蔣艷 代天均 杜祥會

[摘要]目的：探究眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊矯正老年性重度上瞼下垂的美學(xué)效果。方法：選取2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院眼科收治的老年性重度上瞼下垂患者92例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為額肌瓣懸吊組（n=46）、聯(lián)合組（n=46）。額肌瓣懸吊組行額肌瓣懸吊術(shù)治療，聯(lián)合組行眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療。比較兩組術(shù)后3個月臨床療效，術(shù)后1周、1個月、3個月上瞼回縮情況，術(shù)前、術(shù)后3個月眼瞼生理功能，術(shù)后3個月美學(xué)效果評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3個月，聯(lián)合組總有效率為94.57%，高于額肌瓣懸吊組的77.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周、1個月、3個月，隨時間延長，兩組上瞼回縮量均逐漸增大，聯(lián)合組上瞼回縮量均低于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3個月，聯(lián)合組上瞼活動度高于額肌瓣懸吊組，眼瞼自然閉合時瞼裂高度低于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，聯(lián)合組上瞼輪廓評分、雙眼瞼高度對稱性評分、重瞼形成效果評分以及總分均高于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.43%，低于額肌瓣懸吊組的19.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年性重度上瞼下垂治療中，眶隔筋膜瓣、額肌瓣懸吊術(shù)相結(jié)合可降低上瞼回縮量，美學(xué)效果好，療效顯著，且安全性較好，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;重度;老年;眶隔筋膜瓣;額肌瓣懸吊術(shù);美學(xué)效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0012-04

Aesthetic Effect of Orbital Septum Fascia Flap Combined with Frontalis Muscle Flap Suspension in the Treatment of Senile Severe Blepharoptosis on Elderly Patients

JIANG Yan，DAI Tian-jun，DU Xiang-hui

（Department of Medical Cosmetology，Jiangyou Second People's Hospital，Jiangyou 621700，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the aesthetic effect in senile severe ptosis in the elderly by combination of orbital septum fascia flap and frontalis muscle flap suspension. Methods? A total of 92 elderly patients with severe ptosis admitted to ophthalmology in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected as research objects， and were divided into the frontal muscle flap suspension group （n=46） and the combined group （n=46） by random number table method. The frontal muscle flap suspension group was treated with frontal muscle flap suspension， while the combined group was treated with orbital septal fascia flap and frontal muscle flap suspension. The clinical effect in the two groups after 3 months operation， the upper eyelid retraction in the two groups at 1 week， 1 month and 3 months after operation， the physiological function of eyelid before and 3 months after operation， the aesthetic effect scores of the two groups at 3 months after operation， the complications of the two groups after operation were compared. Results? After 3 months operation， the total effective rate in the combined group was 94.57%， higher than the frontal muscle flap suspension group（77.17%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. With the prolongation of time from 1 week to 3 months after operation， the retraction of upper eyelid in the two groups increased， and the retraction of upper eyelid in the combined group was lower than that in the frontal muscle flap suspension group （P<0.05）. Compared with preoperatively， after 3 months operation， the upper eyelid range in the combined group was higher than that in the frontal muscle valve suspension group （P<0.05）. The height of the palpebral fissure when the eyelids was naturally closed was lower than that in the frontal muscle flap suspension group （P<0.05）. After 3 months operation， the score of upper eyelid contour， double eyelid height symmetry， double eyelid formation effect and total score in the combined group were all higher than those in the frontal muscle flap suspension group （P<0.05）. After 3 months operation， the total incidence of complications in the combined group was 5.43%， lower than the frontal muscle flap suspension group （19.57%， P<0.05）. Conclusion? In the treatment of severe ptosis in the elderly， the combination of orbital septum fascia flap and frontalis muscle flap suspension can reduce the retraction of upper eyelid， with good aesthetic effect， significant curative effect and the safety is good， which is worthy of further clinical promotion.

Key words： ptosis; severe; elderly; orbital septum fascia flap; frontalis muscle flap suspension; aesthetic effect

重度上瞼下垂為眼科常見病，其中又以老年群體較為常見，是由于上瞼肌肉功能喪失所致，可呈上瞼大部分或全部下垂[1]。重度上瞼下垂可遮蓋瞳孔，影響患者面部外觀美觀度、視力等，手術(shù)是其有效方法[2]。目前臨床多采用額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂，但術(shù)后易出現(xiàn)瞼外翻、矯正不滿意等問題[3]?？舾艚钅ぐ陸业跣g(shù)則可進(jìn)一步增強(qiáng)懸吊穩(wěn)定性，并減少組織撕脫，近年來，采用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療老年性重度上瞼下垂逐漸成為研究熱點[4]。故設(shè)立本研究，以期為臨床治療老年性重度上瞼下垂提供一定參考，現(xiàn)報道如下：

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇92例2017年1月-2020年1月筆者醫(yī)院眼科收治的老年性重度上瞼下垂患者，均知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法分為額肌瓣懸吊組（n=46）、聯(lián)合組（n=46）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。額肌瓣懸吊組：男22例，女24例;年齡62～80歲，平均（72.67±4.32）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值為21～23kg/m2，平均（21.55±0.13）kg/m2;疾病類型[5]：上瞼肌脫離型29例，上瞼肌乏力型17例。聯(lián)合組：男23例，女23例;年齡62～78歲，平均（70.42±4.17）歲;BMI值為22～24kg/m2，平均（23.18±0.21）kg/m2;疾病類型：上瞼肌脫離型31例，上瞼肌乏力型15例。兩組一般資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華眼科學(xué)》[6]中雙側(cè)重度上瞼下垂診斷，且均為雙側(cè)發(fā)病者;②既往無上瞼下垂矯正史者;③無復(fù)視、斜視等視力問題者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肌無力、上直肌無功能者;②面神經(jīng)麻痹者;③有手術(shù)禁忌證者;④嚴(yán)重精神病者等。

1.3 手術(shù)方法：聯(lián)合組：采用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)進(jìn)行治療。1）術(shù)前常規(guī)麻醉，設(shè)計對稱重瞼線，制作并固定皮瓣、標(biāo)記;2）術(shù)中操作：①額肌筋膜瓣：上瞼皮膚切開，剝離眼輪匝?。?～2條），向上鈍性分離皮膚、眼輪匝肌及眼輪匝肌、眶隔，至眉弓上約1.5cm，局部松解，調(diào)整位置在瞼板中下緣縫合固定（內(nèi)、中、外，3-0絲線）;②眶隔筋膜瓣：切開上瞼皮膚，剝離眼輪匝肌（1～2條），打開眶隔（眼輪匝肌上緣1.5cm），做眶隔筋膜瓣（舌形）;推開眶隔脂肪，向上鈍性分離眶隔（位置同前），調(diào)整其位置由淺至深縫合，包括褥式縫合（內(nèi)、外、中，6-0絲線），間斷縫合（重瞼切口，6-0絲線）縫掛于額肌筋膜瓣上，固定下瞼（Frost縫線）;3）術(shù)后處理：常規(guī)抗感染，并予以結(jié)膜囊內(nèi)滴左氧氟沙星滴眼液（江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163252，5ml：24.4mg）（白天）及紅霉素眼膏（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021928，0.5%）（晚上）涂抹。

額肌瓣懸吊組接受額肌瓣懸吊術(shù)治療，操作同上述方法中額肌筋膜瓣部分。兩組額部術(shù)區(qū)需要使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎2～3d，術(shù)后5～7d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：根據(jù)上瞼下垂術(shù)式評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對兩組術(shù)后3個月矯正效果進(jìn)行評估。矯正良好：瞼裂高度對稱，相差高度<1mm，瞼裂閉合不全<1mm，角膜被上瞼緣遮蓋幅度<2mm;基本矯正：瞼裂閉合不全1～2mm，瞼裂高度基本對稱，相差高度<2mm，角膜被上瞼緣所遮蓋的幅度2～3mm;欠矯：瞼裂高度不對稱，角膜被上瞼緣遮蓋的幅度>2mm，無瞼裂閉合不全;過矯：瞼裂閉合不全>2mm，瞼裂高度不對稱，角膜被上瞼緣遮蓋幅度<1mm。矯正有效率（%）=（矯正良好+基本矯正）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.4.2 上瞼回縮量：分別于術(shù)后1周、1個月、3個月，記錄兩組的上瞼回縮量。

1.4.3 眼瞼生理功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月行眼瞼生理功能檢查，包括上瞼活動度、眼瞼自然閉合時瞼裂高度。

1.4.4 美學(xué)效果評分：于術(shù)后3個月，由2位醫(yī)師和1位護(hù)士對兩組患者的美容效果進(jìn)行評價，根據(jù)術(shù)后上瞼輪廓、雙瞼高度對稱性、重瞼形成效果進(jìn)行打分，評分標(biāo)準(zhǔn)：①上瞼輪廓：上瞼輪廓自然計3分，輪廓尚可為2分，輪廓不協(xié)調(diào)為1分;②雙瞼高度對稱性：雙眼上瞼高度差小于1mm計3分，高度差1～2mm計2分，雙眼上瞼高度差大于2mm計1分;③重瞼形成效果：重瞼形成自然，與健側(cè)寬度之差小于1mm計3分，重瞼寬度與健側(cè)寬度之差1～2mm計2分，重瞼寬度與健側(cè)寬度之差大于2mm計1分?？偡?～9分，評分越高，表示美學(xué)效果越理想[8]。

1.4.5 并發(fā)癥：觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上瞼遲滯、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、眉區(qū)血腫等。總發(fā)生率（%）=發(fā)生并發(fā)癥眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，使用χ2檢驗進(jìn)行比較;上瞼回縮情況以及美學(xué)效果評分以（x?±s）表示，組間比較以獨立樣本t檢驗，上瞼回縮情況的重復(fù)性測量比較實用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較使用配對t檢驗。使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：術(shù)后3個月，聯(lián)合組總有效率為94.57%，高于額肌瓣懸吊組的77.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組上瞼回縮情況比較：術(shù)后1周、1個月、3個月，隨時間延長，兩組上瞼回縮量均增加;但聯(lián)合組均低于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后眼瞼生理功能比較：與術(shù)前比較，術(shù)后3個月，聯(lián)合組上瞼活動度高于額肌瓣懸吊組，且眼瞼自然閉合時瞼裂高度低于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組術(shù)后美學(xué)效果評分比較：術(shù)后3個月，聯(lián)合組上瞼輪廓評分、雙瞼高度對稱性評分、重瞼形成效果評分以及總分均高于額肌瓣懸吊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.43%，低于額肌瓣懸吊組的19.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[9]顯示，上瞼下垂的人群發(fā)病率約為0.15%，是臨床較為常見的一種眼部疾病，且多見于老年患者。目前，手術(shù)是上瞼下垂的有效治療手段，通過手術(shù)可提拉下垂的上瞼，促進(jìn)瞼裂的高度恢復(fù)，從而有助于患者面容的修復(fù)[10]。本研究通過采用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊矯正老年性重度上瞼下垂，取得了一定臨床效果。

額肌瓣懸吊術(shù)雖可在一定程度上恢復(fù)患者上瞼下垂，但該手術(shù)術(shù)后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)瞼緣與重瞼線弧度不自然，且固定組織因牽引力量過大撕脫、破裂，易導(dǎo)致上瞼下垂復(fù)發(fā)等，影響預(yù)后[11]。臨床相關(guān)研究[7，12]證實，眶隔筋瓣膜的制作相對更簡單，術(shù)中操作更符合患者生理狀態(tài)需求，且提上瞼肌、眶隔筋膜瓣均與額肌瓣的重疊吻合，使接觸面積增加，從而有助于增強(qiáng)連接的可靠性，提升治療效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，聯(lián)合組總有效率及上瞼活動度明顯高于額肌瓣懸吊組，而眼瞼自然閉合時瞼裂高度明顯低于額肌瓣懸吊組，提示眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊矯正老年性重度上瞼下垂，可明顯提高患者臨床治療效果。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[13]報道，額肌瓣懸吊術(shù)中可能損傷與額肌有關(guān)的神經(jīng)血管及額肌收縮功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個月、3個月，隨時間延長，兩組上瞼回縮量均增大，聯(lián)合組上瞼回縮量均低于額肌瓣懸吊組，提示眶隔筋膜瓣、額肌瓣懸吊術(shù)相結(jié)合可明顯降低患者上瞼回縮量。分析其原因在于：將眶隔筋膜瓣與額肌瓣懸吊術(shù)聯(lián)合，可模擬提上瞼肌運(yùn)動方式，充分利用額肌力量提拉眼瞼，因此術(shù)后外形、運(yùn)動協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性均優(yōu)于單一術(shù)式。此外，傳統(tǒng)額肌瓣懸吊術(shù)需剪開額肌，會破壞額肌完整性，但本研究所采用的眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)是從眉下方附加15mm小切口，故可直視確認(rèn)額肌瓣的形成過程，無需兩側(cè)縱切口，可保留額肌連續(xù)性，保證提拉效果，從而減少上瞼回縮量，提高美學(xué)效果[14-15]。

本研究中，眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)保留了患者供血及生理機(jī)能，且眼輪匝肌和上瞼的重力、額肌瓣本身的彈性可產(chǎn)生對抗作用，有助于避免或降低眼瞼閉合不全發(fā)生率[16-17]。此外，汪輝等[18]指出，采用額肌瓣、眶隔提上瞼肌重疊吻合固定，可減少上瞼遲滯、眼瞼閉合不全、內(nèi)翻倒睫等情況的發(fā)生率并降低角膜炎的發(fā)生率，緩解術(shù)后眉區(qū)水腫，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。采用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)可對術(shù)后上瞼提起程度進(jìn)行定量，減少額肌瓣下移組織量，術(shù)后眼瞼上舉時可獲得自然的、接近生理的狀態(tài)，且兩種術(shù)式聯(lián)合可避免單純額肌瓣懸吊術(shù)引起的上瞼遲滯等問題，進(jìn)一步提高美學(xué)療效[19]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，術(shù)后3個月聯(lián)合組上瞼輪廓評分、雙眼瞼高度對稱性評分、重瞼形成效果評分以及總分均高于額肌瓣懸吊組，且聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于額肌瓣懸吊組，提示眶隔筋膜瓣、額肌瓣懸吊術(shù)相結(jié)合可明顯改善老年性重度上瞼下垂患者美學(xué)效果，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：蔣艷，代天均，杜祥會.眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療老年性重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：12-15.