肝脾硬度聯(lián)合血清腺苷脫氨酶對乙型肝炎肝硬化重度食管靜脈曲張的預測價值分析

謝 青，李 曾，唐 臻，李金強，劉鳳娥

長沙市第一醫(yī)院 感染科，長沙 410000

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)是導致肝硬化患者死亡的主要原因，而破裂出血多見于重度食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)。胃鏡檢查是目前評價EV程度的金標準，但其為侵入性檢查，不利于隨訪及篩查，尋找一種無創(chuàng)、簡便的方法來準確評價EV程度具有重要意義。瞬時彈性成像技術(shù)是目前臨床無創(chuàng)評估肝纖維化程度的重要手段。通過FibroTouch(FT)進行肝臟硬度值測量(liver stiffness measurement，LSM)、脾臟硬度值測量(spleen stiffness measurement，SSM)可以評估EV程度，但其診斷效力及界值不盡相同，提示單純依靠肝脾硬度值評估EV程度并不完全可靠[1-4]。血清腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)與肝纖維化、肝硬化顯著相關(guān)[5-7]，有文獻報道血清ADA表達水平的異常與特發(fā)性門靜脈高壓有關(guān)[8]，且與門靜脈寬度、脾臟厚度顯著正相關(guān)[9-10]，推測血清ADA與肝硬化EV程度可能存在一定關(guān)聯(lián)性。另外，已有研究[11]證實血清肝纖維化指標APRI、AAR及FIB-4與EV均存在一定的相關(guān)性，上述指標對乙型肝炎肝硬化患者重度EV是否存在預判價值及價值大小尚需進一步評估。本研究通過分析乙型肝炎肝硬化患者LSM、SSM、血清學指標ADA、PLT、Hb、Alb、ALT、AST及血清肝纖維化指標APRI、AAR、FIB-4，識別出能夠預判重度EV的指標，并進一步分析其預判重度EV的價值，為臨床無創(chuàng)預判重度EV提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2020年6月本院收治的乙型肝炎肝硬化患者131例(測量SSM失敗者9例、LSM失敗者2例，最后納入數(shù)據(jù)分析者120例)。記錄研究對象的EVB病史，均進行電子胃鏡、LSM、SSM、PLT、Hb、Alb、ALT及AST檢查，各項檢查時間相差不超過3 d，同一項目均由經(jīng)驗豐富的專職人員完成。所有患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和/或肝活組織檢查明確診斷為乙型肝炎肝硬化，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[12]。納入標準：(1)既往未實施脾栓塞、內(nèi)鏡下套扎、經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)等介入治療；(2)無脾切除史。排除標準：(1)資料不全、不能配合完成所有檢查項目者以及妊娠、哺乳期患者；(2)有大量腹水無法獲取LSM、SSM者；(3)脾臟切除術(shù)或者脾臟厚度<4 cm無法獲取SSM者；(4)肝前性門靜脈高壓患者、孤立性胃底靜脈曲張瘤破裂出血及其他非門靜脈高壓所致消化道出血的患者；(5)肝癌及合并其他惡性腫瘤患者；(6)存在已知或可能影響血清ADA水平的因素，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核感染、艾滋病患者等。

1.2 資料獲取及樣本檢測

1.2.1 胃鏡檢查 采用日本PENTAX電子胃鏡檢查，嚴掌握電子胃鏡的適應(yīng)證、禁忌證。EV程度分級標準參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[13]中的相關(guān)標準分為輕、中、重3度，重度標準為食管靜脈呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。根據(jù)胃鏡下所見EV將研究對象分為重度EV組(n=58)和非重度(無或輕中度)EV組(n=62)。

1.2.2 肝脾硬度的測定 采用無錫海思凱爾公司的瞬時彈性掃描儀FibroTouch，嚴格按操作說明檢查。肝臟硬度測量方法為：仰臥位，右臂向上伸展，選擇右側(cè)腋前線至腋中線第 7～9 肋間為檢測點。脾臟硬度測量方法為：左側(cè)臥位，左臂伸展，選擇左腋后線 9～11 肋間，均選取10次有效操作的中位數(shù)作為LSM、SSM(單位均為kPa)。操作成功率<60%和/或測量偏差值大于中位數(shù)的1/3，視為無效。

1.2.3 血清學檢測 血清ADA、ALT、AST及Alb使用美國雅培Ci16200全自動生化分析儀進行檢測及配套試劑檢測。PLT、Hb計數(shù)使用深圳邁瑞全自動五分類血液分析儀及配套試劑檢測。APRI=[(AST/ULN)×100/PLT(109/L)]，AAR=AST/ALT，F(xiàn)IB-4=年齡(歲)×AST(U/L)/PLT(109/L)×ALT(U/L)的平方根。

1.3 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由長沙市第一醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KX2019007，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入符合標準的乙型肝炎肝硬化患者131例，LSM測量失敗者2例，均為肥胖者(BMI>30 kg/m2)，測量失敗率1.50%。SSM測量失敗者9例，其中7例脾臟厚度<4 cm，2例BMI>30 kg/m2，測量失敗率為6.98%，最后納入數(shù)據(jù)分析者120例。重度EV者58例，其中有出血史50例，占86.21%。非重度EV者62例，出血病史2例，僅占3.23%。兩組患者性別比、年齡、病程等一般基線資料均無統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 兩組患者各指標比較 重度EV組LSM、SSM及ADA水平均高于非重度EV組(P值均<0.05)，而PLT、Hb、Alb、ALT、AST及APRI、AAR、FIB-4在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.3 LSM、SSM、ADA與EV嚴重程度的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)檢驗顯示，LSM、SSM及ADA均與重度EV呈正相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)rs分別為0.686、0.743、0.723(P值均<0.001)。

2.4 LSM、SSM、ADA及聯(lián)合指標預判重度EV的效力

2.4.1 LSM、SSM、ADA預判重度EV的ROC曲線分析

繪制LSM、SSM、ADA診斷重度EV的ROC曲線，根AUC評估其診斷效力,通過最大約登指數(shù)來確定最佳閾值。由圖1可以看出，AUC大小次序為SSM>ADA>LSM。LSM最佳閾值為22.35 kPa，AUC為0.746，95%CI：0.658～0.834，靈敏度82.8%，特異度65.6%；SSM最佳閾值為45.25 kPa，AUC為0.802，95%CI：0.722～0.882，靈敏度75.9%，特異度77.4%；ADA最佳閾值為34.50 U/L，AUC為0.791，95%CI：0.708～0.874，靈敏度58.6%，特異度90.2%。

2.4.2 聯(lián)合指標預判重度EV的效力 采用二分類logistic回歸求出回歸方程Z，根據(jù)回歸方程求出預測概率P=l/(1+e-z)，并計算出聯(lián)合ROC曲線，聯(lián)合指標預判重度EV的效能見圖2。當 LSM與 SSM聯(lián)合時，其P值>0.05，回歸系數(shù)無統(tǒng)計學意義；LSM與ADA聯(lián)合分析時，AUC為0.826，95%CI：0.750～0.903，P<0.05；SSM與ADA聯(lián)合分析時，AUC為0.853，95%CI：0.785～0.920，P<0.05；當LSM、SSM與ADA三者聯(lián)合分析時，AUC為0.907，95%CI：0.855～0.959，P<0.05。AUC大小次序為 LSM+SSM+ADA>SSM+ADA>LSM+ADA(圖2)。

圖1 LSM、SSM、ADA診斷重度EV的ROC曲線圖2 聯(lián)合指標診斷重度EV的ROC曲線

2.4.3 LSM與SSM 在操作者間的可重復性分析 在所有納入研究對象中隨機抽取30例患者(重度EV組13例，非重度EV組17例)進行操作者間可重復性分析，由2名經(jīng)驗相當?shù)牟僮髡叻謩e獨立進行FT檢查并獲得 LSM、SSM。LSM、SSM在2名操作者間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且呈高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.75、0.82(P值均<0.001)(表2)。

表1 兩組患者各指標比較

表2 LSM、SSM在觀察者間的可重復性分析

3 討論

對于乙型肝炎肝硬化患者來說，EVB是導致患者死亡的主要原因，其發(fā)生EV的概率高達50%[14]，其中有15%～25%患者可出現(xiàn)重度EV[15]，破裂出血后5年病死率達20%～88%[16]，及早發(fā)現(xiàn)重度EV以便及時干預治療可以降低患者病死率。

肝纖維化的發(fā)展與門靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)LSM可用來預測EV，但其評估EV嚴重程度的界值不一。Castéra等[2]發(fā)現(xiàn)，LSM>21.5 kPa時存在EV，>30.5 kPa時存在重度EV，而Buechter等[3]發(fā)現(xiàn)，LSM>26.3 kPa時存在重度EV，以上研究均使用FibroScan獲得LSM。郭蕓蕾等[17]的研究發(fā)現(xiàn)用Fibro Touch測量LSM時，其診斷重度EV最佳閾值為23.4 kPa，AUC為0.655。而楊學平[18]的研究發(fā)現(xiàn)單純以乙型肝炎肝硬化患者為研究對象，LSM評估重度EV最佳閾值為17.6 kPa，AUC為0.720。解剖上脾靜脈與門靜脈相同，門靜脈高壓時脾臟循環(huán)負荷量增加，由于脾內(nèi)血管基底膜受到連續(xù)不斷的刺激進而使脾纖維化，進而影響脾臟硬度，因此，通過SSM可以間接反映門靜脈壓力。有研究[19-20]表明，SSM與EV具有明顯的相關(guān)性，其準確性優(yōu)于LSM。Colecchia等[21]研究發(fā)現(xiàn)，SSM可動態(tài)監(jiān)測肝硬化患者門靜脈壓力變化，并準確評估EV程度，而Stefanescu等[4]發(fā)現(xiàn)SSM評估重度EV的準確性中等。有文獻[17]報道，SSM預測中重度EV的最佳閾值為40.3 kPa，AUC為0.788。而在乙型肝炎肝硬化患者中，SSM預測重度EV的最佳閾值為47.0 kPa，靈敏度85.7%，特異度87%，AUC高達0.893，其診斷效力明顯優(yōu)于LSM[18]。ADA是一種與機體細胞免疫活性有關(guān)的核酸代謝酶類, 血清中的ADA多數(shù)來源于肝臟, 當肝細胞受損或壞死時, 血清中ADA活性顯著增高，該酶可以作為反映肝損傷的指標。研究發(fā)現(xiàn)，作用于小鼠肝細胞雙鏈RNA的ADA缺失可以導致肝星狀細胞活化，并誘導炎癥和肝纖維化[22]；在慢性乙型肝炎重度及肝硬化患者中，ADA與肝纖維化指標一致性更好，其水平隨肝臟纖維化程度加重而升高，隨病情好轉(zhuǎn)而下降, 若此酶持續(xù)升高, 則提示預后不良[23-24]。另有學者[9-10]發(fā)現(xiàn)ADA與門靜脈寬度、脾臟厚度呈顯著正相關(guān)。而血清ADA與乙型肝炎肝硬化重度EV的相關(guān)性及預判價值大小目前尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，LSM、SSM在兩組間差異具有顯著統(tǒng)計學意義。LSM診斷重度EV最佳閾值為22.35 kPa，AUC為0.746，靈敏度為82.8%，特異度為65.6%。SSM診斷重度EV最佳閾值為45.25 kPa，AUC為0.802，靈敏度為75.9%，特異度為77.4%，也證實其診斷效力明顯優(yōu)于LSM，與Fraquelli等[19]、Singh等[20]結(jié)果一致。獲得的LSM與SSM與文獻報道存在偏差，考慮與病因、種族、地區(qū)、納入人群差異及使用儀器不同等綜合因素有關(guān)。本文首次對血清ADA是否能鑒別重度EV進行了評價，發(fā)現(xiàn)重度EV組血清ADA水平高于非重度EV組，ADA預判重度EV的最佳閾值為34.5 U/L，AUC為0.791，靈敏度為58.6%，特異度高達90.2%，提示ADA預判重度EV特異性較高。進一步行聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，當LSM與SSM聯(lián)合時，P值無統(tǒng)計學意義，考慮與LSM診斷效力低有關(guān)，分析原因可能與LSM受肝臟炎癥活動、肝淤血、腹水、肥胖及進食等多種因素影響有關(guān)。當LSM、SSM與ADA聯(lián)合檢測時，其AUC高達0.907，優(yōu)于各指標單獨檢測及兩兩聯(lián)合，提示三者聯(lián)合具有最高的診斷效能，能顯著提高診斷重度EV的效力。

本研究仍存在一定的局限性:(1)本研究限定入組人群為乙型肝炎肝硬化患者，缺乏其他相關(guān)病因的綜合分析；(2)本文SSM的測量失敗率明顯高于LSM，高達6.98%，要求脾臟厚度>4 cm，對于肝硬化部分行脾切除術(shù)者，使其臨床應(yīng)用受到一定限制；(3)樣本量仍然較少，選擇偏倚可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；(4)對研究對象缺乏長期隨訪觀察，只是單純記錄是否發(fā)生出血，如能對出血次數(shù)、事件發(fā)生的情況與LSM、SSM和血清ADA的動態(tài)變化，會使研究更為全面?？傊狙芯渴褂肍ibroTouch瞬時彈性成像技術(shù)測量SSM預判重度EV優(yōu)于血清ADA及LSM，肝脾硬度值聯(lián)合血清ADA具有較高的診斷價值，可以作為鑒別乙型肝炎肝硬化患者有無重度EV的一種有效無創(chuàng)檢測方法，但其準確性仍然有限，尚不能完全替代胃鏡評估EV程度，能為臨床上部分拒絕行胃鏡檢查患者預判重度EV提供初步診斷依據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：謝青負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；李曾、唐臻參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；李金強負責擬定寫作思路、指導撰寫文章及修改論文；劉鳳娥參與修改論文及最后定稿。