蔣亞楠 趙德梅 高宇 葛華強(qiáng) 倪健 譚謙

[摘要]目的：觀察窄譜強(qiáng)脈沖光治療早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕的有效性和安全性。方法：2017年1月-2019年6月，對(duì)42例（54處）早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕患者采用窄譜強(qiáng)脈沖光進(jìn)行治療。每次治療間隔4～6周。治療結(jié)束后3個(gè)月對(duì)瘢痕進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。結(jié)果：瘢痕治療顯效22處，有效27處，無效5處，總有效率為90.74%。不良反應(yīng)包括皮膚紅斑、水腫、水皰和短期色素減退及色素沉著。結(jié)論：窄譜強(qiáng)脈沖光治療早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕療效確切，安全性高。

[關(guān)鍵詞]瘢痕;窄譜強(qiáng)脈沖光;顏面部;個(gè)性化治療;療效;不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0035-03

Evaluation of Narrow-spectrum Intense Pulsed Light in the Treatment of Early Facial Traumatic Scar

JIANG Ya-nan，ZHAO De-mei，GAO Yu，GE Hua-qiang，NI Jian，TAN Qian

（Department of Burns and Plastic Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To evaluate the effectiveness and safety of narrow-spectrum intense pulsed light for the treatment of early facial traumatic scar. Methods? From January 2017 to June 2019， 42 cases with early facial traumatic scar （54 places）were treated with narrow-spectrum intense pulsed light （DPL， 500-600nm）. The treatment interval was 4-6 weeks. Three months after treatment， efficacy and adverse effects were evaluated and analyzed. Results? Twenty-two scars had significant improvement， 27 scars had moderate improvement， and 5 scars had no improvement. The effective rate was 90.74%. Adverse reactions included skin erythema， edema， blisters and short-term hypopigmentation and pigmentation. Conclusion? The narrow-spectrum intense pulsed light can be considered as an effective and safe method for the treatment of early facial traumatic scar.

Key words： scar; narrow-spectrum intense pulsed light; facial; individualized treatment; curative effect; adverse reactions

各種創(chuàng)傷（燒傷、外傷、手術(shù)）引起的顏面部瘢痕不僅影響局部外觀和功能，還可伴有瘙癢、疼痛、感覺異常等癥狀，嚴(yán)重者易導(dǎo)致心理問題，影響生活質(zhì)量[1]。近年來，現(xiàn)代光電技術(shù)發(fā)展迅速，已成為創(chuàng)傷性瘢痕防治的主要手段之一[2]。創(chuàng)傷性瘢痕早期常呈現(xiàn)潮紅或紫紅色外觀，因豐富的血供支撐了瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞的高代謝，易誘發(fā)瘢痕增生[3-4]。因此，針對(duì)瘢痕內(nèi)血管的治療是瘢痕有效防治的關(guān)鍵。窄譜強(qiáng)脈沖光通過先進(jìn)技術(shù)將激光的精準(zhǔn)性及傳統(tǒng)強(qiáng)脈沖光的無創(chuàng)特點(diǎn)相結(jié)合，用于治療皮膚淺表血管性疾病已有大量報(bào)道[5]。但應(yīng)用于早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕的防治尚無報(bào)道。筆者醫(yī)院應(yīng)用窄譜強(qiáng)脈沖光對(duì)早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕進(jìn)行治療，獲得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年1月-2019年6月筆者醫(yī)院整形燒傷科門診收治的42例患者（54處早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕）為研究對(duì)象。其中男21例，女21例;年齡6～53歲，平均年齡（27.00±10.22）歲;7例患者有2處瘢痕，1例患者有3處瘢痕，1例患者有4處瘢痕;瘢痕分布：額部（14.86%），眶周（9.46%），鼻部（16.22%），唇周（9.46%），顴頰部（40.54%），下頜（9.46%）;致傷因素：外傷31例，良性體表腫物切除術(shù)后3例，燒燙傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顏面部有外傷、手術(shù)、燒傷病史;創(chuàng)面愈合/傷口拆線后14d～6個(gè)月的瘢痕;瘢痕顏色潮紅，伴或不伴瘙癢、疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕疙瘩和陳舊性瘢痕;孕期、哺乳期女性;光敏性及使用免疫抑制劑的患者。

1.2 儀器及參數(shù)：采用飛頓輝煌激光360嫩膚系統(tǒng)（以色列飛頓激光公司）DPL手具，波長500～600nm，光斑面積1cm×3cm，脈沖寬度12ms、15ms，能量密度7.6～10J/cm2。

1.3 治療方法：詳細(xì)詢問患者病史，充分溝通，簽署知情同意書，瘢痕部位拍照并告知治療后注意事項(xiàng)。治療前清潔瘢痕局部皮膚，取平臥位，治療區(qū)均勻涂抹2～3mm厚醫(yī)用冷凝膠，操作者及患者均佩戴護(hù)目鏡，采用DPL 500～600nm手具進(jìn)行治療，根據(jù)瘢痕部位、顏色及血管擴(kuò)張程度設(shè)定治療參數(shù)。將手具治療頭垂直輕放在瘢痕表面，使用遮光板避免瘢痕周圍正常皮膚照光。首次治療從低能量開始逐步增加。治療終點(diǎn)反應(yīng)為毛細(xì)血管輪廓模糊或瘢痕顏色變暗即可。脈寬一般為12～15ms，根據(jù)治療部位血管粗細(xì)進(jìn)行選擇，較粗的血管需要更強(qiáng)的熱作用，因此適當(dāng)增加能量及脈寬。冷卻選擇50%，過高制冷會(huì)導(dǎo)致瘢痕表面的血管收縮，靶組織吸光率降低，影響療效，而冷卻不足會(huì)增加治療后水皰出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。小面積瘢痕治療時(shí)需要使用遮光板保護(hù)瘢痕周圍皮膚，此時(shí)，遮光板阻礙了治療頭的親膚冷卻功能，需適當(dāng)降低治療能量，保護(hù)瘢痕表皮。術(shù)畢清水沖洗冷凝膠?；颊咧委熀蠖嘤卸虝旱钠つw潮紅及輕度水腫，即刻冰袋冷敷治療區(qū)，直至皮膚潮紅消退或灼熱感消失。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，注意防曬，1個(gè)月內(nèi)忌煙酒、辛辣食物。若出現(xiàn)水皰，保護(hù)表皮，防水1周。4～6周后行第2次治療。

1.4 效果評(píng)價(jià)：治療前及治療后3個(gè)月在相同光照條件下應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)采集瘢痕部位標(biāo)準(zhǔn)照片，并用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）對(duì)每處瘢痕進(jìn)行評(píng)分[6]。通過查體和對(duì)瘢痕的攝影證據(jù)來評(píng)估瘢痕的色澤及潮紅程度，通過在水平面上對(duì)瘢痕表面施加扭轉(zhuǎn)力來測量其柔軟度，瘢痕厚度是用量尺測量其在正常皮膚和瘢痕交界處的切向高度[7]?？偡肿罡?5分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越嚴(yán)重，反之則輕。治療結(jié)束后由同一名醫(yī)師與患者本人共同評(píng)價(jià)治療效果。顯效：瘢痕潮紅消退，質(zhì)地接近正常皮膚或溫哥華評(píng)分下降大于4分，患者滿意;有效：瘢痕潮紅大部分消退，質(zhì)地變軟或溫哥華評(píng)分下降2～4分，患者較滿意;無效：瘢痕潮紅未消退，質(zhì)地不變或溫哥華評(píng)分下降小于2分，患者不滿意。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時(shí)注意統(tǒng)計(jì)治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括皮膚紅斑、水腫、水皰、感染、色素減退及色素沉著等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x?±s）表示，對(duì)數(shù)據(jù)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

本次臨床研究經(jīng)篩選共納入42例患者（54處早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕），其中2例曾接受瘢痕局部手術(shù)治療，5例曾接受局部瘢痕內(nèi)復(fù)方倍他米松注射治療。治療開始時(shí)間為顏面部創(chuàng)面愈合/傷口拆線后2～22周，平均8.88周;治療次數(shù)為1～7次，平均2.9次;治療能量密度為7.6～10J/cm2，平均8.7J/cm2。瘢痕治療效果：顯效22處，有效27處，無效5處，總有效率為90.74%。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療后瘢痕血管顯著減少，柔軟性明顯改善，瘢痕變平，治療前溫哥華瘢痕評(píng)分為（5.74±2.02）分，治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)分明顯下降，為（2.28±2.05）分，治療前后評(píng)分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

治療及隨訪期間，本組中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性紅斑，冷敷后消退;3例患者出現(xiàn)輕度水腫，3d左右自行消退;1例患者出現(xiàn)水皰，引流皰液，保護(hù)表皮，局部防水1周后愈合;無患者出現(xiàn)感染;1例患者出現(xiàn)色素沉著，2例患者出現(xiàn)色素減退，3個(gè)月后自行消退。

3? 討論

當(dāng)創(chuàng)傷達(dá)到皮膚真皮網(wǎng)狀層時(shí)瘢痕的形成往往不可避免。顏面部創(chuàng)傷愈合后產(chǎn)生的瘢痕影響美觀，常給患者帶來很大的心理困擾。目前臨床上常用的瘢痕治療方法包括：手術(shù)、外用藥涂抹、注射治療、壓力治療、激光、射頻、放療、冷凍等[8]。近年來，光電技術(shù)在瘢痕治療中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，為創(chuàng)傷性瘢痕的防治工作帶來了突破性的進(jìn)展。

瘢痕形成早期的主要病理特點(diǎn)是毛細(xì)血管異常增多、成纖維細(xì)胞過度增生和以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積且相互影響[9]。因此，瘢痕外觀呈現(xiàn)出不同程度的潮紅及肉眼可見的毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘢痕增厚變韌，癢痛癥狀輕重不一。瘢痕增生期的臨床表現(xiàn)可從瘢痕形成的早期1～3個(gè)月開始，持續(xù)3～6個(gè)月，少數(shù)遷延到1～2年，極個(gè)別則可持續(xù)數(shù)年[10]。血液供應(yīng)是瘢痕增生的營養(yǎng)來源，在外傷性瘢痕創(chuàng)口/創(chuàng)面愈合（拆線）后應(yīng)盡早開始光電治療，特別是早期封閉血管“褪紅”治療，可限制瘢痕營養(yǎng)，減少各類因子的分泌，防止瘢痕持續(xù)增生。因此盡早“褪紅”治療，可明顯減少瘢痕形成、提高療效[1]。

目前，強(qiáng)脈沖光及脈沖染料激光是臨床上最常用于皮膚淺表血管性疾病治療的技術(shù)。利用選擇性光熱作用原理，讓血紅蛋白強(qiáng)烈吸收光能后產(chǎn)熱引起毛細(xì)血管收縮或閉塞，使瘢痕組織“褪紅”，減少瘢痕的營養(yǎng)供給，從而獲得瘢痕的治療效果[1]。強(qiáng)脈沖光，為連續(xù)波長的寬譜光，對(duì)色素和血管性問題都有一定作用。為避免表皮層中的黑色素率先吸收光能造成表皮損傷，寬譜強(qiáng)脈沖光難以使用較高能量，因此治療效果受限。脈沖染料激光因其單一性決定只能針對(duì)一種問題進(jìn)行治療，雖治療血管性疾病效果迅速，但疼痛明顯，術(shù)后水皰發(fā)生率高，且光斑面積小，易引起光斑不均，治療后恢復(fù)期較長。本研究應(yīng)用的窄譜脈沖強(qiáng)光使用特制DPL晶體僅允許100nm的波段通過（如500～600nm），包涵血紅蛋白542nm和577nm兩個(gè)吸收峰，濾過兩端無效光譜，治療能量集中，且光斑大而均勻，較低能級(jí)有效保護(hù)局部皮膚，該技術(shù)兼具激光的精準(zhǔn)性及強(qiáng)脈沖光的安全性，使療效大大提高[5-11]。與寬譜強(qiáng)脈沖光相比，DPL選擇性光熱作用效能更高，而治療時(shí)所需能量更低，這就使其在治療血管時(shí)有效性更高，而安全性也得到了提升[12]。因此，DPL適合作為“褪紅”設(shè)備對(duì)潮紅的早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕進(jìn)行干預(yù)。

本研究顯示，DPL除了對(duì)早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕的色澤及血管程度有所改善，對(duì)瘢痕的厚度及硬度也有明顯改善。研究證實(shí)強(qiáng)脈沖光能穿透皮膚深入瘢痕里面，作用于創(chuàng)傷部位異常增生的毛細(xì)血管，使血管快速封閉，成纖維細(xì)胞供養(yǎng)不足導(dǎo)致變性減少，同時(shí)還可以通過光熱作用，刺激成纖維細(xì)胞合成新的基質(zhì)及膠原纖維，促進(jìn)瘢痕中紊亂膠原的重排，達(dá)到組織重塑，從而使瘢痕平軟[13-15]。

窄譜強(qiáng)脈沖光對(duì)于淺表彌漫的血管問題效果顯著，若瘢痕內(nèi)血管較粗，DPL的熱損傷不足，可聯(lián)合脈沖染料激光對(duì)瘢痕局部較粗的血管進(jìn)行封閉治療。對(duì)于范圍局限，隆起明顯，質(zhì)地堅(jiān)韌的增生性瘢痕，首選瘢痕內(nèi)藥物注射治療。面積較大的增生性瘢痕可先行點(diǎn)陣激光結(jié)合藥物導(dǎo)入，待瘢痕軟化，趨于平坦時(shí)再聯(lián)合DPL進(jìn)行治療。

綜上所述，應(yīng)用窄譜強(qiáng)脈沖光技術(shù)對(duì)早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕進(jìn)行治療，可有效改善瘢痕的充血程度及質(zhì)地。術(shù)后反應(yīng)輕，光斑均勻，不良反應(yīng)少，患者恢復(fù)時(shí)間短，效果滿意。該治療方法既有強(qiáng)脈沖光的綜合性、安全性，又兼顧激光的精準(zhǔn)性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-08-18

本文引用格式：蔣亞楠，趙德梅，高宇，等.窄譜強(qiáng)脈沖光治療早期顏面部創(chuàng)傷性瘢痕的療效評(píng)價(jià)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：35-37.