★ 鐘燕妮（佛山市中醫(yī)院骨五科 廣東 佛山 518000）

骨性關(guān)節(jié)炎常見于中老年人，常因關(guān)節(jié)退變、磨損或者創(chuàng)傷所導(dǎo)致［1］。人體的膝、踝關(guān)節(jié)是最容易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的大關(guān)節(jié)。目前研究較為廣泛的是膝骨性關(guān)節(jié)炎，而關(guān)于踝骨性關(guān)節(jié)炎方面的研究較少［1-2］。

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要分為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1%的原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，以創(chuàng)傷后誘發(fā)為主，高發(fā)于亞洲人群［3-4］。目前踝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要參考膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則。近年來人們逐漸認(rèn)識到踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)發(fā)病的演變、力學(xué)以及結(jié)構(gòu)方面的差異，開始重視踝骨性關(guān)節(jié)炎的治療。目前主要的治療方法分為保守及手術(shù)兩種［5-6］。保守治療主要針對早期踝骨性關(guān)節(jié)炎，以使用非甾體消炎藥、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物、相關(guān)物理治療及中醫(yī)傳統(tǒng)治療為主［7-8］。相關(guān)研究表明，非甾體消炎藥、玻璃酸鈉注射液以及富血小板血漿對踝骨性關(guān)節(jié)炎均有一定的療效，可以有效減少患者的疼痛，提高踝關(guān)節(jié)的活動功能［9-10］。手術(shù)治療方面，針對終末期的關(guān)節(jié)炎癥為主，大體可以分為保關(guān)節(jié)的截骨手術(shù)及非保關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或者踝關(guān)節(jié)的置換治療［7,11-12］。

在藥物治療方面，傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有獨(dú)特優(yōu)勢［13-17］。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸可以有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥及疼痛［18-19］,其研究已經(jīng)相對成熟。骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎同屬于“骨痹”范疇［20］，溫和灸治療陽虛寒凝型骨痹病具有良好療效。本研究主要觀察溫和灸治療早期陽虛寒凝型踝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，為中醫(yī)治療踝骨性關(guān)節(jié)炎提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年12月—2019年9月收治的60例踝關(guān)節(jié)單側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（ ，n=30）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［21］中陽虛寒凝型踝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版 )》［22］診斷標(biāo)準(zhǔn)且 Kellgren-Lawrence 分級為2級或3級單側(cè)踝關(guān)節(jié)病變；（2）年齡大于45歲；（3）具有一定的生活運(yùn)動能力，可以不借助輔助工具正常行走并完成日常生活；（4）同意本研究使用非甾體抗炎藥及灸法治療；（5）在研究時段內(nèi)，不使用且不借助其他工具治療；（6）嚴(yán)格遵守治療過程中的鍛煉指導(dǎo)，不進(jìn)行影響實(shí)驗(yàn)的劇烈運(yùn)動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、或其他相關(guān)疾病影響實(shí)驗(yàn)者；（2）患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者胃腸潰瘍，或者不適宜服用實(shí)驗(yàn)藥物、或?qū)λ幬镞^敏者；（3）不能配合功能鍛煉者。

1.3 治療方法 對照組：常規(guī)口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，注冊證號H20140106，規(guī)格：0.2 g），0.2 g/次，1次/d。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用溫和灸治療。溫和灸踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝穴，每天灸一次，每次灸15～20 min，以皮膚微微潮紅為宜。兩組均連續(xù)治療2周。兩組患者均在服藥期間避免劇烈運(yùn)動，每天步行不超過5 000步。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血清炎癥指標(biāo)。治療前后分別采集兩組患者血液，檢查患者血清炎癥指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。采用魏氏法檢測ESR，采用全自動免疫速率散射比濁法檢測CRP。（2）AOS評分及AOFAS評分。比較兩組患者治療前后AOS評分及AOFAS評分差異。AOS評分由2名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行測量，取其平均值，測試指標(biāo)（疼痛和受限）的重測信度為0.97。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入患者60例。在2周治療過程中，觀察組1例患者、對照組2例患者出現(xiàn)消化道不適，給予對癥護(hù)胃處理后，癥狀得到緩解。兩組患者不良反應(yīng)對療效無影響，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組血清炎癥指標(biāo)均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較（ ，n=30）

2.3 兩組治療前后AOS、AOFAS評分比較 治療前，兩組AOS、AOFAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分與本組治療前比較均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間AOS、AOFAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后AOS、AOFAS評分比較（ ，n=30） 分

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為骨痹為腎虛外寒所致，與寒邪的侵襲密切相關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》：“腎者水也，而生于骨，腎氣不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。”強(qiáng)調(diào)骨痹病位在骨，腎虛為內(nèi)因，外感寒邪，內(nèi)外合邪致營衛(wèi)不行所致。其中，寒邪是骨痹病發(fā)病的最重要因素，《素問·長刺節(jié)論》中談到“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛,寒氣至，名曰骨痹”，《素問·氣穴論》曰“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁”。因此，骨痹病的中醫(yī)治療，基本原則為溫陽通絡(luò)祛寒。

目前，治療早期踝骨性關(guān)節(jié)炎主要以踝關(guān)節(jié)功能鍛煉、非甾體抗炎藥及支具輔助為主，治療方法多樣，但仍缺乏療效確切并能延緩或者阻止踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步惡化的有效可行方法。非甾體抗炎藥是目前治療踝骨性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，但是需要長期服用，并且有較大的胃腸道不良反應(yīng)，有部分患者不能耐受。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，探討溫和灸結(jié)合塞來昔布膠囊治療早期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其療效比單獨(dú)使用塞來昔布膠囊更好。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸可以有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥及疼痛［18］。有實(shí)驗(yàn)研究表明，溫和灸可以有效抑制膝骨性關(guān)節(jié)炎炎癥因子含量的表達(dá)來延緩KOA軟骨的退變［23］。

本研究結(jié)果，溫和灸聯(lián)合塞來昔步膠囊治療早期踝骨性關(guān)節(jié)炎，在炎癥指標(biāo)控制方面，可以有效減少CRP的產(chǎn)生，從而降低其炎性反應(yīng)，但兩組患者ESR指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CRP、ESR是關(guān)節(jié)炎常用的炎性程度評價指標(biāo)，可以直接反應(yīng)炎癥的強(qiáng)度及活動狀態(tài)。本研究中兩者呈現(xiàn)不同的狀態(tài)，可能與ESR、CRP不同的反應(yīng)周期相關(guān)，仍需進(jìn)一步研究或者證實(shí)其中的差異性。在AOS評分、AOFAS評分方面，兩組治療2周后療效比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與兩組患者CRP的比較結(jié)果是一致的。本研究表明，溫和灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療早期陽虛寒凝型踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單用塞來昔布膠囊。灸法的操作相對簡單，臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)曲線相對較少，具有一定的臨床應(yīng)用及推廣價值，但仍需進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制。