李星星，吳金萍，董曉萌，何雨晴，張秀偉，2*

1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.湖州市中心醫(yī)院

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的、痛苦的、持續(xù)的主觀乏力感，具有程度重、不能通過(guò)睡眠及休息來(lái)緩解、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特征[1]。有研究顯示，75%～100%的病人在化學(xué)治療期間會(huì)出現(xiàn)疲乏癥狀，其中約68.1%的肺癌病人的疲乏程度為中重度，成為影響肺癌化療病人的身心健康和家庭、社會(huì)功能及生活質(zhì)量的重要原因[2-3]。目前，許多國(guó)外研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)有益于改善癌癥病人的疲乏狀況[4-6]。2007年美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)亦指出，活動(dòng)鍛煉是唯一有效的干預(yù)癌因性疲乏措施[7]。此外，有研究顯示，提高癌癥化療病人自我效能可對(duì)實(shí)施認(rèn)知和行為疲勞管理策略產(chǎn)生積極影響，并可提高病人化療期間的生活質(zhì)量[8]。但我國(guó)尚缺乏針對(duì)癌因性疲乏病人自我效能聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方的研究，更無(wú)在此基礎(chǔ)上制定的因人而異的個(gè)性化護(hù)理措施。因此，本研究旨在探討基于自我效能理論的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)晚期肺癌化療病人癌因性疲乏的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018年1月—2018年12月在湖州市某醫(yī)院胸外科和呼吸內(nèi)科住院化療的晚期肺癌病人66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存時(shí)間>6個(gè)月，可接受化療的晚期非小細(xì)胞肺癌病人；②TNM分期為ⅢB期、ⅢC期、ⅣA期、ⅣB期等晚期非小細(xì)胞肺癌病人；③病人的化療周期為21 d;④癌癥疲乏量表評(píng)分(CFS)≥20分(中重度疲乏)；⑤身體功能狀態(tài)評(píng)分(PS)≤2分；⑥能正常交流和書寫；⑦年齡30～65歲，性別不限；⑧自愿受試，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器損害者；②伴有影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)等疾病者；③因其他原因，研究者認(rèn)為不適合入組者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在試驗(yàn)過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②因各種原因退出、失訪或死亡的病人。將66例病人按入院先后順序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各33例。兩組病人在性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、付費(fèi)方式、手術(shù)史方式、病例類型、TNM分期、化療方案及化療進(jìn)度等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予為期3周的?？破７ΤＲ?guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括日?；顒?dòng)的調(diào)整，化療前、化療期間以及化療后的飲食指導(dǎo)和心理調(diào)適指導(dǎo)等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于自我效能理論的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)前，做熱身運(yùn)動(dòng)3～5 min；運(yùn)動(dòng)時(shí)，根據(jù)“循序漸進(jìn)、量力而行”的原則，逐漸增加運(yùn)動(dòng)速度以達(dá)到目標(biāo)心率，自達(dá)到目標(biāo)心率開(kāi)始計(jì)時(shí)，每天在目標(biāo)心率下鍛煉至運(yùn)動(dòng)目標(biāo)所設(shè)定的時(shí)間，可1次完成也可分次完成，間歇時(shí)間不計(jì)時(shí)；運(yùn)動(dòng)后，整理活動(dòng)5～10 min。如24 h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、惡心嘔吐、下肢疼痛、脈搏不規(guī)則等停止運(yùn)動(dòng)；評(píng)估病人安全指標(biāo)，不能繼續(xù)參與運(yùn)動(dòng)者加強(qiáng)自我效能運(yùn)動(dòng)處方的其余3個(gè)環(huán)節(jié)；病人住院運(yùn)動(dòng)3周,運(yùn)動(dòng)中應(yīng)用遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率。制定基于自我效能理論的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方：個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方由研究者與病人在自我效能的理論基礎(chǔ)上共同制定，主要包括4個(gè)環(huán)節(jié)：軀體運(yùn)動(dòng)與記錄、經(jīng)驗(yàn)分享與互動(dòng)、認(rèn)知指導(dǎo)與鼓勵(lì)、情緒調(diào)節(jié)與陪伴。

1.2.2.1 軀體運(yùn)動(dòng)與記錄

①評(píng)估病人軀體功能狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、安靜狀態(tài)下心率。②運(yùn)動(dòng)方式：餐后1.5～2.0 h快走，以可以說(shuō)話但不能唱歌為標(biāo)準(zhǔn)[9]。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)最大心率百分?jǐn)?shù)法確定目標(biāo)心率，其公式為目標(biāo)心率=(220-年齡-安靜心率)×60%+安靜心率[10]。④運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：第1周，每周4次，每次5～10 min；第2周，每周4次，每次15～20 min；第3周，每周4次，每次25～30 min。⑤記錄：病人自測(cè)心率，填寫快走運(yùn)動(dòng)記錄表和疲乏日記，其中快走記錄表包括每次運(yùn)動(dòng)的日期、時(shí)間、目標(biāo)心率和運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心率；疲乏日記則是記錄關(guān)于疲乏的感覺(jué)，包括發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疲乏程度及緩解方式等。

1.2.2.2 經(jīng)驗(yàn)分享與互動(dòng)

研究者通過(guò)微信平臺(tái)，利用語(yǔ)音、視頻、文字及圖片等形式分享權(quán)威疲乏相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.3 認(rèn)知指導(dǎo)與鼓勵(lì)

①研究者每周通過(guò)微信至少詢問(wèn)1次病人的運(yùn)動(dòng)與記錄等情況及感受，為其解答疑惑；②根據(jù)病人的具體情況制定鍛煉目標(biāo)，并給予言語(yǔ)或物資鼓勵(lì)。

1.2.2.4 情緒調(diào)節(jié)與陪伴

及時(shí)傾聽(tīng)病人煩惱，給予安慰；積極調(diào)動(dòng)家屬關(guān)愛(ài)，陪伴病人。

1.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)參加研究的人員就運(yùn)動(dòng)處方的相關(guān)知識(shí)及實(shí)施方法進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)病人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，兩組均于干預(yù)前、干預(yù)1周、2周、3周進(jìn)行疲乏程度、自我管理效能的評(píng)價(jià)。

1.3.1 疲乏程度

采用CFS評(píng)價(jià)病人疲乏程度，共15個(gè)條目，包含軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目計(jì)1～5分。軀體疲乏得分=(條目1，2，3，6，9，12，15得分之和)-7；情感疲乏得分=20-(條目5，8，11，14得分之和)；認(rèn)知疲乏得分=(條目4，7，10，13得分之和)-4?？偲７Φ梅?～60分，得分越高疲乏癥狀越嚴(yán)重[11-13]。中文版總量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.63～0.86,重測(cè)信度為0.55～0.77[14]。

1.3.2 自我管理效能

采用中文版癌癥自我管理效能量表(C-SUPPH)，由研究對(duì)象進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，此量表共包含28個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分，共包括自我決策、自我減壓、正性態(tài)度3個(gè)維度，得分越高自我管理效能越強(qiáng)。計(jì)算各維度得分與理論最高分的比值，得分>80%為自我管理效能良好，60%～80%為中等，<60%為較差[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，癌因性疲乏、自我管理效能采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組肺癌病人癌因性疲乏比較

干預(yù)1周、2周、3周試驗(yàn)組CFS總分、軀體疲乏和情感疲乏均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。干預(yù)前至干預(yù)1周，兩組病人CFS總分、軀體疲乏和情感疲乏雖然均呈上升趨勢(shì)，但試驗(yàn)組上升趨勢(shì)比對(duì)照組緩慢；干預(yù)1周至3周兩組病人CFS總分、軀體疲乏和情感疲乏雖然均呈下降趨勢(shì)，但試驗(yàn)組CFS總分、軀體疲乏和情感疲乏均低于對(duì)照組。說(shuō)明時(shí)間效應(yīng)發(fā)揮的作用主要體現(xiàn)在：隨著時(shí)間的延長(zhǎng)化療反應(yīng)減輕導(dǎo)致疲乏亦減輕，而基于自我效能理論個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)效應(yīng)更體現(xiàn)在改善晚期肺癌化療病人的癌因性疲乏上。

表1 干預(yù)前后兩組肺癌病人CFS得分比較 單位：分

2.2 干預(yù)前后兩組病人自我管理效能得分比較

干預(yù)1周、2周、3周試驗(yàn)組自我管理效能總分及各維度得分均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)前至干預(yù)3周時(shí)試驗(yàn)組自我效能水平均呈上升趨勢(shì)，對(duì)照組自我效能水平均呈下降趨勢(shì)。說(shuō)明基于自我效能理論個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方能夠提高晚期肺癌化療病人的自我效能水平。詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組病人自我管理效能得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于自我管理效管理能理論個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方能改善晚期肺癌化療病人的癌因性疲乏

癌癥病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，不僅能夠提高體內(nèi)血紅蛋白水平、心臟輸出量，增加血氧含量；也能夠刺激垂體釋放β-內(nèi)啡肽，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)刺激的耐受力，從而有效緩解病人的疲乏癥狀[16-18]。翁桂珍等[19]對(duì)117例胃癌癌因性疲乏病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)處方能夠改善胃癌病人的癌因性疲乏癥狀，但是在軀體維度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于運(yùn)動(dòng)處方制定的時(shí)間和頻率不合理，對(duì)于胃癌化療病人來(lái)說(shuō)難度較大，特別在化療反應(yīng)重、疲乏癥狀嚴(yán)重時(shí)難以達(dá)到既定的目標(biāo)，病人容易產(chǎn)生挫敗感，影響其生理和情緒狀態(tài)。本研究根據(jù)每位病人的自身情況有針對(duì)性地制定近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)以及每周的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整，對(duì)于癌因性疲乏病人來(lái)說(shuō)更個(gè)性化、更安全、更易接受。此外，自我效能可影響病人的思維方式，提高病人的認(rèn)知水平[20]；運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠增加學(xué)習(xí)相關(guān)的神經(jīng)突觸數(shù)量、改善腦部供血情況，從而改善病人的認(rèn)知功能[21]。因此，本研究結(jié)合以上2種干預(yù)措施能全面、有效地改善晚期肺癌化療病人的癌因性疲乏癥狀，在軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個(gè)維度上均有改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 基于自我效能理論個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方能有效提高晚期肺癌化療病人的自我管理效能水平

病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中達(dá)到目標(biāo)后會(huì)產(chǎn)生一種成功的體驗(yàn)，能夠提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，因而會(huì)受到他人的肯定評(píng)價(jià)，從而提高了病人的自我效能水平[22-23]。韋衛(wèi)紅[24]對(duì)40例直腸癌根治術(shù)病人實(shí)施為期1個(gè)月的增強(qiáng)自我效能干預(yù)，如給予積極心理暗示，指導(dǎo)自我管理行為，強(qiáng)化自我效能效果等。研究結(jié)果顯示：自我效能干預(yù)有助于提高病人的自我效能水平，但此研究設(shè)計(jì)僅僅是自身前后對(duì)照，并未設(shè)立對(duì)照組，且未涉及運(yùn)動(dòng)干預(yù)。本研究設(shè)立了對(duì)照組，且干預(yù)方案是基于自我效能理論的4個(gè)步驟構(gòu)建的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方。因此，本研究干預(yù)方案能夠在短期內(nèi)能提升病人的自我效能水平，對(duì)于生存期較短的晚期癌癥病人來(lái)說(shuō)是非常受益的。

4 小結(jié)

基于自我效能理論個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方全面涉及自我效能的4個(gè)培養(yǎng)途徑，且運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式簡(jiǎn)單、可行，病人容易達(dá)到既定的目標(biāo)，增強(qiáng)自信心。同時(shí)根據(jù)病人的情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，滿足病人的個(gè)性化需求，量力而行，提高了病人運(yùn)動(dòng)的依從性，從而改善病人的自我效能和癌因性疲乏，也為臨床護(hù)理人員提供新的此類病人的護(hù)理方法。但本研究樣本量較少，且干預(yù)時(shí)間短，有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間以及增加測(cè)量指標(biāo)的研究加以驗(yàn)證。