李 姝

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是由腦部血液循環(huán)障礙，腦部缺氧、缺血引起大腦組織局部性壞死或軟化，是一種臨床常見的腦血管疾病。臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏、肢體出現(xiàn)暫時(shí)性麻木或無力，其發(fā)病率占腦血管疾病的75%~80%，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響人體健康［1］。腦梗死不僅影響患者生理健康，同時(shí)也嚴(yán)重影響患者心理健康。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死合并抑郁癥發(fā)病率達(dá)到40%［2］。腦梗死合并抑郁癥患者通常具有沉默寡言，時(shí)常焦慮恐懼，對很多事物都喪失興趣，認(rèn)知紊亂，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生自殺傾向［3］。因此，為了提高對腦梗死患者的治療療效，緩解其抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床中通常實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施。

研究發(fā)現(xiàn)，流程路徑管理納入護(hù)理措施中能夠有效地提高護(hù)理到位率和護(hù)理滿意度［4］。流程路徑管理護(hù)理模式是指在臨床護(hù)理中通過整合醫(yī)療資料，由統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、臨床醫(yī)學(xué)專家等共同制定，針對某一特定手術(shù)或疾病的標(biāo)準(zhǔn)的照顧計(jì)劃。在腦梗死合并抑郁患者中應(yīng)用流程路徑管理護(hù)理模式就是由醫(yī)護(hù)人員協(xié)同其他專家共同制定的針對腦梗死合并抑郁患者的護(hù)理措施［5］。該研究欲探討流程路徑管理在腦梗死合并抑郁癥患者中的應(yīng)用效果及對不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月—2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的98例腦梗死合并抑郁癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)CT檢查確診為腦梗死，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且抑郁癥符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3［6］，根據(jù)漢密爾頓抑郁（HAMD）評分：HAMD≥20分；（2）無惡性腫瘤、糖尿病等合并疾病情況；（3）該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者及其家屬對該研究知情同意，且簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重精神病史或表達(dá)功能嚴(yán)重喪失，對治療依從性低；（2）具有嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；（3）腦梗死合并心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重疾病者。

按隨機(jī)數(shù)表法，將患者分為觀察組和對照組各49例。觀察組男22例，女27例；年齡41~85歲，平均（52.38±12.76）歲；病程2~28周，平均（12.27±2.38）周；病灶在基底核區(qū)18例，病灶在額顳頂葉患者12例，其他部位有19例；文化程度：小學(xué)及以下10例，中學(xué)11例，高中及以上28例。對照組男27例，女22例；年齡42~81歲，平均（55.21±14.21）歲；病程2~30周，平均（13.53±2.27）周；病灶在基底核區(qū)15例，病灶在額顳頂葉患者16例，其他部位有18例；文化程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)10例，高中及以上27例。2組患者一般資料間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，首先給予藥物百憂解或帕羅西汀、鹽酸丙咪嗪，從而促進(jìn)改善腦部循環(huán)、腦代謝，穩(wěn)定病情；而后給患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，密切關(guān)注患者病情，每日注意測量生命體征，進(jìn)行健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，如遇到突發(fā)情況及時(shí)給予應(yīng)急處理措施。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)為患者采取流程路徑管理護(hù)理模式，首先針對腦梗死合并抑郁癥患者住院治療的特點(diǎn)進(jìn)行流程再造，護(hù)士根據(jù)對其腦梗死及抑郁護(hù)理過程涉及的每一個(gè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)按照患者住院順序在5周內(nèi)計(jì)劃一個(gè)臨床護(hù)理路徑，主要從患者入院時(shí)成立臨床護(hù)理路徑小組→入院第1~2天→住院3~5 d→住院第1~2周→住院第3~4周→住院5周到出院的流程進(jìn)行管理，使整個(gè)護(hù)理工作有條不紊。合具體如下：（1）流程路徑管理小組。首先對從一組多學(xué)科的腦梗死合并抑郁癥研究的專業(yè)人員中選擇臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的人員參與，醫(yī)院管理者可先期召開臨床路徑管理委員會，組織對流程路徑管理的整體學(xué)習(xí)，對其管理模式具有充分了解，尤其在腦梗死合并抑郁癥患者所涉及腦血管治療科室和精神科室明確實(shí)施責(zé)任，了解各個(gè)科室可能遇到的困擾，更好地協(xié)調(diào)，促進(jìn)合作，確保其順利實(shí)施：①經(jīng)過臨床路徑管理培訓(xùn)的護(hù)士因與腦梗死合并抑郁癥患者解除時(shí)間長，因此需要其承擔(dān)其向患者介紹住院期間的診療護(hù)理計(jì)劃的責(zé)任，說明患者進(jìn)行配合的部分和內(nèi)容；②根據(jù)流程路徑管理護(hù)理的表格，按計(jì)劃事實(shí)各項(xiàng)護(hù)理、監(jiān)測等工作，完成各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，及時(shí)規(guī)范和完成相關(guān)病情變化和記錄；③根據(jù)腦梗死合并抑郁癥患者的病情變化做如下記錄，如出現(xiàn)變異等突發(fā)情況及時(shí)向小組報(bào)告，經(jīng)小組各科室討論，在護(hù)理流程過程中提出改進(jìn)措施。（2）住院第1~2天。小組負(fù)責(zé)護(hù)士接待患者及家屬，安排住院手續(xù)；入院時(shí)完成各項(xiàng)常規(guī)信息登記，如基礎(chǔ)資料采集、抑郁評分等；分別向受試者發(fā)放流程路徑管理單子，向患者及其家屬告知其護(hù)理計(jì)劃，完成健康宣教，對患者住院環(huán)境進(jìn)行必要的安全衛(wèi)生檢查。（3）住院第3~5天。完成患者進(jìn)行血液樣本的采集及各項(xiàng)必需的檢查項(xiàng)目，評估患者病情嚴(yán)重程度，完成HAMD評分，觀察患者情緒狀況。執(zhí)行基本腦梗死合并抑郁癥治療方案，治療后觀察患者治療效果，床邊護(hù)理查房及交接護(hù)理，完成各項(xiàng)護(hù)理流程計(jì)劃表。（4）住院第1~2周。根據(jù)第1周內(nèi)的患者護(hù)理情況，結(jié)合患者需要，修改和更新護(hù)理計(jì)劃，為緩解患者抑郁情緒，進(jìn)行工娛治療，對患者進(jìn)行睡眠護(hù)理，尤其要針對心理問題采取積極的疏導(dǎo)工作。（5）住院第3~4周。針對前3周患者臨床路徑實(shí)施過程中要加強(qiáng)管理，要對腦梗死合并抑郁的診療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)真記錄患者流程中的變異情況，進(jìn)行分析，護(hù)士與患者接觸最多，發(fā)現(xiàn)患者情緒劇烈變化的可能比較大，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行討論。（6）住院第5周到出院。對患者進(jìn)行抑郁評分、護(hù)理滿意度項(xiàng)目測評，進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查；流程路徑護(hù)理需要與患者及其家屬進(jìn)行溝通，做好出院護(hù)理指導(dǎo)工作包括自我護(hù)理技能訓(xùn)練等，家庭成員成為流程路徑護(hù)理的繼續(xù)者，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）比較2組平均住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度：采用該院自制調(diào)查問卷，包括護(hù)理態(tài)度、搶救治療等方面，共100分，分為非常滿意（≥90）、滿意（70~89）、不滿意（≤70）三個(gè)層次。護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組護(hù)理前后生活質(zhì)量（SF-36）評分。護(hù)理前后評估患者生活質(zhì)量，8個(gè)維度精神健康（MH）、情 感 職 能（RE）、社 會 功 能（SF）、活 力（VT）、軀 體 疼 痛（BP）、生 理 職 能（RP）、生 理 功 能（PF）、總體健康（GH），共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）采用漢密爾頓抑郁量表分（HAMD）、神經(jīng)功能缺損評分，比較2組治療前后抑郁情況。HAMD評分（漢密頓抑郁量表）：分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重。神經(jīng)功能缺損評分：采用全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議制定的神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)，最高分45分，最低分0分，若分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。（4）比較2組腦梗死合并抑郁癥患者不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）來表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較觀察組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于對照組患者，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較

2.2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較護(hù)理前，2組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組患者評分高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較（±s）

表2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 MH RE SF VT BP RP PF GH觀察組（n=49）護(hù)理前 59.36±6.15 58.32±4.35 66.54±2.35 62.46±6.91 69.20±6.44 66.60±3.38 58.60±5.36 64.60±3.35護(hù)理后 72.45±8.14 78.34±6.55＊ 76.54±5.75＊ 74.46±6.93＊ 79.20±7.45＊ 76.65±4.38＊ 70.67±6.36＊ 74.71±5.45＊對照組（n=49）護(hù)理前 60.33±6.16 57.58±5.21 65.28±4.23 63.75±7.98 69.81±6.52 66.53±5.41 57.53±6.42 65.53±3.34護(hù)理后 61.43±5.23 60.58±5.31 67.28±4.53 65.74±7.67 71.81±6.62 67.53±5.31 60.53±6.45 67.53±5.32

2.3 2組患者護(hù)理前后HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較護(hù)理前，2組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組護(hù)理前后患者HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

表3 2組護(hù)理前后患者HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

組別 n HAMD 神經(jīng)功能缺損評分護(hù)理前 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 49 56.38±5.15 15.46±1.81 9.20±1.44對照組 49 56.33±5.16 15.75±1.78 11.81±1.52 χ2值 - 0.0480 0.7997 8.7258 P值 - 0.9618 0.4259 0.0000護(hù)理后13.31±1.88 26.58±2.21 32.0149 0.0000

2.4 2組患者不良事件發(fā)生率比較觀察組患者不良事件發(fā)生率為12.24%（6例），低于對照組32.65%（16例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.8612，P=0.0155）。

3 討論

腦血管疾病與惡性腫瘤、心臟病是臨床中導(dǎo)致人口死亡的三大疾病。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死在人口死因中高居第二位，合并發(fā)病率高達(dá)40%，主要原因在于腦梗死發(fā)生時(shí)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)交感一腎上腺軸損傷，大腦皮質(zhì)交感一腎上腺軸主要用于調(diào)節(jié)人類情感，因此，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，并發(fā)抑郁癥［7，8］。對于腦梗死合并抑郁的治療多采用住院治療，臨床研究證明，采用流程路徑管理護(hù)理模式是指可以在住院護(hù)理中采用控制醫(yī)療成本的同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，有效提高臨床護(hù)理效果，提高護(hù)理滿意度［9，10］。

該研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流暢路徑管理護(hù)理模式的患者其平均住院時(shí)間與住院費(fèi)用顯著低于常規(guī)護(hù)理組。這可能在于住院5周的流程化路徑護(hù)理能夠謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥、根據(jù)患者病情及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃，把診療護(hù)理流程化、合理化，依照制定的最佳護(hù)理方案流程，能夠更好地控制患者病情，降低醫(yī)患雙方成本，尤其是縮短患者住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在規(guī)范護(hù)理行為的同時(shí)也提高了護(hù)理效率［11］。另外，該研究結(jié)果通過筆者醫(yī)院自制調(diào)查問卷調(diào)查結(jié)果顯示，流程路徑管理模式護(hù)理滿意度高達(dá)97.96%，明顯高于非流程化護(hù)理組（85.71%）。這提示采取流程路徑管理護(hù)理模式對于腦梗死合并抑郁癥患者來說，能夠更好地滿足其護(hù)理心理需求，密切醫(yī)患關(guān)系，從而顯著提高了患者護(hù)理滿意度。抑郁癥本身屬于一種情感性疾病，長期以情緒焦慮抑郁低落為主要臨床表現(xiàn)特征，而采用流程路徑管理模式由醫(yī)患人員針對病情共同制定護(hù)理流程，從而增強(qiáng)了患者配合度，緩解患者對診療護(hù)理的焦慮和恐懼心理［12，13］。

該結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，這提示在診療護(hù)理中采用流程化管理不僅可以在短期內(nèi)提高護(hù)理效果，同時(shí)能夠長期改善和提高患者生活質(zhì)量。因?yàn)榱鞒袒窂焦芾聿粌H能夠督促醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，更重要的是能夠在住院及出院后促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性，提高患者生活 和生命質(zhì)量［14，15］。

根據(jù)吳懷能［16］研究，采用Barthel指數(shù)對臨床路徑管理組患者日常行為能力評估其評分顯著升高，HAMD評分顯著降低，臨床路徑管理護(hù)理效果顯著，不僅能夠改善預(yù)后，同時(shí)減輕了患者抑郁負(fù)面情緒。該研究結(jié)果與之相一致，采用流程路徑管理模式的患者其在護(hù)理后的HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。這提示對腦梗死合并抑郁癥患者在給予藥物治療的同時(shí)，采用流程路徑管理模式能夠使患者對整個(gè)腦血管疾病的診療護(hù)理流程有個(gè)正確的認(rèn)識，從而消除其心理壓力，增強(qiáng)信心，主動(dòng)參與診療護(hù)理過程，顯著改善腦梗死抑郁狀態(tài)，促進(jìn)腦梗死神經(jīng)功能缺損恢復(fù)進(jìn)程［17］。

對護(hù)理后患者不良事件發(fā)生率等比較發(fā)現(xiàn)，通過明確病種、病情的診療護(hù)理操作流程，能夠避免濫檢查、亂用藥等過度醫(yī)療現(xiàn)象，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，同時(shí)規(guī)范化流程化的護(hù)理措施也能夠進(jìn)一步增加醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，通過5周的診療護(hù)理措施，大大降低了患者不良事件發(fā)生率，更好地改善了預(yù)后。

綜上所述，腦梗死合并抑郁癥患者的住院診療護(hù)理中納入流程路徑管理護(hù)理模式能夠提高臨床護(hù)理效果，有利于縮短住院時(shí)間，降低住院成本，緩解患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。