馬犇 廖貴清 張思恩 何偉健

口腔癌和口咽癌是頭頸部常見的上皮源性惡性腫瘤,淋巴道轉(zhuǎn)移是其最常見、最重要的轉(zhuǎn)移途徑。傳統(tǒng)根治方式包括原發(fā)灶切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),后者是指將與頭頸部淋巴引流相關(guān)的淋巴管、淋巴結(jié)和被淋巴組織穿越的脂肪結(jié)締組織、肌肉、無重要功能的神經(jīng)、血管一并整塊切除［1］。雖然頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)提高了患者的生存率,但其并發(fā)癥卻不容忽視,有些可危及生命,有些可嚴(yán)重影響術(shù)后生存質(zhì)量,例如顱內(nèi)血液回流障礙、肩功能障礙、頸部畸形、耳廓感覺障礙等。因此,減少頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥的努力一直沒有停止過,這其中實行擇區(qū)性頸清掃術(shù)是一個重大的里程碑,此法減少手術(shù)區(qū)域,故勢必可以減少并發(fā)癥。然而減少手術(shù)區(qū)域必須建立在明確的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的基礎(chǔ)上,否則就是以增加復(fù)發(fā)風(fēng)險和降低治療效果來換取并發(fā)癥的減少,而這是腫瘤外科原則所不允許的［2］?？梢?頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)向微創(chuàng)方向的發(fā)展,離不開對頭頸部鱗癌頸部淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究,而此類研究必須有大量的病例統(tǒng)計作支持,因此本研究擬通過回顧性分析一定數(shù)量的口腔癌及口咽癌病例的頸部淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移規(guī)律,為臨床上兩種疾病的腫瘤外科治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1994～2019 年中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科因口腔癌和口咽癌住院治療的患者462 例。全部患者中,男272 例,女190 例；年齡32～82 歲,平均年齡(62.31±10.17)歲；口腔癌405 例,口咽癌57 例。

1.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、?？茩z查、臨床診斷、T 分期、手術(shù)名稱、頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(頸清掃術(shù)后病理結(jié)果)、是否cN0。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照各個分區(qū)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū))及分區(qū)組合(Ⅰ～Ⅲ區(qū))記錄其轉(zhuǎn)移情況,包括該分區(qū)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量。

以T 分期為自變量,轉(zhuǎn)移率為因變量,各個分區(qū)的轉(zhuǎn)移率為不同組別,分析口腔癌和口咽癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律。

以頸部分區(qū)為自變量,轉(zhuǎn)移率為因變量,各個T分期為不同組別,分析口腔癌和口咽癌頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 口腔癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù) 口腔癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)。見圖1。

圖1 口腔癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)

2.2 口咽癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù) 口咽癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)。見圖2。

圖2 口咽癌頸部各分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)

2.3 口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 以不同T 分期為自變量,統(tǒng)計頸部各個分區(qū)的轉(zhuǎn)移情況,并統(tǒng)計cN0 病例在頸部各分區(qū)的轉(zhuǎn)移例數(shù)及轉(zhuǎn)移率,包括口腔癌整體及舌癌組?？诘装㈩a黏膜癌、下牙齦癌由于例數(shù)不夠充足,不參與T 分期分組統(tǒng)計,上牙齦癌和硬腭癌由于例數(shù)太少不單獨參與此項統(tǒng)計。口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在Ⅰ～Ⅲ區(qū),Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率顯著高于Ⅲ區(qū),Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率顯著高于Ⅳ區(qū),Ⅳ、Ⅴ區(qū)很少轉(zhuǎn)移。見表1。

表1 口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(n,%)

2.4 口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 將數(shù)據(jù)進(jìn)一步處理,統(tǒng)計頸部各個分區(qū)的轉(zhuǎn)移情況,并統(tǒng)計cN0 病例在頸部各分區(qū)的轉(zhuǎn)移例數(shù)及轉(zhuǎn)移率。口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在Ⅱ～Ⅳ區(qū),Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率顯著高于Ⅰ區(qū),Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移率顯著高于Ⅴ區(qū),Ⅰ、Ⅴ區(qū)很少轉(zhuǎn)移。見表2。

表2 口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(n,%)

3 討論

3.1 口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 口腔癌包括如下解剖位置的癌癥：上下頜骨、硬腭、上下牙齦、頰黏膜、舌、口底。其中以鱗癌最為常見,不同區(qū)域的鱗癌有著不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律［3］。例如,頰癌最常轉(zhuǎn)移至Ⅰ區(qū)淋巴結(jié),而舌癌最常轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)淋巴結(jié),即使在T3 和T4 頰癌病例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為46%。

根據(jù)本研究對405 例口腔癌的回顧性分析,如果以頸部淋巴結(jié)分區(qū)為自變量分析,口腔癌Ⅰ、Ⅱ區(qū)作為一個單位,Ⅲ區(qū)一個單位,Ⅳ、Ⅴ區(qū)作為一個單位,三個單位頸部轉(zhuǎn)移率遞減,表明口腔癌很少轉(zhuǎn)移至Ⅳ、Ⅴ區(qū),這與口腔各部位的淋巴管引流方向有關(guān),作為一個整體,口腔淋巴組織多引流至刻下、頜下、頸深上和頸深中組淋巴結(jié),這與Ferlito 等［4］的研究結(jié)果相似,其研究表明,所有頭頸部鱗癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域為頸部同側(cè)Ⅱ區(qū)。對于口腔癌來說,同側(cè)頸深上和頸深中組淋巴結(jié),即頸部同側(cè)Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū),為轉(zhuǎn)移最常發(fā)生的區(qū)域。并且還指出,某些腫瘤可能在不累及Ⅰ、Ⅱ區(qū)的情況下直接轉(zhuǎn)移至Ⅲ區(qū)。然而,一般情況下,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)無轉(zhuǎn)移的病例,Ⅳ、Ⅴ區(qū)仍然很少累及。其研究還發(fā)現(xiàn),原發(fā)于口腔的癌癥有30%的隱匿轉(zhuǎn)移率,相關(guān)研究對1119 個根治性頸清掃術(shù)標(biāo)本的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),原發(fā)于口腔的癌癥主要轉(zhuǎn)移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū),其中Ⅳ區(qū)和Ⅴ區(qū)的轉(zhuǎn)移率分別為9%和2%。

本研究中各組(頰癌、舌癌、口底癌、下牙齦癌)分區(qū)分布規(guī)律與口腔癌整體相似,但舌淋巴組織最多引流至頸深上淋巴結(jié),因此舌癌Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高,遠(yuǎn)高于Ⅰ、Ⅲ區(qū),頰黏膜淋巴組織多引流至頜下淋巴結(jié),因此頰癌Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高,遠(yuǎn)高于Ⅱ、Ⅲ區(qū)。由此可見,頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)在原發(fā)于口腔的鱗狀細(xì)胞癌中轉(zhuǎn)移的風(fēng)險最大,從Ⅳ區(qū)開始,轉(zhuǎn)移率開始明顯下降,其中cN0 口腔癌Ⅳ區(qū)的轉(zhuǎn)移率僅為3%,cN+口腔癌為17% cN0 口腔癌Ⅴ區(qū)的轉(zhuǎn)移率僅為0.5%,cN+為3%。可以推斷第一淋巴鏈的轉(zhuǎn)移率很少或者沒有,那么遠(yuǎn)處淋巴鏈的轉(zhuǎn)移基本不可能發(fā)生。

3.2 口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 口咽癌為發(fā)生于舌根、軟腭、扁桃體等處的鱗狀細(xì)胞癌,本次研究對57 例口咽癌病例的回顧表明,口咽癌主要轉(zhuǎn)移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū),Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)很少轉(zhuǎn)移,這與口咽解剖部位的淋巴引流有關(guān),由于口咽部不包含可引流至Ⅰ區(qū)的結(jié)構(gòu),故Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移率很低［5］?？谘拾┏駞^(qū)轉(zhuǎn)移率低于口腔癌、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率與口腔癌無明顯差異外,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移率均高于口腔癌,頸部整體轉(zhuǎn)移率也顯著高于口腔癌,表明口咽癌不僅轉(zhuǎn)移規(guī)律與口腔癌不同,其較口腔癌相比,更易發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移,這與其解剖部位淋巴循環(huán)豐富有密切關(guān)系。

3.3 頸部轉(zhuǎn)移規(guī)律與擇區(qū)性頸清掃術(shù) 全頸清掃術(shù)術(shù)后的一個重大并發(fā)癥是肩功能不全,主要是由于副神經(jīng)損傷所致,減少副神經(jīng)區(qū)的手術(shù)可以有效的減少相應(yīng)并發(fā)癥,目前很多學(xué)者都傾向于不處理Ⅴ區(qū)11、32,但其基礎(chǔ)是建立在一個可預(yù)測的癌癥頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律上。

本研究對于405 例口腔癌轉(zhuǎn)移規(guī)律的分析表明,口腔癌Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率很低,且Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率與T分期無明顯關(guān)系,即使是T4 期腫瘤,Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移率也均低于5%,Kerrebijn 等［6］分析了164 個病理證實為單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1 或N2a)的口腔癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布區(qū)域,其中Ⅳ區(qū)和Ⅴ區(qū)未發(fā)現(xiàn)任何pN+淋巴結(jié),并且,即使臨床上在Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)觸及淋巴結(jié),診斷為N1 的病例,也有大概57.4%的幾率為pN0。這些結(jié)果證明這些患者只要行肩胛舌骨上頸清掃術(shù)就足夠了。由此可見,對于口腔癌來說,不僅僅是Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)可以常規(guī)不予處理,Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)在大多數(shù)病例也可不予處理。然而有研究表明［7,8］,某些癌癥可以存在跳躍轉(zhuǎn)移,即不經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ區(qū)而直接轉(zhuǎn)移至Ⅲ、Ⅳ區(qū),因此保留Ⅳ區(qū)的可行性還在進(jìn)一步探討中。近來有人提出extended supraomohyoid neck dissection(ESND) 的概念,即行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),以應(yīng)對可能出現(xiàn)的跳躍式轉(zhuǎn)移。

綜上所述,口腔癌主要轉(zhuǎn)移至肩胛舌骨上區(qū),因此對于大多數(shù)口腔癌,肩胛舌骨上頸清掃術(shù)已經(jīng)足夠,Ⅳ區(qū)的處理意見略有爭議,Ⅴ區(qū)完全可以不予處理?？谘拾┲饕D(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū),總體上講,頸部轉(zhuǎn)移率較口腔癌高。