朱 暉，李 聰，李亞飛，田艷玲

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是公認(rèn)冠心病的最佳治療方案，但病人術(shù)后的血小板聚集會(huì)導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故在介入術(shù)后常需要為病人合理使用雙聯(lián)抗血小板行抗凝治療，對(duì)預(yù)防術(shù)后血栓療效明顯[1-2]。但冠心病病人多為中老年人，因其對(duì)冠心病本身、介入治療開展及介入術(shù)后抗凝治療認(rèn)知的不足，常對(duì)術(shù)后抗凝治療產(chǎn)生逆反心理，治療的依從性普遍不高，這會(huì)增加冠心病病人介入術(shù)后出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，影響介入治療效果[3-4]。由此可見，找到可能影響冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性的相關(guān)因素，并實(shí)施合理干預(yù)極為關(guān)鍵。反芻性沉思是指經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后向積極方向轉(zhuǎn)變的一個(gè)提高個(gè)體認(rèn)知的過(guò)程，也是個(gè)體成長(zhǎng)的必須階段[5]。研究指出，冠心病病人在經(jīng)歷介入治療后，對(duì)其進(jìn)行有建設(shè)意義的反芻性沉思干預(yù)，能夠幫助病人調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，適應(yīng)當(dāng)下環(huán)境[6]；但反芻性沉思水平與冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療的依從性是否有關(guān)尚不明確，相關(guān)研究也較少。鑒于此，本研究通過(guò)采集我院近年來(lái)收治的冠心病介入術(shù)后行抗凝治療病人的臨床資料，旨在探尋冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平之間的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究設(shè)計(jì)方法嚴(yán)格遵照我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核規(guī)定，在獲取病人及家屬同意后，整理歸納病人的臨床資料。選取2018年12月—2019年12月我院收治的冠心病病人的臨床資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病診斷滿足《臨床冠心病診斷與治療指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②入組病人均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，手術(shù)均取得成功；③病人介入術(shù)后均給予抗凝治療；④入組病人資料完整無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病或糖耐量異常的病人；②既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療史的病人；③既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療史的病人；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能異?；蚰δ車?yán)重低下的病人；⑤伴急慢性感染的病人；⑥肝臟、腎臟等重要臟器相關(guān)疾病的病人；⑦合并其他嚴(yán)重內(nèi)分泌或心血管疾病的病人；⑧合并惡性腫瘤的病人。本次研究共納入88例冠心病介入術(shù)后的病人，其中男42例，女46例；年齡42～65(53.25±2.75)歲；文化程度：高中及以下25例，專科及以上63例；婚姻狀況：有配偶78例，無(wú)配偶10例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)35例，醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)53例；飲酒72例，吸煙68例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 依從性判定 分別于病人介入術(shù)后首次抗凝治療開始時(shí)、3 d后、1周后，采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[8]進(jìn)行調(diào)查，MMAS-8共包含8個(gè)問(wèn)題，第8題“從不”計(jì)1分，“偶爾”計(jì)0.75分，“有時(shí)”計(jì)0.50分，“經(jīng)?！庇?jì)0.25分，“所有時(shí)間”計(jì)0分；1～7題“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分。問(wèn)卷滿分8分，根據(jù)所得分值進(jìn)行依從性判定，判定標(biāo)準(zhǔn)為依從性差：<6分；依從性中等：≥6分且<8分；依從性好：8分。

1.2.2 反芻性沉思水平調(diào)查 分別于病人介入術(shù)后首次抗凝治療開始時(shí)、3 d后、1周后，采用中文版事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷(Event Related Ruminant Meditation Level,ERRI)[9]評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括2個(gè)分量表即侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思，每個(gè)量表包括10個(gè)條目，各條目均按照Likert 4級(jí)賦分制，即“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)0分，“有時(shí)發(fā)生”計(jì)1分，“經(jīng)常發(fā)生”計(jì)2分，“幾乎總是”計(jì)3分，問(wèn)卷滿分為60分，所得分值越高表明病人反芻性沉思傾向越高。

1.2.3 資料收集方法 由本次研究專業(yè)負(fù)責(zé)人員在征得病人同意后發(fā)放問(wèn)卷，采用不記名形式填寫，除了臨床資料可由親屬代填寫外，其他均需病人本人親自填寫，本次研究共發(fā)放問(wèn)卷88份，且88份問(wèn)卷均有效回收。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療各時(shí)點(diǎn)依從性與反芻性沉思水平比較 隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，冠心病病人抗凝治療依從性得分升高，目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分升高，侵入性反芻性沉思得分降低，各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

單位：分

2.2 冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性得分與目的性反芻性沉思水平得分、反芻性沉思總分均呈正相關(guān)(r=0.871、0.654,均P<0.05)，冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性得分與侵入性反芻性沉思得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.213,P<0.05)，見表2，相關(guān)性散點(diǎn)圖見圖1～圖3。

表2 冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平的相關(guān)性分析(r值)

圖1 抗凝治療依從性與目的性反芻性沉思水平相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 抗凝治療依從性與侵入性反芻性沉思水平相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 抗凝治療依從性與反芻性沉思總分相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

反芻性沉思可以幫助個(gè)體在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件后，自行對(duì)事件的相關(guān)認(rèn)知進(jìn)行積極加工，不斷從加工過(guò)程中獲益，這期間病人不斷調(diào)試心理狀態(tài)，使心理健康不斷得到優(yōu)化，能夠更好地適應(yīng)當(dāng)下，利于提高原發(fā)病的治療獲益[10]。依從性是指?jìng)€(gè)體在某種情況下對(duì)上級(jí)下達(dá)的命令或叮囑的自覺(jué)服從情況，依從性好是確保某個(gè)事件積極開展的關(guān)鍵所在，尤其在臨床，各類病人對(duì)治療的依從性是確保治療順利開展并得到最佳獲益的關(guān)鍵所在，一旦病人依從性受影響或依從性低下，均會(huì)帶來(lái)不利影響[11]。目前，與治療依從性影響因素的相關(guān)研究較多，但與反芻性沉思水平與治療依從性相關(guān)性的報(bào)道不多見。羅麗敏等[12]的研究為探尋治療依從性與反芻性沉思水平之間的關(guān)系，選取了180例維持性血液透析病人為研究對(duì)象，采用該院自制的依從性判定量表將病人分為依從性差與依從性好兩組，通過(guò)搜集臨床資料并進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病人的治療依從性與目的性反芻性沉思得分及總分呈正相關(guān)，與侵入性反芻性沉思得分呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)，冠心病病人介入治療后抗凝治療的依從性也可能受反芻性沉思水平的影響。反芻性沉思水平包括侵入性與目的性反芻性沉思，侵入性反芻性沉思是指?jìng)€(gè)體缺乏建設(shè)性與適應(yīng)性相關(guān)認(rèn)知，常有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行揣摩，更多時(shí)候是對(duì)產(chǎn)生這些消極情緒的原因及狀態(tài)進(jìn)行侵入性思考[13-14]。而目的性反芻性沉思則是在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件后，有意識(shí)、主動(dòng)地對(duì)該次事件進(jìn)行正性積極思考，這種正性的思考可以幫助病人更加坦然面對(duì)現(xiàn)存危機(jī)，做好心理調(diào)適[5,15]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病病人介入術(shù)后隨著抗凝治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分均不斷呈升高趨勢(shì)，而術(shù)后抗凝治療各時(shí)間點(diǎn)的侵入性反芻性沉思得分則隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)不斷降低。發(fā)生這一變化的原因可能是因?yàn)椋缙诠谛牟〔∪藢?duì)抗凝治療認(rèn)識(shí)缺乏，面對(duì)抗凝治療時(shí)尚未做好心理調(diào)適，因害怕抗凝治療對(duì)身體帶來(lái)的影響，多伴消極且負(fù)性的思考，此時(shí)侵入性反芻性沉思占主要地位，故治療依從性低下；而隨著抗凝治療的開展，病人不斷對(duì)介入術(shù)后抗凝治療必要性的認(rèn)識(shí)加深，其負(fù)性思考逐漸被正性思考所取代，故主要呈現(xiàn)為目的性反芻性沉思，治療的依從性也隨之提高。初步表明，冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療依從性與其反芻性沉思水平有關(guān)，侵入性反芻性沉思水平可能是導(dǎo)致依從性低下的主要原因[16-19]。為證實(shí)這一猜測(cè)，本研究經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)二者的相關(guān)性，結(jié)果顯示，冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療的依從性得分與目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分呈正相關(guān)，與侵入性反芻性沉思得分呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)了冠心病介入術(shù)后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平的相關(guān)性。上述結(jié)果均提示臨床，未來(lái)可考慮通過(guò)系列科學(xué)的干預(yù)措施，改善冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療的侵入性反芻性沉思水平，以提高病人的依從性，這對(duì)促進(jìn)病人預(yù)后意義重大。但臨床現(xiàn)階段關(guān)于冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療的依從性與反芻性沉思水平之間的相關(guān)性研究并不多，本研究結(jié)果的可信度還需在未來(lái)開展更多深入性的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，冠心病介入術(shù)后抗凝治療期間，病人用藥依從性與反芻性沉思水平密切相關(guān)，針對(duì)反芻性沉思水平不佳的病人，可考慮給予其合理的護(hù)理干預(yù)，以改善病人反芻性沉思水平，這對(duì)提高冠心病病人介入術(shù)后抗凝治療的依從性有一定價(jià)值。