鄭 潔 趙艷君 程建云

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 日間手術(shù)治療病房，2 護(hù)理部,烏魯木齊市 830054，電子郵箱：1014009528@qq.com)

日間手術(shù)是近年來興起的一種手術(shù)治療模式，該模式的目的在于保障手術(shù)療效的同時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)有限的醫(yī)療資源進(jìn)行最大化的利用[1-2]。近年來，日間手術(shù)在我國多地得到迅速發(fā)展，保障醫(yī)療過程護(hù)理質(zhì)量、手術(shù)安全性及術(shù)后護(hù)理是日間手術(shù)開展的關(guān)鍵內(nèi)容[3]。研究發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生疼痛等癥狀，導(dǎo)致患者延遲出院或出院后進(jìn)行非計(jì)劃就診與住院[4]。而傳統(tǒng)疼痛護(hù)理干預(yù)方法難以滿足此類術(shù)式患者的護(hù)理要求[5]。建立圍術(shù)期有效的疼痛管理方法是保障日間手術(shù)患者順利出院的重要前提[6]。有研究表明，采用耳穴埋豆、針對(duì)性穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理措施可有效減輕日間手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛、腹脹腹痛癥狀[7-8]。因此，本研究探討基于快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的疼痛管理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡日間手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年10月我院收治的228例在全身麻醉下行腹腔鏡日間手術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；均在全身麻醉行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)治療時(shí)間均<2 h；術(shù)前1個(gè)月均無明顯上腹部疼痛癥狀；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者均具備一般溝通與理解能力，且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腎、肝、肺等臟器功能疾病或功能障礙患者；合并凝血功能障礙患者；既往有上腹部手術(shù)史患者；本研究中使用中藥材過敏反應(yīng)患者；合并精神疾病或既往存在精神疾病史患者；ASA分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上患者；流失或資料不全患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組、ERAS管理組及綜合管理組，每組76例。常規(guī)組男性45例、女性31例，年齡18～63(41.6±3.7)歲；疾病類型：急性闌尾炎22例、十二指腸潰瘍穿孔13例、腹股溝疝11例、急性膽囊炎18例、潰瘍性結(jié)腸炎12例。ERAS管理組男性48例、女性28例，年齡19～62(41.2±3.9)歲；疾病類型：急性闌尾炎25例、十二指腸潰瘍穿孔11例、腹股溝疝12例、急性膽囊炎19例、潰瘍性結(jié)腸炎9例。綜合管理組男性46例、女性30例，年齡21～65(41.9±4.0)歲；疾病類型：急性闌尾炎20例、十二指腸潰瘍穿孔12例、腹股溝疝13例、急性膽囊炎20例、潰瘍性結(jié)腸炎11例。3組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 (1)常規(guī)組患者采用日間手術(shù)常規(guī)疼痛管理[9]。院前及術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者介紹醫(yī)療環(huán)境與腹腔鏡手術(shù)知識(shí)；做好手術(shù)材料準(zhǔn)備，要求患者術(shù)前12 h開始禁食、術(shù)前6 h開始禁水；做好患者術(shù)中護(hù)理，保持手術(shù)室溫度在24℃～26℃，術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，配合醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；術(shù)后如患者疼痛難以入睡或無法忍受時(shí)，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)狀況選擇下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)后結(jié)合患者排氣狀況逐漸由流質(zhì)飲食過渡至半流質(zhì)、普通食物。(2)ERAS管理組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合ERAS理念進(jìn)行疼痛管理。常規(guī)疼痛管理內(nèi)容同常規(guī)組，ERAS理念疼痛管理內(nèi)容如下：① 組建ERAS管理小組。由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，科室護(hù)理人員為小組成員，由護(hù)士長與主刀醫(yī)師定期對(duì)小組成員進(jìn)行關(guān)于日間手術(shù)操作、日間手術(shù)護(hù)理配合及ERAS 相關(guān)知識(shí)與護(hù)理技巧培訓(xùn)。② 術(shù)前護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在院前及術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)后ERAS理念、疼痛護(hù)理等內(nèi)容宣教，在宣教中護(hù)理人員對(duì)患者給予鼓勵(lì)與肯定；通過積極心理暗示以改善患者情緒，提高治療依從性，護(hù)理人員向患者列舉手術(shù)治療成功案例，以減輕患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒。③ 術(shù)中護(hù)理。術(shù)中予患者保溫毯進(jìn)行保溫，輸入的液體、沖洗液等需加溫至37℃，注意控制術(shù)中的輸液量。④ 術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理。術(shù)后依據(jù)患者疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[10]情況予以針對(duì)性護(hù)理，對(duì)于VAS評(píng)分≤4分患者可根據(jù)其喜好播放音樂或觀看視頻，分散患者的注意力以減輕疼痛癥狀；對(duì)于VAS評(píng)分>4分患者可遵醫(yī)囑予以非甾體類消炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；在有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)基礎(chǔ)上，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)；術(shù)后2 h，根據(jù)患者恢復(fù)狀況予以進(jìn)食少量流質(zhì)食物以促進(jìn)其腸胃蠕動(dòng)，若進(jìn)食后未見不良反應(yīng)，可逐漸過渡為半流質(zhì)、正常飲食，逐漸增加患者飲食量。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者嘗試下床進(jìn)行適量活動(dòng)，依據(jù)其身體恢復(fù)狀況可逐步增加運(yùn)動(dòng)量。(3)綜合管理組患者在ERAS管理組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)。常規(guī)疼痛管理內(nèi)容同常規(guī)組，基于ERAS理念的疼痛管理內(nèi)容同ERAS管理組，中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)：① 穴位按摩。術(shù)后3 h，取患者足三里穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴進(jìn)行按摩，施術(shù)者以大拇指指腹對(duì)準(zhǔn)穴位交替揉按，注意控制揉按壓力至適中，以患者感覺酸脹、灼熱以及微痛感為宜，每穴15～20 min/次，2次/d。② 耳穴埋豆。于術(shù)后4 h，采用75%的乙醇對(duì)雙耳廓進(jìn)行消毒，分別于神門穴、交感穴及皮質(zhì)下穴處貼上柏子仁籽，然后反復(fù)揉按，15～20 min/次，2次/d。③ 中藥熱敷。術(shù)后1 h，將茱萸250 g炒熱至60℃～70℃，混合粗鹽(300 g)裝于袋中，在臍部做順時(shí)針輕揉按摩熱敷，30 min/次，2次/d。④ 中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)。在術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者進(jìn)食中藥藥膳，建議食用陳皮粥、淮山粥及薏米粥等，術(shù)后避免食用豆類或牛奶等易產(chǎn)氣食物，多食用水果、蔬菜，食物盡量選擇易消化、低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較3組患者術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS評(píng)分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。(2)比較3組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率(包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等)及阿片類止痛藥物使用率。(3)比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、切口感染、切口出血等。尿潴留指術(shù)后8 h患者不能排尿且膀胱尿量>600 mL，或不能自行有效排空膀胱，殘余尿量>100 mL；切口感染指患者有發(fā)熱，手術(shù)切口疼痛、腫脹等。(4)比較3組患者的護(hù)理滿意度。出院當(dāng)天采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查評(píng)分表進(jìn)行調(diào)查，該表包括25條目，單條目評(píng)分1～4分，總分為100分，分值越高表示患者對(duì)護(hù)理滿意程度越高，以評(píng)分≥90分表示滿意，評(píng)分70～89分為較滿意，評(píng)分<70分為不滿意。滿意度=(滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 3組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，綜合管理組、ERAS管理組患者術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，且綜合管理組術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h的VAS評(píng)分均低于ERAS管理組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 3組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 3組患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及阿片類止痛藥物使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中綜合管理組、ERAS管理組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及阿片類止痛藥物使用率均短于或低于常規(guī)組，且綜合管理組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于ERAS管理組，阿片類止痛藥物使用率低于ERAS管理組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 3組患者術(shù)后尿潴留、切口出血及切口感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中綜合管理組、ERAS管理組術(shù)后尿潴留、切口出血及切口感染發(fā)生率均低于常規(guī)組(均P<0.05)，而綜合管理組與ERAS管理組術(shù)后尿潴留、切口出血及切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 3組患者護(hù)理滿意度比較 3組患者護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.364，P<0.001)，其中綜合管理組、ERAS管理組的護(hù)理滿意度均高于常規(guī)組，且綜合管理組的護(hù)理滿意度高于ERAS管理組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

日間手術(shù)指的是對(duì)手術(shù)治療患者擇期進(jìn)行計(jì)劃性入院、當(dāng)日進(jìn)行手術(shù)治療、術(shù)后短暫康復(fù)以及在術(shù)后24 h內(nèi)出院的手術(shù)治療模式。研究表明，日間手術(shù)模式有助于縮短手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)間，利于提高病床的周轉(zhuǎn)率，充分節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源[11-12]。與此同時(shí)，日間手術(shù)也對(duì)當(dāng)前臨床護(hù)理工作提出更高的要求，患者的術(shù)后康復(fù)是一個(gè)持續(xù)性過程，但由于日間手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間較短，往往未能達(dá)到完全康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后疼痛是影響日間手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素。疼痛是指因組織損傷或潛在組織損傷所導(dǎo)致的負(fù)性情緒體驗(yàn)，是手術(shù)治療過程中除了脈搏、血壓、體溫以及呼吸之外的重要生命體征[13]。術(shù)后疼痛容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，并對(duì)患者睡眠質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，可導(dǎo)致日間手術(shù)患者發(fā)生延遲出院事件，以及出院后發(fā)生非計(jì)劃就診與入院事件[14]。在日間手術(shù)的常規(guī)護(hù)理過程中，針對(duì)患者的術(shù)后疼痛癥狀往往難以進(jìn)行有效干預(yù)，因此，探索適用于日間手術(shù)治療的護(hù)理干預(yù)模式具有重要意義。ERAS是一種協(xié)同治療的干預(yù)體系，基于ERAS的護(hù)理管理目的在于減少患者手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，并加速患者術(shù)后的康復(fù)，該護(hù)理模式在日間手術(shù)護(hù)理過程的應(yīng)用中具有極高的適應(yīng)性。有研究發(fā)現(xiàn)，采取中醫(yī)穴位按摩、耳穴埋豆、中藥熱敷、中醫(yī)飲食相結(jié)合的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法能有效緩解日間手術(shù)患者術(shù)后疼痛并加速改善預(yù)后[15-16]。取足三里、三陰交等穴位按摩可起到調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、活絡(luò)通經(jīng)以及扶正祛邪等功效，通過按摩穴位刺激患者腸胃蠕動(dòng)及肛門排氣；神闕穴作為任脈之要穴，熱敷該穴有助于藥物的穿透與彌散，中藥被吸收入血能直接發(fā)揮作用；耳穴貼壓干預(yù)中，選柏子仁貼壓耳穴，起到抑制大腦皮層興奮，從而發(fā)揮安神、鎮(zhèn)痛等作用；飲食調(diào)護(hù)便于改善患者術(shù)后胃腸道紊亂癥狀，從而減少腹脹癥狀的發(fā)生。

本研究中，我科護(hù)理人員組建ERAS護(hù)理小組，對(duì)日間手術(shù)傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行優(yōu)化，制定專業(yè)護(hù)理計(jì)劃并在護(hù)理過程中結(jié)合ERAS理論對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，包括術(shù)前教育、針對(duì)性術(shù)中護(hù)理與術(shù)后快速康復(fù)，通過綜合管理緩解患者術(shù)前緊張情緒，在術(shù)后充分止痛基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，提高患者生活自理能力，促進(jìn)患者快速康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，綜合管理組、ERAS管理組患者術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h、24 h的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，且綜合管理組術(shù)后30 min、1 h、3 h、6 h的VAS評(píng)分均低于ERAS管理組(均P<0.05)；綜合管理組、ERAS管理組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、阿片類止痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率均短于或低于常規(guī)組，護(hù)理滿意度均高于常規(guī)組(均P<0.05)，且綜合管理組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于ERAS管理組，阿片類止痛藥物使用率低于ERAS管理組，護(hù)理滿意度高于ERAS管理組(均P<0.05)，說明采用綜合管理或ERAS管理更有利于降低腹腔鏡日間手術(shù)患者的疼痛程度，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生率、阿片類止痛藥物使用率及并發(fā)癥率，患者滿意度高。綜合管理組通過結(jié)合中醫(yī)疼痛干預(yù)有助于緩解患者術(shù)后疼痛，患者術(shù)后VAS評(píng)分、阿片類止痛藥物使用率相比于單純進(jìn)行ERAS護(hù)理管理更低，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度，原因可能為在ERAS基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，充分發(fā)揮中西醫(yī)護(hù)理特色，相輔相成、相互補(bǔ)充，以個(gè)性化與整體化思想為指導(dǎo)，對(duì)患者行全方位的綜合護(hù)理，使患者術(shù)后疼痛、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥等均得以改善，加速康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，采用基于ERAS理念的疼痛管理聯(lián)合中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)有助于緩解腹腔鏡日間手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)速度并提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。