霍彩玲 劉 玲 劉祚燕

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041，電子郵箱：13438936852@163.com；2 康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點實驗室，成都市 610041；3 四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041)

腦卒中又稱急性腦血管事件，是由于急性腦血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限或全面性腦功能缺損綜合征[1]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，75%的腦卒中患者生活不能自理，80%的患者有不同程度的后遺癥，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。有報告顯示，我國眾多腦卒中患者無法獲得規(guī)范化、個體化的康復(fù)護(hù)理[3]，而且康復(fù)護(hù)理方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。精準(zhǔn)護(hù)理是一種精準(zhǔn)化的護(hù)理模式，是以個體化護(hù)理管理為基礎(chǔ)，通過一系列衡量指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，結(jié)合患者疾病特征制訂的護(hù)理方案，實現(xiàn)科學(xué)、安全、注重療效及以人為本的護(hù)理模式，是醫(yī)療改革與創(chuàng)新的一部分[5]。為更規(guī)范、更有效地實施個體化護(hù)理，順應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展趨勢，應(yīng)對腦卒中患者給予精準(zhǔn)護(hù)理[6]。我科將精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)?？谱o(hù)理中，并取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年12月至2019年11月在我院康復(fù)科住院治療的116例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四次全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；(2)年齡19～70歲；(3)神志清醒配合度高；無認(rèn)知功能障礙；(4)格拉斯哥昏迷評分>12分，首次腦梗死或腦出血；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8]評分<27分；(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?3)生命體征不平穩(wěn)；(4)研究期間死亡者；(5)住院時間<15 d；(6)配合度較差者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和精準(zhǔn)護(hù)理組，每組58例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組：實施常規(guī)護(hù)理方法，內(nèi)容包括入院宣教、飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識教育、治療康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、個人衛(wèi)生相關(guān)健康教育及預(yù)防跌倒、壓力性損傷等的護(hù)理。干預(yù)1個月。

1.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理組：在對照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1 建立精準(zhǔn)護(hù)理團隊：由護(hù)士長、護(hù)理組長以及取得康復(fù)?？谱o(hù)士證書的護(hù)理人員共12人組成，其中副高級職稱2人，中級職稱6人，初級職稱4人。護(hù)士長負(fù)責(zé)團隊管理、制訂團隊工作制度、對團隊成員進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理知識培訓(xùn)。精準(zhǔn)護(hù)理團隊其他主要工作內(nèi)容是實施精準(zhǔn)護(hù)理評估、制訂精準(zhǔn)護(hù)理方案、探討精準(zhǔn)護(hù)理模式對腦卒中患者的影響、優(yōu)化腦卒中精準(zhǔn)護(hù)理模式、指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1.2.2.2 實施精準(zhǔn)護(hù)理評估：對新入院患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理評估,包括生活自理能力(Activities of Daily Living，ADL)[9]評估、吞咽功能評估、華西心情指數(shù)(Huaxi Emotion Index，HEI)[10]評估、Caprini血栓風(fēng)險評估[11]、跌倒/墜床風(fēng)險評估及壓瘡風(fēng)險評估。通過評估分級，采取有針對性、一對一的措施為患者提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時，及時復(fù)評，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。

1.2.2.3 生活護(hù)理：根據(jù)患者ADL評分結(jié)果，指導(dǎo)其完成相應(yīng)的日常生活活動，如穿脫衣服、使用輔助器械、進(jìn)食、完成自我修飾、指導(dǎo)床上移動、床椅轉(zhuǎn)移方法、大小便控制、上下樓梯方法等。對在日常生活中存在重度依賴的患者，必要時配置生活輔助器具。

1.2.2.4 吞咽障礙的護(hù)理：護(hù)理人員采用EAT-10吞咽篩查量表[12]評估患者的吞咽功能，對存在吞咽功能障礙的患者，協(xié)助治療師進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，并在患者每日進(jìn)餐時護(hù)理人員根據(jù)其吞咽功能狀況進(jìn)行攝食指導(dǎo)。

1.2.2.5 心理護(hù)理：護(hù)理人員采用我院心理衛(wèi)生中心編制的HEI評估量表對患者進(jìn)行心理評估，對存在不良情緒的患者給予心理護(hù)理，改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者身心健康。每月集中患者及家屬進(jìn)行一次心理健康講座，鼓勵患者及家屬表達(dá)自己內(nèi)心的想法，宣泄不良情緒，護(hù)理人員耐心傾聽，了解患者及家屬的心理需求，針對其心理顧慮給予及時疏導(dǎo)，幫助患者建立良好的家庭及社會支持系統(tǒng)。

1.2.2.6 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防：運用Caprini血栓風(fēng)險評估量表[11]評估患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，對高危風(fēng)險患者，在床頭懸掛“深靜脈血栓高風(fēng)險”標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員給予宣教預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的知識，并鼓勵患者進(jìn)行主、被動活動，根據(jù)病情給予四肢氣壓治療、梯度壓力彈力襪、藥物預(yù)防等干預(yù)措施。

1.2.2.7 體位護(hù)理：如患者肌張力增高可導(dǎo)致某些異常的痙攣姿勢，影響功能恢復(fù)，所以應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行抗痙攣體位擺放[13]。護(hù)理人員向患者及家屬示范抗痙攣體位擺放方法，講解擺放的目的、方法及注意事項，取得患者及家屬的配合。病情允許的情況下，協(xié)助患者每日進(jìn)行體位擺放3次，每次擺放時間不超過2 h。

1.2.2.8 維持正常關(guān)節(jié)活動度的護(hù)理：部分腦卒中患者因長期臥床，主動活動量明顯減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限[14]。針對此類患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行主動活動及偏癱體操訓(xùn)練，利用健側(cè)肢體功能帶動患側(cè)肢體，以達(dá)到訓(xùn)練目的。指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，包括腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等的主被動活動，1次/d，每次每個關(guān)節(jié)訓(xùn)練3～5遍。

1.2.2.9 預(yù)防并發(fā)癥：根據(jù)患者病情評估患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，加強病情觀察，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防肩手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮的護(hù)理，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持正確姿勢，特別強調(diào)對患側(cè)肢體的保護(hù)，加強體位護(hù)理及四肢的主、被動運動，指導(dǎo)患者正確佩戴肩帶等。干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者護(hù)理前和護(hù)理1個月后的心理狀況、ADL及患者住院期間的護(hù)理滿意度。(1)心理狀況評估：采用我院自行編制的HEI量表[10]評估，由患者自己完成問卷，他人不能參與或代填。該量表包括11個條目，每個條目均采用5級評分法，總分36分，0～8分為正?；驘o不良情緒；9～12分為存在輕度不良情緒；13～16分為存在中度不良情緒；17～36分為存在重度不良情緒。該量表效度為0.898，信度為0.878[10]。(2)生活自理能力評估：采用ADL量表[9]評估，由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行評估。該量表共10個條目，總分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強。ADL評分>60分，提示生活基本自理；40分

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較 護(hù)理前，兩組患者心理狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.169，P=0.866)；護(hù)理后，精準(zhǔn)護(hù)理組患者心理狀態(tài)好于精準(zhǔn)護(hù)理前，也好于對照組(z=2.074，P=0.038；z=2.450，P=0.014)，而對照組護(hù)理前后心理狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=0.166，P=0.868)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理前后ADL能力的比較 護(hù)理前，兩組患者ADL能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.344，P=0.731)；護(hù)理后，精準(zhǔn)護(hù)理組患者ADL能力好于護(hù)理前，也好于對照組(z=-2.858，P=0.004；z=-2.073，P=0.038)，而對照組護(hù)理前后ADL能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.346，P=0.729)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后ADL能力的比較[n(%)]

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 護(hù)理前，兩組患者的護(hù)理滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.913，P=0.056)；護(hù)理后，精準(zhǔn)護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度高于護(hù)理前，也高于對照組(z=-3.327，P=0.001；z=-2.996，P=0.003)，對照組護(hù)理前后護(hù)理滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.605，P=0.108)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

精準(zhǔn)護(hù)理是護(hù)理人員對患者進(jìn)行個性化的精準(zhǔn)管理[15]。對患者進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂護(hù)理計劃、確定病情觀察要點和安全管理要點并實施心理護(hù)理和健康教育等內(nèi)容[16]。本研究中精準(zhǔn)護(hù)理組患者入院時即進(jìn)行7項護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果客觀判斷患者存在的護(hù)理問題及風(fēng)險，從而為患者提供更科學(xué)及針對性的精準(zhǔn)護(hù)理。腦卒中患者病程長，多數(shù)患者遺留不同程度的后遺癥，加上長期治療帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，使很多患者產(chǎn)生不良心理情緒，導(dǎo)致心理問題的發(fā)生[17-18]。本研究中，護(hù)理人員了解導(dǎo)致患者不良心理的原因后給予心理疏導(dǎo)，采用幻燈片演示、同伴激勵及家屬同步教育等多種健康教育形式，為患者實施心理干預(yù)，改善患者的負(fù)面情緒，提高患者康復(fù)的積極性。結(jié)果顯示，實施精準(zhǔn)護(hù)理1個月后，精準(zhǔn)護(hù)理組患者的心理狀態(tài)好于精準(zhǔn)護(hù)理前，也好于對照組(P<0.05)，提示精準(zhǔn)護(hù)理可改善患者心理狀況。

大多數(shù)腦卒中患者伴有偏癱，使患者日常生活活動能力受限。本研究中，護(hù)理人員根據(jù)患者ADL能力評分，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，教會患者正確掌握康復(fù)技能，結(jié)果顯示，實施精準(zhǔn)護(hù)理后，精準(zhǔn)護(hù)理組患者ADL能力好于精準(zhǔn)護(hù)理前，也好于對照組(P<0.05)，提示精準(zhǔn)護(hù)理可提高患者的ADL能力。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)護(hù)理可以提高患者的護(hù)理滿意度。原因可能是對腦卒中患者實施精準(zhǔn)護(hù)理，針對患者的個體情況為患者提供個體化的護(hù)理方案，給患者提供最有效的幫助，使患者更加滿意，從而提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，對腦卒中患者實施精準(zhǔn)護(hù)理可改善患者的心理狀況，提高患者ADL能力及護(hù)理滿意度。