陳彥霖 張穎煜 沈佳麗 楊曉宇 易嵐 周恩超 高坤

〔摘要〕 過敏性紫癜性腎炎是臨床常見疑難腎臟病。國醫(yī)大師鄒燕勤認為過敏性紫癜性腎炎的病機以熱、虛、瘀為主，以“瘀”為要。疾病分急性期和緩解期，急性期以皮膚紫斑而鮮、血尿、煩躁為主要臨床表現(xiàn)，而緩解期皮膚以紫斑消退，反復發(fā)作的血尿為主要臨床表現(xiàn)，在此基礎上提出以治血為主，活血化瘀貫穿始終;分期論治，急性期以清熱涼血為主，緩解期以補腎涼血為重。

〔關鍵詞〕 過敏性紫癜性腎炎;活血化瘀;清熱涼血;補腎涼血;鄒燕勤

〔中圖分類號〕R256.5;R692.3+4? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.002

Experience of National Chinese Medicine Master Zou Yanqin on Treating Henoch-Schonlein Purpura Nephritis From Blood Stasis

CHEN Yanlin1， ZHANG Yingyu1， SHEN Jiali1， YANG Xiaoyu1， YI Lan1，2， ZHOU Enchao1，2， GAO Kun1，2*

（1. Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

2. Inheritance Studio of Traditional Chinese Medicine Master ZOU Yanqin， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Henoch-Schonlein purpura nephritis （HSPN） is a kind of common but complicated kidney diseases. Professor Zou Yanqin believes that the pathogenesis of HSPN is heat， deficiency and blood stasis， “blood stasis” plays an important role in HSPN. HSPN can be divided into acute stage and remission stage. The main clinical manifestations on acute stage are purple and fresh spots， hematuria and irritability. The main clinical manifestations on remission period are the the fading of skin purple spots， while hematuria is often recurrent. On this basis， professor Zou promotes that the treatment of HSPN is mainly for blood. Promoting blood circulation and removing blood stasis are throughout the treatment of HSPN. Besides， professor Zou believes HSPN should be treated by stages， the main treatment on the acute stage is to clear heat and cool blood， and on the remission stage is to tonify the kidney and cool blood.

〔Keywords〕 Henoch-Schonlein purpura nephritis; promoting blood circulation and removing blood stasis; clear heat and cool blood; tonify the kidney and cool blood; Zou Yanqin

過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis， HSPN）是一種以壞死性小血管炎為基本病變的免疫性疾病，臨床以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節(jié)炎及腎臟損害為特征[1]，是臨床常見病，歸屬于中醫(yī)學“紫斑”“水腫”“葡萄疫”等范疇。國醫(yī)大師鄒燕勤，從醫(yī)六十余年，潛心耕作于腎臟疾病的臨床工作，對多種慢性腎臟病的治療方面有著獨到的見解，現(xiàn)將鄒教授辨病與辨證相結合，從瘀論治HSPN經(jīng)驗介紹如下。

1 病機以“瘀”為要

中醫(yī)學認為HSPN多是外感風熱之邪引發(fā)伏熱，致風熱相搏或血熱相結，如王肯堂在《證治準繩·瘍醫(yī)》中提到：“夫紫癜風者……此皆風濕邪氣客于腠理，氣血相博，致榮衛(wèi)否澀，風冷在肌肉間，故令色紫也?！编u教授認為邪熱迫血妄行，血溢于脈外為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血排出體外就是出血，蓄積于體內(nèi)就是瘀血。正如唐宗海所云：“然即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！别鲅铚?，新血不生，如《血證論·瘀血》指出：“離經(jīng)之血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故血證總以祛瘀為要。”可見瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，貫穿HSPN的始終。

2 治法以治血為主，活血化瘀貫穿始終

鄒教授衷中參西，認為治療HSPN當以活血化瘀貫穿始終，臨床多選用丹參、牡丹皮、赤芍、水牛角等活血化瘀藥。現(xiàn)代藥理研究表明[2-3]活血化瘀藥具有降低血小板黏附性，抑制血小板激活、聚集等作用。丹參，味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，功能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心涼血。如《婦人明理論》中提到：“蓋丹參能破宿血，補新血?！毖芯縖4]表明丹參活血化瘀功效主要通過抑制血小板聚集，此外還具有腎臟保護作用。牡丹皮，苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血化瘀等功效。鄒教授認為牡丹皮乃清熱涼血之要藥，如《本草經(jīng)疏》中論：“牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無毒，辛以散結聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也?！倍幭嗯?，丹參擅于活血化瘀，牡丹皮善于涼血化瘀，達活血涼血不留瘀之效。赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，效在清熱活血化瘀。鄒教授認為赤芍味苦而寒，苦寒之品清熱最佳，熱得清則血得以流于脈中不外溢。水牛角，與“犀牛角”功效相類似，味苦性寒，歸心、肝經(jīng)，其善入下焦，走散之力較強，強于解血分熱毒，與赤芍合用，赤芍善于清血分之熱，水牛角善于解血分之毒，加牡丹皮、丹參活血涼血散瘀，取“犀角地黃湯”之意，共奏活血化瘀，解毒涼血之效。

3 分期論治

3.1? 急性期治以清熱涼血

HSPN急性期的主要臨床表現(xiàn)是起病較急，病程較短，全身皮膚紫癜可見，煩躁易怒，口渴欲飲，可見肉眼或鏡下血尿，舌紅，苔黃，脈數(shù)。病機特點以邪實為主，外感風熱，蘊結在內(nèi)則化火成毒，灼傷血絡，致血不循經(jīng)，外溢于肌膚發(fā)為紫斑，表現(xiàn)在腎與膀胱則為血尿，如《太平圣惠方·治血尿諸方》云：“夫血尿者，是膀胱有客熱……血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也。”熱擾心神可見煩躁易怒;熱盛灼傷津液，可見口渴欲飲，舌紅，苔黃，脈數(shù)為一派熱象。鄒教授認為治療急性期的關鍵要點在于清熱涼血，熱得清則血自止。臨床多喜用蒲公英、紫花地丁?！侗静菥V目》記載蒲公英“甘、平、無毒”，功能清熱解毒，行滯散結，利尿通淋。鄒教授認為HSPN急性期時火熱之邪充斥人體臟腑各處，熱迫血行、血外溢于肌膚，表現(xiàn)在外則為皮膚紫癜，蒲公英入胃經(jīng)，善瀉陽明之火以瀉各經(jīng)之火，如《本草新編》曰：“火之最烈者，無過陽明之焰，陽明之火降，而各經(jīng)余火無不盡消”。紫花地丁，味苦，辛，微寒，歸心、肝經(jīng)，功能清熱解毒、消散癰腫，善于解營血分之熱毒，如《本草備藥》言：“瀉熱，解毒，辛、苦而寒，治癰疽發(fā)背，疔腫瘰疬，無名腫毒”。鄒教授認為HSPN急性期熱毒郁遏于內(nèi)則表現(xiàn)為血尿，蒲公英可行滯通絡，瀉火而不損土，與紫花地丁同用，取“五味消毒飲”之意，清壅滯于營血分之熱毒，熱解血自止，毒消則津液得以保存，正氣可復。此外蒲公英還有利尿通淋涼血之功，如《滇南本草》中提到蒲公英能“止小便血，治五淋癃閉，利膀胱?！迸c紫花地丁同用，清熱利尿、涼血通淋，由此，皮膚紫癜可消，血尿得止。現(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英、紫花地丁均有抑菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[5-6]。鄒教授提出，清熱涼血藥多味苦性寒，易傷人體陰液，因此，用藥時注意顧護陰液。鄒教授多在清熱涼血基礎上加用性平之仙鶴草，能補虛，收斂止血的同時能扶助正氣，顧護陰液，御邪外出。

3.2? 緩解期治以補腎涼血

HSPN緩解期紫斑消退，以不同程度的血尿、蛋白尿為主，多表現(xiàn)為口干舌燥，咽部暗紅，手足心熱，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)。此期病機特點：病程日久、耗氣傷陰、陰血受損，久病入絡、瘀血內(nèi)阻，新血不生。氣陰兩虛是本。故鄒教授認為緩解期的治療關鍵是補腎涼血?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，精聚為髓，精髓化生為血，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“精血同源”，《侶山堂類辨》則更明確地指出：“腎為水臟，主藏精而化血”。故鄒教授認為此時應注重益氣養(yǎng)陰、清熱涼血。

緩解期，病邪雖去，但人體正氣已傷，《靈樞·百病始生》言：“兩虛相得，乃客其形”，此時鄒教授認為[7]腎氣不足是疾病遷延不愈的關鍵因素，主張積極維護腎氣，多采用續(xù)斷、桑寄生等補益腎氣之品，體現(xiàn)鄒氏腎病保腎氣的學術思想。續(xù)斷，味苦、辛，性微溫，歸肝腎經(jīng)，功能補肝腎，續(xù)筋骨，調(diào)血脈?！兜崮媳静荨吩疲骸把a肝，強筋骨，走經(jīng)絡，止經(jīng)中（筋骨）酸痛，安胎，治婦人白帶，生新血，破瘀血”;桑寄生，味苦、甘，性平，歸肝腎經(jīng)，功能補肝腎，祛風濕，安胎元。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主腰痛，小兒背強，癰腫，安胎，充肌膚，堅發(fā)、齒，長須眉?！编u教授[8]認為，續(xù)斷乃疏通氣血筋骨第一藥也，因其味苦而重，故能入血分調(diào)血脈，止上下一切血溢，行瘀血而斂新血;桑寄生助筋骨，益血脈，補腎補血要劑。HPSN緩解期以虛為主，補之太過則容易出現(xiàn)虛不受補的情況。鄒教授認為此時忌投辛熱、滋膩之品如肉桂、鹿角膠等，主張以甘平之品，補益腎中元氣以濡養(yǎng)五臟。續(xù)斷、桑寄生兩藥合用，其性平和，善入下焦，補益腎氣，益氣通脈，補中行滯，助生化有源，無礙邪之弊。

鄒教授強調(diào)補腎在于平補陰陽[9]，緩解期重補腎陰。腎之陰精充足，則血的化源充足。鄒教授多喜用女貞子、墨旱蓮。女貞子，味苦平，歸肝、腎經(jīng)，功能補益肝腎，明目烏發(fā)，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，鄒教授認為女貞子善于補腎陰而降火，適用于HSPN緩解期熱毒已消，余熱尚存，陰液已傷的狀態(tài)，正如《草本經(jīng)疏》言：“女貞子氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品”。藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)女貞子有調(diào)節(jié)免疫、延緩衰老的作用。墨旱蓮味甘酸，性寒，歸腎經(jīng)，功能補益肝腎、涼血止血。如《分類本草藥性》云：“止血、補腎、退火、消腫、治淋、治崩?！编u教授認為兩者合用，乃二至丸之意，墨旱蓮乃純陰之品，滋陰而不礙邪，得女貞子之助，補益之功更甚，而無涼血傷陰之弊。

鄒教授認為補腎不應拘泥于腎，指出脾胃功能之盛衰為病變進退之機，強調(diào)“補腎必用健脾”。腎為生氣之源，是推動全身血液運行的動力，而脾胃為氣機升降之樞紐，樞機郁滯則全身氣機不暢;脾胃虛弱，氣生成不足則血液運行遲緩[11]。HSPN疾病后期，脾腎皆虛，水液失于氣化、傳輸，阻滯氣機，氣滯則血停，加重HSPN瘀血的形成，加之治療急性期HSPN多使用寒涼之藥以清熱涼血，易苦寒敗胃。因此，鄒教授補腎不忘健脾，既可助生化之源，又可強后天而養(yǎng)先天，以達脾腎雙補之效。鄒教授健脾益氣用藥多取四君子湯和參苓白術散之意，強調(diào)甘平清補，不用重濁厚味之品，方中用太子參而不用人參，因為人參性味甘溫，補益之力較強，而HSPN多挾有實邪為患，用之恐有助邪之弊[12]。若氣虛甚，標實不顯，可用黨參。鄒教授[13]常用黃芪與太子參組成健脾益氣之藥對，黃芪常用量至30～60 g。黃芪乃補氣藥之長，入脾、肺經(jīng)，尤善補脾氣而達補益腎元之功?，F(xiàn)代藥理研究[14]認為黃芪含有豐富的微量元素硒，能夠保護腎小球的機械屏障和電荷屏障，降低通透性，減少蛋白尿。黃芪與太子參相伍，前者味甘性微溫，補氣健脾而益腎元，可防利濕之藥苦燥傷陰，后者味微苦性偏涼，健脾益氣而兼護陰分，可制約甘溫之品的溫燥之性。健脾的同時兼以調(diào)暢中焦氣機，藥多用陳皮、枳殼、佛手等，并常用玫瑰花、綠萼梅等既可調(diào)暢氣機，又可怡情悅心。如此，中土健運，諸氣生化不息，氣行血暢，瘀血可消。

4 驗案舉例

4.1? 驗案1

任某，女，29歲。初診：2019年5月2日。既往過敏性紫癜、HSPN病史5年余，未經(jīng)系統(tǒng)診療。近查尿常規(guī)示：隱血++++，蛋白++?，F(xiàn)癥見：近日進食“榴蓮過敏”，顏面皮膚紅疹，身體其他部分無皮疹，雙下肢無水腫，納可，寐安，二便調(diào)，舌邊尖紅，苔薄黃，脈細。鄒教授認為患者處于疾病的急性期，熱毒蘊結血分，治以清熱涼血解表，處方如下：丹參15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，水牛角15 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，地膚子20 g，白鮮皮20 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，僵蠶20 g，牛蒡子15 g，防風6 g，蟬蛻6 g，烏稍蛇10 g，太子參15 g，炒白術10 g，茯苓神30 g，黃蜀葵花30 g，生薏苡仁30 g，石韋30 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019年7月25日。6月18日于外院查腎功能：尿素氮6.4 mmol/L，血肌酐91 μmol/L，尿酸354 μmol/L;尿常規(guī)：隱血++，蛋白++。刻下：皮膚紫癜消失，其余未訴明顯不適，納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈細。鄒教授考慮皮膚紫癜已消失，熱毒已退，治以補腎涼血，擬方仍以牡丹皮、丹參、赤芍、水牛角為主藥，原方去蒲公英、紫花地丁等苦寒清熱之品，加女貞子20 g，墨旱蓮15 g以補腎陰，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g補益腎元;疾病緩解期雖熱毒已消，但余熱仍在，故血尿遷延不愈，去地膚子、白鮮皮、防風、蟬蛻、烏稍蛇等解表祛風之藥，加芥菜花20 g，槐花15 g，藕節(jié)炭15 g，血余炭15 g以涼血止血。其后患者尿常規(guī)隱血波動在+～++，蛋白-～+/-，繼服數(shù)劑以鞏固療效。

按：患者初診時HSPN的病史已5年余，久病入絡必瘀，故鄒教授將活血化瘀之法貫穿始終，多用丹參、牡丹皮、赤芍、水牛角，活血涼血散瘀。在首診中因接觸過敏源導致急性發(fā)作，鄒教授認為此時治療應去除過敏原，以清熱涼血為主，首方用蒲公英、紫花地丁，清血分之熱，解郁遏之毒。二診時患者皮膚紫癜已消失，結合舌苔脈象，鄒教授考慮為疾病的緩解期，陰血虧虛，內(nèi)生虛熱，治療的關鍵在于補腎涼血，不投以苦寒清熱之品，轉用平補腎陰之藥，予女貞子、墨旱蓮，補腎之陰精，使腎精得充，陰血得旺。方中用續(xù)斷、桑寄生，補益腎元，補中有行，調(diào)暢血脈，有助于疾病的恢復。病程中合并血尿、蛋白尿，鄒教授喜用白茅根配仙鶴草以涼血止血，僵蠶配牛蒡子以疏風通絡。整個診療過程以活血化瘀之法貫穿，分期論治，急性期以清熱之品居多，恢復期以補腎之藥為重，體現(xiàn)了鄒教授論治HSPN，以治血為主，分期論治的學術思想。

4.2? 驗案2

武某，女，29歲。初診：2016年12月28日?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紫癜，查尿常規(guī)提示蛋白尿。2015年至軍區(qū)總醫(yī)院行腎穿刺，活檢病理示：HSPN（系膜增生型），曾口服強的松及雷公藤治療。后長期于我院服中藥治療，尿蛋白+～++。2016年11月25日查尿常規(guī)提示：隱血+++，蛋白+;肝腎功能正常。2016年12月2日因胚胎停育行清宮術。刻下：行經(jīng)中，小腹脹，偶有尿頻尿急，腰痛間作，咽紅，無皮膚紫癜，無雙下肢水腫，納可，夜寐安，夜尿1次，大便日行1次，成形。苔薄黃，脈細。鄒教授認為疾病日久，腎氣虧虛，以補腎涼血為治療大法，兼以行氣，處方如下：女貞子20 g，墨旱蓮20 g，生黃芪20 g，太子參15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，水牛角15 g，枳殼10 g，佛手10 g，烏藥6 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，制僵蠶20 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g，全蝎3 g，黃蜀葵花15 g，石韋15 g，車前子15 g，貓爪草10 g，鴨跖草20 g，益智仁10 g，大棗10 g，生甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2017年2月8日。復查尿常規(guī)示：隱血++， 蛋白+?？滔拢盒「姑涊^前好轉，偶有矢氣，咽紅，時有晨起眼瞼浮腫，無雙下肢水腫，無皮膚紫癜，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。苔薄黃，脈細。鄒教授分析腹脹較前好轉，隱血較前減少，無明顯不適，但眠少寐差，分析患者因孕子不得，情志不暢，囑注意休息，調(diào)暢情志，以補腎涼血之法治療，原方去鴨跖草、益智仁，辨證加茯神30 g，合歡花30 g，合歡皮30 g以解郁安神。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2017年4月4日。查尿常規(guī)提示：隱血++，蛋白-?？滔拢号加行「共贿m，自覺心慌、氣短，納可，睡眠較前好轉，余無不適。苔薄黃，脈細。鄒教授認為此時病情穩(wěn)定，宗補腎涼血之大法，原方去牡丹皮、赤芍、烏藥、黃蜀葵花、石韋、車前草、貓爪草、大棗，加續(xù)斷15 g，桑寄生15 g以固腎氣，輔以白術15 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g健脾助運，以資先天;血尿反復不消，加芥菜花20 g，景天三七15 g以加強活血涼血止血之力;尿蛋白轉陰，去全蝎等小毒藥物，以防克伐正氣，繼以僵蠶15 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g祛風通絡以固腎。其后患者以原方加減治療1年余，定期查尿常規(guī)示蛋白均為陰性，隱血波動在+～++，余無明顯不適。

按：本例患者病程亦長，曾使用激素治療，加之既往手術史，傷及先天腎氣，后天失于調(diào)養(yǎng)，脾腎虛損，臟腑功能虛弱，故疾病遷延不愈。鄒教授在本例患者的治療中以補腎涼血為治療大法，更強調(diào)補腎氣，方中始終不離女貞子、墨旱蓮，養(yǎng)陰而不滋膩，更加續(xù)斷、桑寄生以補益腎元，維護腎氣，同時注重益腎實脾，方中加甘平之品，如生黃芪、太子參、白術、茯苓、薏苡仁等，益氣養(yǎng)陰而無壅塞滯膩之嫌，脾臟健運，氣行血運則活血化瘀有效，血尿自止，蛋白可消，疾病向愈。此外，鄒教授在遣方用藥的同時關注患者的情志調(diào)節(jié)，用茯神、合歡花、合歡皮等理氣解郁安神，患者睡眠安和，心情舒暢，有助于氣血運行，氣血沖和，有利于HSPN的治療以及疾病的長期穩(wěn)定。鄒教授認為該例患者處于HSPN的緩解期，在治血的同時，注重補腎，同時不忘健脾，全方用藥平和，配伍得當，活血而不破血傷正，滋陰而不滋膩礙脾，補氣而不溫燥傷陰。

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