必要時(shí)可以拿著片子專(zhuān)門(mén)請(qǐng)一個(gè)放射科專(zhuān)家仔細(xì)看看，有時(shí)對(duì)病情的判定甚至比PET-CT結(jié)果更準(zhǔn)確。

“你去各大腫瘤醫(yī)院肝膽外科、消化外科還有骨科門(mén)診看一看，等著問(wèn)診的患者幾乎人手一個(gè)PET-CT的袋子。”某三甲醫(yī)院的影像科醫(yī)生對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，如果不是懷疑出現(xiàn)了病灶轉(zhuǎn)移，PET-CT可做可不做?！耙话銇?lái)說(shuō)，一定是先解決眼下的病灶，再考慮轉(zhuǎn)移的可能性。但是現(xiàn)在很多醫(yī)生術(shù)前就要求患者去做PET-CT，甚至有人沒(méi)事自己要求做一個(gè)當(dāng)作體檢。完全沒(méi)有必要?！?/p>

上述醫(yī)生同時(shí)指出，PET-CT診斷腫瘤的準(zhǔn)確性在80%左右，即使發(fā)現(xiàn)病灶，也需要進(jìn)一步做標(biāo)本活檢才能確診是否是惡性腫瘤。此外，PET-CT本身有輻射，還需要在體內(nèi)注入一些帶有放射性的元素。因此不建議非必要性的PET-CT檢查。

在針對(duì)陸巍的質(zhì)疑中，張煜還提到了輔助藥物的濫用，并點(diǎn)名了日達(dá)仙。張煜表示，日達(dá)仙本身不錯(cuò)，但是性?xún)r(jià)比太低，不適合經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者。

日達(dá)仙是美國(guó)醫(yī)藥公司賽生醫(yī)藥（Sciclone）出品的一種胸腺肽（Thymosin）制劑。在國(guó)內(nèi)，日達(dá)仙主要用于治療慢性乙型病毒性肝炎，也可用作免疫系統(tǒng)受到損傷的免疫增強(qiáng)劑，能夠增強(qiáng)病毒性疫苗的免疫應(yīng)答作用。不少腫瘤患者表示，醫(yī)生在解釋為何開(kāi)這款藥時(shí)，理由就是“增強(qiáng)免疫力”。

賽生醫(yī)藥IPO招股書(shū)顯示，在中國(guó)僅2020年前9個(gè)月，日達(dá)仙的銷(xiāo)售額就達(dá)到了13.26億元，中國(guó)市場(chǎng)占據(jù)其總銷(xiāo)售額的93.8%。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，與日達(dá)仙類(lèi)似的癌癥輔助藥物還有很多，比如鴉膽子油膠囊、華蟾素、參一膠囊等。大多被冠以“提升治療效果，增強(qiáng)免疫力”的效果，而不一定有明確療效。此外，國(guó)內(nèi)腫瘤治療臨床上普遍存在醫(yī)生喜歡開(kāi)中藥注射液的情況（主要集中在二三線城市），比如康萊特注射液、丹紅注射液、參芪扶正注射液等?！昂茈y說(shuō)這些藥物的背后沒(méi)有一些利益博弈?！痹撊耸勘硎尽?h3>三問(wèn)：遵從指南與個(gè)性化治療之間如何權(quán)衡？

在張煜的質(zhì)疑中，陸巍對(duì)患者馬進(jìn)倉(cāng)的治療方案沒(méi)有遵從指南（包括但不限于中國(guó)CSCO指南、美國(guó)NCCN指南或歐洲ESMO指南）成為業(yè)界討論的熱點(diǎn)。張煜進(jìn)一步提出，在他接診過(guò)的患者里，有1/5以上被更改了標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家癌癥中心主任赫捷在回應(yīng)陸巍的治療原則時(shí)表示，腫瘤患者存在個(gè)體差異，根據(jù)目前的診療方法制定的臨床規(guī)范和指南，可能不太跟得上最新的醫(yī)學(xué)發(fā)展，藥品獲批的適應(yīng)癥和治療方案在時(shí)間上也可能會(huì)落后，因此可以適當(dāng)進(jìn)行超適應(yīng)癥用藥，但是臨床倫理委員會(huì)應(yīng)該對(duì)此嚴(yán)格監(jiān)督，嚴(yán)格監(jiān)控下的超適應(yīng)癥用藥并不是過(guò)度治療，事實(shí)也證明很多癌癥患者是可以從中獲益的。

對(duì)于癌癥治療是否要完全依照指南，在醫(yī)療界一直存在爭(zhēng)議。一些腫瘤專(zhuān)家認(rèn)為，癌癥本身就是一種復(fù)雜的病，每個(gè)患者的情況不同。尤其是一些罕見(jiàn)病癥上，適度激進(jìn)的治療方式未必是不可取的。此外，指南每年都在更新，比起更新的速度，臨床實(shí)踐的發(fā)展要更快一些。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科病區(qū)主任田艷濤對(duì)此打了一個(gè)比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發(fā)不發(fā)生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的，還需要醫(yī)生根據(jù)情況靈活來(lái)掌握。

4月23日，2021中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)宣布開(kāi)幕。據(jù)CSCO副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部江澤飛介紹，今年是CSCO系列指南迎來(lái)發(fā)布與更新數(shù)量最多的一年。包括鼻咽癌、膽道惡性腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、青少年淋巴瘤等23部指南都有更新。此外，CSCO還首次出版了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移腫瘤、兒童及青少年白血病等10部指南。

“規(guī)范診療一直是腫瘤診療中提高療效、改善生存的重要組成部分，而診療指南正是規(guī)范化治療的有力抓手?！北本┦邢Ｋ伎婆R床腫瘤學(xué)研究基金會(huì)理事長(zhǎng)、上海同濟(jì)附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部主任李進(jìn)對(duì)媒體表示，近年來(lái)，指南的構(gòu)成數(shù)量、發(fā)行量都持續(xù)創(chuàng)新高，涵蓋的腫瘤診療領(lǐng)域也變得更為系統(tǒng)全面，為推動(dòng)中國(guó)腫瘤臨床實(shí)踐的進(jìn)步起到積極作用。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心創(chuàng)始人蘇逢錫則表示，在治療腫瘤過(guò)程中，唯指南論的方法也并不可取。“什么樣的腫瘤治療指南是最權(quán)威的，并沒(méi)有定論，比如美國(guó)NCCN指南，被視為是比較權(quán)威的。但據(jù)我了解，美國(guó)醫(yī)生機(jī)械遵從該指南的也并不多。指南會(huì)動(dòng)態(tài)更新，但有時(shí)候更新需要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間，這時(shí)如果醫(yī)生被動(dòng)等待指南更新，往往會(huì)耽誤患者的治療。在臨床實(shí)踐中，病人情況千變?nèi)f化。晚期病人或者晚期復(fù)發(fā)的病人，往往沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，很多時(shí)候反而需要考慮個(gè)性化治療，這也是為什么會(huì)有業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，早期腫瘤治療是根據(jù)指南走，晚期是跟著感覺(jué)走。”蘇逢錫說(shuō)。

在MD安德森癌癥中心（全球?qū)ｉT(mén)從事癌癥治療、研究、教育和預(yù)防的醫(yī)療中心之一）胸部腫瘤臨床放療主任張玉蛟看來(lái)，遵循指南和個(gè)性化靈活運(yùn)用，不能對(duì)立來(lái)看。像蓋一個(gè)房子，必須把基石打牢，再來(lái)考慮磚的顏色，桌面是大理石還是玻璃，這個(gè)是可以靈活應(yīng)用?；卸嘣鷮?shí)，需要跟它的高度寬度相配，這些原則是必須遵守的。

張玉蛟同時(shí)指出，如果醫(yī)生在沒(méi)有具體指征的情況下，借用其他癌種或者分期上的療效，超“規(guī)范”用藥，即所謂“off label”使用，必須先征得病人和醫(yī)保的同意。同時(shí)，醫(yī)生自己也必須承擔(dān)多一層的道德和醫(yī)療責(zé)任。

四問(wèn)：過(guò)度診療背后是否存在不當(dāng)利益鏈？

據(jù)丁香醫(yī)生“偶爾治愈”報(bào)道，在陸巍的推薦下，馬進(jìn)倉(cāng)與同樣患有胃癌的姐姐在上海嘉慷生物工程有限公司共花費(fèi)了15萬(wàn)元，進(jìn)行了 3 次NK細(xì)胞免疫治療。陸巍不僅與上海嘉慷生物工程有限公司的法定代表人徐以兵是校友，還曾擔(dān)任徐以兵名下另一家公司——上海博慷生物科技有限公司的原始股東及高管。

細(xì)胞免疫治療是近年來(lái)腫瘤治療領(lǐng)域的前沿技術(shù)，其原理是通過(guò)激活患者自身的免疫細(xì)胞治療癌癥。目前的熱門(mén)研究方向包括NK細(xì)胞免疫療法、NKT細(xì)胞免疫療法、CAR-T等。目前全球僅有兩款CAR-T產(chǎn)品在美國(guó)獲批。中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心的登記數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行的NK細(xì)胞免疫療法臨床研究約有40多項(xiàng)，均為臨床前研究或一期、二期臨床試驗(yàn)階段，適應(yīng)癥包括急性白血病等血液疾病，以及卵巢癌等實(shí)體腫瘤。

盡管?chē)?guó)家早有規(guī)定，細(xì)胞免疫療法在沒(méi)有獲批臨床使用前不得用于患者治療，但據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士向記者透露，此類(lèi)免疫細(xì)胞療法在民間甚或部分地方醫(yī)院一直存在。與CRT-T相比，NK細(xì)胞療法被認(rèn)為安全性更高，因此在民間應(yīng)用更多。

在馬進(jìn)倉(cāng)的案例中，陸巍被人詬病最多的是違規(guī)使用NK細(xì)胞免疫治療。由于中國(guó)目前沒(méi)有批準(zhǔn)任何細(xì)胞治療進(jìn)入臨床應(yīng)用，目前所做的都只能是臨床試驗(yàn)。而根據(jù)規(guī)定，所有獲批的臨床試驗(yàn)都必須在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。接受這類(lèi)療法和臨床試驗(yàn)的參試者，都應(yīng)簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院的倫理委員會(huì)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的審批來(lái)核查研究方案，以確?；颊叩南嚓P(guān)權(quán)益。

一般來(lái)說(shuō)，這類(lèi)臨床試驗(yàn)都不會(huì)向患者收費(fèi)，包括相關(guān)的合并用藥、并發(fā)癥處理和住院全部都是免費(fèi)的。

“我只能說(shuō)，一般醫(yī)生介紹病人去院外的機(jī)構(gòu)做檢測(cè)或者治療都是有一定的返點(diǎn)的，而且比例還不低?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者，不少三甲醫(yī)院的知名醫(yī)生與院外的機(jī)構(gòu)存在利益合作，這種現(xiàn)象在上海比較普遍。一些業(yè)內(nèi)公認(rèn)的腫瘤專(zhuān)家，在院外機(jī)構(gòu)兼職或者直接持股，這已經(jīng)不是什么“不能說(shuō)的秘密”。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)辦公室主任陸麒對(duì)媒體表示，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要研究者背后都有類(lèi)似的企業(yè)存在，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也與企業(yè)關(guān)系密切?！坝行┫敕ū容^超前的醫(yī)院和專(zhuān)家，在成果轉(zhuǎn)化領(lǐng)域走在了前頭，在掌握了某項(xiàng)專(zhuān)利技術(shù)之后，通過(guò)成立公司等方式，由醫(yī)院參股或者研究者個(gè)人參股等方式獲得最終轉(zhuǎn)化成果的分成，在研究過(guò)程中就難以避免會(huì)存在個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益沖突和機(jī)構(gòu)的利益沖突?！标戺枵f(shuō)。

癌癥治療本身已經(jīng)是一筆不小的費(fèi)用開(kāi)支，但在實(shí)際治療中，患者常常會(huì)因?yàn)獒t(yī)生和企業(yè)之間的利益糾葛，進(jìn)行一些不必要的檢查和治療，承擔(dān)過(guò)多的醫(yī)療成本。記者了解到，有醫(yī)生甚至在公開(kāi)場(chǎng)合表示，自己開(kāi)藥是會(huì)“看人下菜碟”的。他建議患者如果去看病，最好不要穿得太好或者拎名牌包，這樣很容易被當(dāng)作“冤大頭”而多花“冤枉錢(qián)”。

對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，過(guò)度診療帶來(lái)的不僅是經(jīng)濟(jì)上的損失，還包括身體機(jī)能的損害。

一位患者家屬告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，他的母親在2020年確診患上了食道癌。在當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院進(jìn)行診治時(shí)，被納入臨床試驗(yàn)小組，接受了君實(shí)生物研發(fā)的抗PD-1單抗藥物特瑞普利單抗注射液治療，但醫(yī)院并未提前向家屬解釋說(shuō)明加入臨床試驗(yàn)小組和使用PD-1治療的風(fēng)險(xiǎn)。

“化療科醫(yī)生在與家屬溝通患者診療方案時(shí)，完全沒(méi)有提到會(huì)使用PD-1治療。我們也是在事后進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)，才從主治醫(yī)生處得知這一事實(shí)。事后醫(yī)生拿出了一張由我父親簽署的進(jìn)組同意書(shū)，但是我父親年事已高，對(duì)這件事沒(méi)有印象，也對(duì)PD-1這種藥并不了解?！痹摶颊呒覍賹?duì)記者表示。

針對(duì)PD-1或 PD-L1研制抑制劑，以切斷腫瘤細(xì)胞和T細(xì)胞的信號(hào)通路，是近年腫瘤免疫療法的熱門(mén)方向。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞有識(shí)別殺傷作用，但如果腫瘤細(xì)胞表面帶有的PD-L1和T細(xì)胞上的PD-1結(jié)合、建立起信號(hào)通路，腫瘤細(xì)胞就可逃避免疫系統(tǒng)的追殺。

2020年年底，國(guó)產(chǎn)PD-1藥物全部成功進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判，4款國(guó)產(chǎn)藥物的降價(jià)幅度高達(dá)80%以上。但值得注意的是，國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)這4款PD1藥物的適應(yīng)癥作出了嚴(yán)格規(guī)定。根據(jù)獲批情況，特瑞普利單抗注射液的適應(yīng)癥只有黑色素瘤、鼻咽癌和尿路上皮癌。

“現(xiàn)在我國(guó)有48個(gè)廠家在做免疫治療的藥物，美國(guó)只有4個(gè)廠家生產(chǎn)。這背后的原因就是中國(guó)把PD-1當(dāng)作了萬(wàn)金油，萬(wàn)能的抗腫瘤藥物。但它只是腫瘤治療的一個(gè)方法，要根據(jù)病人的個(gè)體化情況進(jìn)行應(yīng)用，而且還需要注意安全性。另外從療效上看，免疫療法的最大問(wèn)題是它可能出現(xiàn)上百個(gè)并發(fā)癥，不是每個(gè)人都可以用的?！瘪R軍說(shuō)道。

上述患者家屬說(shuō)，醫(yī)生并沒(méi)有告知他們這些。

而據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，在進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍前，PD-1給醫(yī)生的返點(diǎn)大概在30%～40%，這也是為什么該藥物在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了比較多超適應(yīng)癥使用的原因。進(jìn)入醫(yī)保之后，藥企的利潤(rùn)空間被大幅壓縮，從而影響到給醫(yī)生的渠道返點(diǎn)。今后該類(lèi)藥物的濫用情況也會(huì)得到改善。

五問(wèn)：癌癥治療的最終結(jié)果是否一定是人財(cái)兩空？

國(guó)際知名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》2016年10月刊發(fā)的文章《中國(guó)癌癥支出及財(cái)政壓力》中稱(chēng)，2012—2014年，在針對(duì)14594名中國(guó)癌癥患者（平均年齡56.7歲，男性58%）的抽樣調(diào)查分析顯示，這些癌癥患者的家庭年均收入為8607美元（折合人民幣5.6萬(wàn)元左右），而每名患者年均支出則為9739美元（折合人民幣約6.3萬(wàn)元），其中非醫(yī)療支出占9.3%。

近年來(lái)，隨著更多創(chuàng)新藥的研發(fā)以及新型治療方式的出現(xiàn)，癌癥治療的費(fèi)用也越來(lái)越高。以放療為例，一次伽馬刀的費(fèi)用大約要2萬(wàn)元，射波刀的費(fèi)用大概在6萬(wàn)元，質(zhì)子重離子的費(fèi)用最高，要30萬(wàn)～40萬(wàn)元一次。

盡管費(fèi)用高昂，癌癥患者卻不得不面對(duì)一個(gè)沉重的事實(shí)，那就是對(duì)于一些高度惡性腫瘤患者或者晚期腫瘤患者來(lái)說(shuō)，癌癥依然是一個(gè)不治之癥，患者家屬最后可能不得不面臨人財(cái)兩失的結(jié)果。

在知乎發(fā)表的文章中，張煜提到自己勸阻了一位月收入僅3000元且已賣(mài)房賣(mài)地傾盡家財(cái)?shù)母赣H，采用一種每月多花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，卻只能將女兒的中位生存期延長(zhǎng)兩個(gè)多月的療法。這位父親認(rèn)為，這樣也許女兒能多活兩個(gè)月，但他本人卻“不知道以后會(huì)過(guò)上什么樣的日子，壽命都可能減少好幾年”。

在大部分腫瘤患者看來(lái)，死亡是治療失敗的結(jié)果，而非“自然”的過(guò)程。在對(duì)疾病的恐懼、求生的本能促使下，患者往往也會(huì)做出不理性的決定，采取過(guò)度診療的方式來(lái)博取“一線生機(jī)”。

4月9日舉辦的第三屆北京大學(xué)清明論壇上，全國(guó)政協(xié)原副主席、中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)名譽(yù)主席、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部原主任韓啟德院士講述了這樣一個(gè)故事：

“我的一位朋友在當(dāng)?shù)伢w檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌，來(lái)北京301醫(yī)院就診，醫(yī)生建議做活檢，他在驚嚇之余電話咨詢(xún)我的意見(jiàn)，我介紹他到北大醫(yī)院泌尿外科，給他做超聲檢查后明確告訴他可以排除癌癥，高高興興回去了。但過(guò)一段時(shí)間，想想還是放不下心來(lái)，又去省里的大醫(yī)院檢查，在活檢時(shí)不幸被嚴(yán)重感染，雖然最后證明不是前列腺癌，卻差一點(diǎn)喪命于膿毒血癥?！?/p>

韓啟德表示，現(xiàn)在的過(guò)度醫(yī)療，很大程度上也與對(duì)死亡的恐懼有關(guān)。人體的復(fù)雜性與醫(yī)療技術(shù)的有限性，決定了醫(yī)學(xué)的不確定性。現(xiàn)有的臨床診斷與治療指南，一般都只能提供一種概率。所謂成熟的醫(yī)療技術(shù)，也不過(guò)是正確的概率比較高而已，所以臨床上沒(méi)有打包票的事情。

消化道腫瘤患者組織“熊貓和朋友們”創(chuàng)始人韓凱說(shuō)，沒(méi)有明確治療方案的晚期腫瘤患者往往更容易遇到過(guò)度醫(yī)療的情況，有時(shí)是常規(guī)藥物的超適應(yīng)癥使用，有時(shí)會(huì)嘗試一些中草藥，或者其他一些尚未經(jīng)論證的細(xì)胞療法、生物療法，一些不規(guī)范診療措施也因此存在巨大的“地下市場(chǎng)”。

“我有一個(gè)患者，本身得的是無(wú)法手術(shù)切除的高度惡性腫瘤。家屬也是從醫(yī)的，自己也查了國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)和資料，明確知道目前沒(méi)有任何可用的化療或者放療藥物的情況下，仍然不愿意放棄，做了很多種前沿的嘗試，花了上百萬(wàn)，但仍然沒(méi)有成功延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間?！币患胰揍t(yī)院的外科醫(yī)生對(duì)記者表示，面對(duì)這種患者，醫(yī)生會(huì)提供一些保守的治療意見(jiàn)，比如姑息治療或者干脆放棄，但是患者和家屬都不會(huì)接受。

“有時(shí)候在家屬的請(qǐng)求下，醫(yī)生也不得不去嘗試一些過(guò)激的手段。我們常說(shuō)治療是有性?xún)r(jià)比的。很多時(shí)候我不太建議一個(gè)家庭因?yàn)榧膊《鴥A盡所有，影響以后的生活。但往往事與愿違?！?/p>

責(zé)編：姚坤? yaokun@ceweekly.cn