邱恒霞 顧宇 徐鶴 顏培實(shí)

[摘要] 目的 探討MRI與超聲心動(dòng)圖、心電圖在心尖肥厚型心肌病患者診斷中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2019年2—12月來我院診治的心尖肥厚型心肌病患者50例，收集患者基本資料，并實(shí)施MRI、超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查診斷，對比三種方法診斷情況。 結(jié)果 經(jīng)MRI檢查診斷，46例患者為心尖肥厚型心肌病，準(zhǔn)確率為92.0%;經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷，45例為心尖肥厚型心肌病，準(zhǔn)確率為90.0%;經(jīng)心電圖檢查診斷，44例為心尖肥厚型心肌病，準(zhǔn)確率為88.0%。三種檢測診斷方式準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在心尖肥厚型心肌病的臨床診斷中實(shí)施MRI、超聲心動(dòng)圖或者心電圖檢查，所獲結(jié)果準(zhǔn)確性均較高，其中MRI診斷結(jié)果準(zhǔn)確性更高，在臨床實(shí)踐時(shí)可根據(jù)患者自身病情和需求選擇相應(yīng)的方式進(jìn)行檢查診斷，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果，繼而進(jìn)一步為疾病治療提供更為準(zhǔn)確且合理的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 心尖肥厚型心肌病;MRI;超聲心動(dòng)圖;心電圖

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0001-04

Application of MRI， echocardiography and electrocardiogram in the diagnosis of patients with apical hypertrophic cardiomyopathy

QIU Hengxia? ?GU Yu? ?XU He? ?YAN Peishi

Department of Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian? ?116027， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of MRI， echocardiography and electrocardiogram in the diagnosis of patients with apical hypertrophic cardiomyopathy （AHCM）. Methods A total of 50 patients with AHCM treated in our hospital from February to December 2019 were selected as research objects. The basic data of patients were collected， while MRI， echocardiography and ECG were conducted， and the diagnosis of the three methods were compared. Results 46 patients were diagnosed as AHCM by MRI， and the accuracy rate was 92.0%. 45 cases were diagnosed as AHCM by echocardiography， and the accuracy rate was 90.0%. 4 cases were diagnosed as AHCM by ECG with an accuracy rate of 88.0%. There was no significant difference in accuracy rate among the three diagnostic methods， and there was no statistical significance（P>0.05）. Conclusion MRI，echocardiography or electrocardiogram exhibits a higher accuracy in the clinical diagnosis of AHCM， among which MRI is more accurate than the other two methods. In clinical practice， the diagnosis method can be chosen according to the patient′s own condition and needs， in order to obtain more accurate results， and then further provide a more accurate and reasonable reference for disease treatment.

[Key words] Apical hypertrophic cardiomyopathy; MRI; Echocardiography; Electrocardiogram

所謂心尖肥厚型心肌病是指心肌肥厚病變位置在左室乳頭肌下心尖部分，其臨床癥狀表現(xiàn)不是很典型，故在臨床診斷中很容易被誤診為冠心病[1]。心尖肥厚型心肌病的臨床癥狀表現(xiàn)比較多樣，無特異性，其診斷多依靠影像學(xué)檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為在心尖局部見心肌肥厚影像學(xué)征象[2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，用于檢查診斷心尖肥厚型心肌病的方法也隨之增多，各方法準(zhǔn)確性以及敏感性均存在很大的差異[3-4]。本研究選擇50例心尖肥厚型心肌病患者作為研究對象，就MRI、超聲心動(dòng)圖以及心電圖三種檢測診斷方式的診斷情況進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—12月心尖肥厚型心肌病患者50例，男29例，女21例;年齡34～72歲，平均（52.12±3.01）歲。心尖肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：第2心音出現(xiàn)逆分裂，主動(dòng)脈瓣區(qū)中晚期出現(xiàn)噴射狀雜音，并且在壓差發(fā)生變化時(shí)雜音強(qiáng)度也隨之變化;有第3、4心音;頸動(dòng)脈及新建波動(dòng)出現(xiàn)雙峰收縮波;心電圖ST-T段改變，出現(xiàn)異常Q波。肥厚型心肌病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：左心室心肌非對稱性肥厚，心肌纖維排列不對稱性肥大紊亂，心室腔變小，左心室血流充盈受阻，心室舒張順應(yīng)性降低，可伴或者不伴流出道狹窄或梗阻。所有患者均通過紐約心臟病協(xié)會分級制定的心功能分級進(jìn)行分級，均是Ⅰ～Ⅱ級。50例患者中有17例伴有胸悶憋氣，有11例患者伴有胸痛，11例患者伴有心悸，11例患者無癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：處于哺乳期或者妊娠狀態(tài)的婦女;有精神病史患者;資料不完整患者;因冠心病、高血壓或糖尿病等疾病及其他原因造成心肌肥厚患者。本次研究已通過患者和其家屬的同意，且均在知情下簽署同意書，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法? 借助于MRI掃描儀和心臟專用線圈、心電向量門控計(jì)數(shù)評估患者心臟形態(tài)、心肌活性、心臟功能以及灌注等，指導(dǎo)患者保持仰臥位，嚴(yán)格按照檢查要求，采集長軸面、短軸面穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列、快速單次激發(fā)梯度回波序列以及真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速梯度回波圖像。檢查參數(shù)：FIESTATE為3.4 ms，層厚為8 mm，反轉(zhuǎn)角為45°，矩陣為192 mm×224 mm;turbo FLASH TE 為1.16 ms，層厚為8 mm，反轉(zhuǎn)角為10°，TR為700 ms，矩陣為192 mm×144 mm;true FISP TE為1.46 ms，反轉(zhuǎn)角50°，矩陣為144 mm×224 mm，TR為60 ms。按照肥厚心肌局限在左心室乳頭肌下心尖部，通過檢查肥厚為彌漫性或者節(jié)段性，可診斷是心尖肥厚型心肌病[5]。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查方法? 借助于彩色多普勒儀器進(jìn)行檢查，探頭頻率為2.5 MHz，指導(dǎo)患者保持左側(cè)臥位，和心電圖相連接，在胸骨旁以及心尖位置獲取標(biāo)準(zhǔn)切面，按照常規(guī)要求對左室長軸切面、心尖短軸切面、二尖瓣、心尖四腔心切肌心尖兩腔心切面、乳頭肌進(jìn)行檢測，按照要求游離壁厚大約16 mm。室間隔表現(xiàn)為非對稱性肥厚，舒張末期室間隔厚度和左心室后壁的厚度之比≥1.3，左室壁基底、室間隔、中段心肌厚度低于12 mm，同時(shí)左室腔沒有擴(kuò)大則診斷是心尖肥厚型心肌病[6]。

1.2.3 心電圖檢查方法? 借助于12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查儀器，測量胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS波群振幅、T波形態(tài)和振幅以及各導(dǎo)聯(lián)ST段水平。按照無異常Q波，左胸導(dǎo)聯(lián)前后對稱、深倒置巨大T波，ST水平壓力評判心尖肥厚型心肌病的發(fā)生情況。按照二維超聲要求測量患者心尖部心肌最大厚度在11～15 mm范圍內(nèi)，同時(shí)心尖部心肌最大厚度以及左室后壁心肌厚度比值上升可評判是心尖肥厚型心肌病。將病史、臨床癥狀表現(xiàn)和二維超聲結(jié)果作為檢查診斷心尖肥厚型心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖檢查結(jié)果

患者心電圖均存在異常，主要表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)電壓上升、左胸導(dǎo)聯(lián)所致前后肢對稱以及深倒置巨大T波、心律失常。經(jīng)檢查有44例患者確診是心尖肥厚型心肌病，占88.0%。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，患者心尖部心肌對稱肥厚或者不對稱型肥厚，且回聲不均勻，左心室舒張末期內(nèi)徑、整體收縮功能大部分在正常值，左心室舒張期呈順應(yīng)性降低，且舒張功能減弱，大部分并左心室增大。經(jīng)檢查有45例為心尖肥厚型心肌病，占90.0%。

2.3 MRI檢查結(jié)果

經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為典型黑桃心，有5例患者缺血現(xiàn)象，6例有心肌梗死，7例存在心肌纖維化。經(jīng)檢查有46例為心尖肥厚型心肌病，占92.0%。

MRI、超聲心動(dòng)圖、心電圖以及金標(biāo)準(zhǔn)診斷情況見表1，將表1中所有數(shù)據(jù)均錄入到電子表中通過SPSS 20.0進(jìn)行處理和分析，經(jīng)分析可知，MRI、超聲心動(dòng)圖以及心電圖與金標(biāo)準(zhǔn)診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。某患者不同檢查方式圖像見圖1～5。

表1? ?MRI、超聲心動(dòng)圖、心電圖以及金標(biāo)準(zhǔn)診斷情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 心尖肥厚型心肌病簡述

在肥厚型心肌病中心尖肥厚型心肌病作為一種特殊亞型，被認(rèn)為是一種常染色體顯性遺傳疾病。相關(guān)報(bào)道研究表示在肥厚型心肌病中心尖肥厚型心肌病所占比重大約是16%[8-9]。心尖肥厚型心肌病累及位置主要是心尖部、靠近心尖位置室間隔以及左室壁心肌，由于心尖肥厚型心肌病肥厚心肌對左室流出道沒有影響，因此預(yù)后效果相對而言較好。心尖肥厚型心肌病的臨床無特異性表現(xiàn)，當(dāng)患者活動(dòng)以后其臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶或者氣短，也有部分患者會出現(xiàn)明顯的癥狀表現(xiàn)，故在臨床中多根據(jù)心電圖異常進(jìn)行就診[10-12]。

3.2 心尖肥厚型心肌病心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查特點(diǎn)

在臨床中經(jīng)常由于患者心電圖異常被誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，但是因心尖肥厚型心肌病沒有缺血性心臟病ST-T動(dòng)態(tài)變化，本次研究所選擇的50例心尖肥厚型心肌病患者經(jīng)心電圖檢查，有44例被診斷為心尖肥厚型心肌病，準(zhǔn)確率為88.0%，和相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[13]。心尖肥厚型心肌病患者心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)異常T波倒置;ST段水平或者下斜型出現(xiàn)下移;左室高電壓。心電圖檢查方法操作簡單方便且經(jīng)濟(jì)，對于肥厚型心肌病的敏感性比較高，但是特異性不是很高，在臨床疾病的檢查診斷中多用于篩查，如果需要進(jìn)一步明確診斷還需進(jìn)一步進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或者心臟MRI檢查。

因無創(chuàng)、普及率高及費(fèi)用低等優(yōu)勢，心臟超聲依舊是臨床上診斷心尖肥厚型心肌病的首選方法之一。心尖肥厚型心肌病患者經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖檢查左心室內(nèi)徑大部分在正常范圍之間，經(jīng)長軸檢查可發(fā)現(xiàn)心尖部室間隔以及左室后下壁顯著增厚，同時(shí)心尖部心腔比較狹小，在收縮期表現(xiàn)為三角型，情況比較嚴(yán)重的時(shí)候表現(xiàn)為閉塞狀[14-15]。本研究顯示，患者心尖部心肌對稱肥厚或不對稱型肥厚，出現(xiàn)回聲不均勻，左心室舒張末期內(nèi)徑、整體收縮功能大部分在正常值，左心室舒張期呈順應(yīng)性降低，且舒張功能減弱，大部分并左心室增大。經(jīng)檢查有45例為心尖肥厚型心肌病，占90.0%。本研究所選擇的50例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷，有45例診斷是心尖肥厚型心肌病，準(zhǔn)確率為90.0%;有5例漏診或者誤診，究其原因可能為因?yàn)樾募馕恢脗蜗?無相應(yīng)聲學(xué)窗口導(dǎo)致心內(nèi)膜邊界很難鑒別，沒有辦法對室壁厚度進(jìn)行準(zhǔn)確評估;在掃查的時(shí)候沒有注意患者心尖位置。

3.3 MRI檢查診斷心尖肥厚型心肌病

心尖肥厚型心肌病的分型一般分為兩種，即T-心尖肥厚型心肌病與P-心尖肥厚型心肌病，T-心尖肥厚型心肌病心尖位置室壁呈彌漫性肥厚，且左心室腔表現(xiàn)為黑桃樣改變，在收縮期心尖表現(xiàn)為閉塞;P-心尖肥厚型心肌病患者心尖位置室壁肥厚情況相對比較輕，大部分是節(jié)段性肥厚，在側(cè)壁或者下壁受累比較常見，左心室腔呈黑桃樣改變比較少見或者程度比較輕，一般不會出現(xiàn)收縮期心尖閉塞[16]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分P-心尖肥厚型心肌病可逐漸演變成為T-心尖肥厚型心肌病，故早期對P-心尖肥厚型心肌病進(jìn)行診斷也變得非常重要[17]。經(jīng)MRI檢查可精確地將心肌肥厚位置以及程度顯示出來，不會受到角度的影響和限制，對于心尖肥厚型心肌病診斷具有非常重要的作用，尤其是常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查漏診病例。另外一種分型就是把心尖肥厚型心肌病劃分成單純型和混合型，所謂單純型心尖肥厚型心肌病是指心肌肥厚只局限在乳頭肌層面下左室遠(yuǎn)端心尖處;而混合型是指心尖肥厚擴(kuò)展延伸到其他區(qū)域，如左室后壁與前壁、室間隔等，但是心室壁最厚的地方依舊是心尖段。本研究所選擇的50例心尖肥厚型心肌病患者，經(jīng)MRI檢查診斷有46例為心尖肥厚型心肌病，診斷準(zhǔn)確率為92.0%。研究發(fā)現(xiàn)，通過MRI檢查患者呈典型黑桃心，心肌肥厚表現(xiàn)為彌漫性或者階段性。研究結(jié)果顯示，MRI、超聲心動(dòng)圖以及心電圖三種檢查診斷方式所獲準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究共選擇50例心尖肥厚型患者作為研究對象，樣本量比較少，同時(shí)研究時(shí)間也相對比較短，對于研究證實(shí)各檢查方法診斷心尖肥厚型心肌病的優(yōu)勢還存在著一定的不足，在后續(xù)的研究過程中還需進(jìn)一步加大研究樣本量，采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者病理證實(shí)研究結(jié)果，以望獲得更為準(zhǔn)確且合理的結(jié)論。

綜上所述，在心尖肥厚型心肌病的臨床診斷中，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇MRI、超聲心動(dòng)圖或者心電圖進(jìn)行檢查診斷，對無癥狀表現(xiàn)或有胸痛或心悸表現(xiàn)的患者，年齡超過40歲的中年男性患者，在臨床中應(yīng)考慮是否有心尖肥厚型心肌病。同時(shí)在臨床提示下實(shí)施超聲心動(dòng)圖，對心尖部進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若有必要可用聲學(xué)造影進(jìn)行進(jìn)一步診斷，且還可借助于應(yīng)變成像或組織多普勒等實(shí)施整體、局部心肌功能檢查評估。若經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查存在異常高度懷疑是心尖肥厚型心肌病患者，可實(shí)施MRI檢查診斷。

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（收稿日期：2020-11-22）