李 亮 劉穎涵 寧勢力 趙婷婷 羅福文

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急腹癥外科，大連 116021)

梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum，MD)是胚胎時期卵黃囊末端未閉而形成的一種先天性消化道畸形，是小兒最常見的消化系統(tǒng)發(fā)育疾病之一，成人MD的發(fā)生率占消化道疾病的2%[1]。成人MD患者可終身無癥狀，大約4% MD患者會在一生中出現(xiàn)癥狀[2]。MD內(nèi)翻引起腸套疊多見于兒童，成人病例少有報道。我科2020年11月收治1例成人MD內(nèi)翻導(dǎo)致腸套疊，報道如下。

1 臨床資料

男，33歲，因反復(fù)臍周疼痛不適6個月，再發(fā)并加重5 h于2020年11月11日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛不適，可自行緩解，腹痛反復(fù)出現(xiàn)；入院5 h前再次出現(xiàn)腹痛，較前加重，以臍周為著，為間斷性絞痛，無放散痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，惡心未嘔吐，發(fā)病以來未排氣排便。既往患者體健，無腹部手術(shù)史。查體：腹平軟，未觸及包塊，下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min。急診血WBC 6.97×109/L(我院正常值3.50×109/L～9.50×109/L)，全血CRP 16.96 mg/L(我院正常值0～10 mg/L)，D-二聚體 0.35 μg/ml(我院正常值0～1.0 μg/ml)，血淀粉酶39.3 IU/L(我院正常值30～110 IU/L)，急診腹部CT考慮腹內(nèi)疝(圖1)。急診以“腹痛待查”收入我科。入院后給予禁食水、抗感染等對癥支持治療，口服造影劑(泛影葡胺48 g)，5 h后復(fù)查腹部CT，考慮小腸套疊(圖2)。建議患者手術(shù)治療，但患者入院后排氣排便，腹痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，拒絕手術(shù)治療。入院第2天，患者再次出現(xiàn)腹痛并陣發(fā)性加重，遂要求手術(shù)治療。

圖1 急診腹部CT見局部腸管腫脹、增厚 圖2 口服造影劑后復(fù)查CT見“雙腸管征”(套入部及套鞘部腸管，為掃描方向與套疊腸管一致或接近一致時形成的征象) 圖3 提出腸管證實(shí)為腸套疊 圖4縱行切開腸管證實(shí)為MD 圖5 小腸大部分被覆腸型黏膜，黏膜及黏膜下層水腫、充血、出血伴急慢性炎細(xì)胞浸潤 A.黏膜見潰瘍部分區(qū)域被覆異位的胃黏膜，可見混雜的幽門腺及胃底腺(HE染色 ×100)；B.局部黏膜及黏膜下層見異位的胰腺組織(HE染色 ×100)

2020年11月12日行腹腔鏡探查術(shù)。仰臥位，氣管插管全身麻醉。取臍下切口長約1.5 cm，置入10 mm trocar作為觀察孔，氣腹壓力12 mm Hg，臍右側(cè)腹直肌外緣、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別切開約5 mm，置入5 mm trocar作為操作孔。術(shù)中可見下腹部腫脹套疊腸管，腸管無缺血壞死改變，腸套疊明確，腔鏡下復(fù)位腸管失敗，中轉(zhuǎn)開腹，延長臍部切口至5 cm逐層入腹，提出套疊腸管(圖3)，還納正常腸管，探及小腸內(nèi)腫物約6 cm，距回盲部約40 cm，遂決定行小腸部分切除。切除腫物及兩側(cè)約15 cm腸管，扇形切除小腸系膜，直線切割閉合器行側(cè)(遠(yuǎn)端)側(cè)(近端)吻合。切除腸管后縱行切開腸管見腫物為小腸憩室內(nèi)翻所致，證實(shí)為MD內(nèi)翻導(dǎo)致腸套疊(圖4)。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間65 min，術(shù)中出血50 ml。術(shù)后病理(圖5)：大體檢查(小腸)，送檢小腸長13 cm，周徑4～7 cm，局部可見套疊，套疊腸管長6 cm，局部黏膜缺失，頂端可見黏膜粗糙區(qū)，6.8 cm×5.5 cm，余黏膜未見異常；病理診斷: 符合腸套疊病理改變?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后5 d出院。術(shù)后電話隨訪2個月，患者未訴不適，飲食及大小便正常。

2 討論

MD是一種先天性消化道系統(tǒng)疾病，通常位于距離回盲瓣100 cm內(nèi)的回腸系膜對側(cè)緣。腸套疊常見于兒童，成人腸套疊占所有患者的5%，成人腸梗阻患者中腸套疊發(fā)生率1%～5%[3]。成人MD臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，多以消化道出血就診，也表現(xiàn)為腸梗阻、憩室炎或穿孔等。本例表現(xiàn)為腹痛伴排氣排便減少，為不全腸梗阻表現(xiàn)，所以成人MD內(nèi)翻導(dǎo)致腸套疊最終引起腸梗阻發(fā)生率更低。MD的臨床癥狀主要與其異位胃、胰腺黏膜有關(guān)，本例術(shù)后病理可見異位胃、胰腺黏膜。MD倒置的原因尚不清楚。一種理論認(rèn)為由于潰瘍或MD底部的異位組織引起的異常蠕動可能會導(dǎo)致MD內(nèi)翻[4]。MD病例中21%會出現(xiàn)內(nèi)翻，但其中只有72%會導(dǎo)致腸套疊[5]。目前，小兒腸套疊的診斷主要依靠超聲檢查，超聲對于成人與檢查者經(jīng)驗相關(guān)，且受腸管內(nèi)氣體等影響，診斷難度較大，因此，超聲檢查對成年腸套疊幾乎沒有價值[6]。成人主要依靠CT，CT已被證明優(yōu)于其他檢查方法，具有良好的診斷準(zhǔn)確性，提高術(shù)前診斷率，被稱為成人腸套疊檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，其典型的CT表現(xiàn)為“同心圓征”或“雙腸管征”。本例口服造影劑后復(fù)查CT表現(xiàn)為“雙腸管征”，診斷考慮腸套疊。

對于成人MD引起的腸套疊，首選手術(shù)治療[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及術(shù)者技術(shù)的不斷成熟，近年來多采用腹腔鏡手術(shù)取代開腹手術(shù)。Bandi等[8]報道2種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)和術(shù)后住院時間明顯短于開腹組，故腹腔鏡手術(shù)治療MD已經(jīng)成為多數(shù)術(shù)者優(yōu)先考慮的手術(shù)方式[9],但切除前是否復(fù)位腸管及腸管切除范圍目前尚有爭議[10]。對于考慮為良性腸套疊，可嘗試復(fù)位后切除憩室；若懷疑惡性，存在受累腸管時則不建議復(fù)位，需將受累腸管一并切除，若受累腸管較多在不殘留腫瘤的情況下盡量分離腸管，這樣可最大程度保留功能腸管。手術(shù)方式包括單純憩室切除及包含憩室的部分腸管切除。對于單純憩室切除還是局部腸管切除，目前尚沒有確切依據(jù)。Yang等[11]認(rèn)為憩室基底部柔軟與正常腸管組織相同時，可行憩室局部切除；基底部不清或基底部水腫、僵硬及瘢痕等與正常腸管組織不同或憩室壞疽時，建議連同憩室的局部腸管切除。

結(jié)合此病例我們的經(jīng)驗體會如下：①術(shù)前CT檢查意義重大，既可以明確診斷腸套疊，又可以判斷套疊腸管的位置、大小及與周圍組織有無粘連等，對指導(dǎo)手術(shù)入路及制定具體手術(shù)方案非常重要。②腹腔鏡探查優(yōu)勢明顯，可定位病灶位置，并可探查整個腹腔，減少疾病的漏診及誤診。③腹腔鏡手術(shù)對非腫瘤及粘連較輕病例可鏡下對腸管周圍的粘連進(jìn)行分離、腸管切除及腸管吻合等操作，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及減少腸粘連方面效果顯著；切除的標(biāo)本應(yīng)置入取物袋中，減少污染。④對于不能除外腫瘤或粘連較重病例，不要腔鏡下強(qiáng)行分離，由于腹腔鏡的定位可就近取口，縮短切口長度；另外，切口處可使用切口保護(hù)器，避免污染切口造成感染或種植。

綜上所述，成人MD患病率較低，MD引起腸套疊并最終導(dǎo)致腸梗阻者發(fā)生率更低,CT對于成人腸套疊的診斷意義重大,對于明確MD導(dǎo)致腸套疊病例建議積極手術(shù)切除。