趙明月，陳 靜

隨著我國(guó)老齡化加劇和慢性非傳染性疾病發(fā)病率的日益升高，我國(guó)人口死亡率逐年上升[1]。在2015年發(fā)布的80個(gè)國(guó)家死亡質(zhì)量指數(shù)排名中顯示，中國(guó)死亡質(zhì)量綜合指數(shù)排名為71名[2]。面對(duì)高死亡率、低死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀[3]，我國(guó)在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出，要重視優(yōu)逝、強(qiáng)化干預(yù)、加強(qiáng)臨終關(guān)懷服務(wù)工作[4]。近年來(lái)，我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)雖有明顯起色，但仍存在覆蓋范圍小、人群接受度低、團(tuán)隊(duì)規(guī)模小、服務(wù)人員溝通能力欠缺等問(wèn)題。根據(jù)國(guó)外學(xué)者對(duì)會(huì)話(huà)護(hù)士模式的深入研究，發(fā)現(xiàn)會(huì)話(huà)護(hù)士模式對(duì)于臨終關(guān)懷工作的開(kāi)展有明顯促進(jìn)作用，且能夠提高臨終者的生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量[5]。因此，本研究就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)會(huì)話(huà)護(hù)士模式在臨終關(guān)懷方面的作用進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)會(huì)話(huà)護(hù)士模式在國(guó)內(nèi)的建立和推廣，為臨終關(guān)懷的實(shí)踐提供新思路。

1 會(huì)話(huà)護(hù)士模式的來(lái)源和形成

在以“優(yōu)質(zhì)”為中心的護(hù)理時(shí)代，許多衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)法擴(kuò)大臨終關(guān)懷服務(wù)的建設(shè)，但由于缺乏訓(xùn)練有素的臨終關(guān)懷服務(wù)提供者，因此止步不前[6-7]。為了確保每個(gè)人的臨終關(guān)懷愿望得到表達(dá)和尊重，新英格蘭姑息性護(hù)理團(tuán)隊(duì)與護(hù)理改善研究所共同提出，通過(guò)接受側(cè)重于溝通的臨終關(guān)懷意愿培訓(xùn)，護(hù)士是否可以擔(dān)當(dāng)轉(zhuǎn)換護(hù)士的角色來(lái)擴(kuò)大臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的能力？2012年新英格蘭醫(yī)療系統(tǒng)(CNE)與醫(yī)療改善研究所(IHI)合作，發(fā)起了以護(hù)士為中心的“對(duì)話(huà)準(zhǔn)備”項(xiàng)目[8]。作為這項(xiàng)工作的重要組成人員，護(hù)士的目標(biāo)是與病人和家屬進(jìn)行對(duì)話(huà)，以確保提供的服務(wù)與需求者意愿相一致。

溝通和教育是護(hù)理的中心原則，也是護(hù)士的必備能力[9]。使用護(hù)士進(jìn)行這個(gè)項(xiàng)目的質(zhì)量改進(jìn)，是由于臨終關(guān)懷護(hù)理資源的可用性，也是因?yàn)樽o(hù)理學(xué)科的優(yōu)勢(shì)[10]。護(hù)士與病人的關(guān)系不同于醫(yī)生，護(hù)士較少關(guān)注醫(yī)療問(wèn)題，關(guān)注更多的是病人價(jià)值觀和對(duì)疾病的理解[11]。由于臨終關(guān)懷的特殊性[12]，選用的護(hù)士必須具備嫻熟的傾聽(tīng)技巧、出色的人際交往技巧、成熟的批判性思維，且至少取得學(xué)士學(xué)位后有2年護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，之后再進(jìn)行臨終關(guān)懷知識(shí)和談話(huà)技能的培訓(xùn)。由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)護(hù)士擁有適當(dāng)?shù)募寄茴I(lǐng)導(dǎo)病人對(duì)話(huà)和獨(dú)立執(zhí)行咨詢(xún)的能力時(shí)才符合納入標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外教育試點(diǎn)顯示，護(hù)士在接受培訓(xùn)后談話(huà)技能有所提高，且對(duì)這種方式很感興趣[13]。被咨詢(xún)時(shí)，這些護(hù)士更容易覺(jué)察到病人和家屬的需求，并可利用獲得的信息來(lái)影響護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。此外，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)指出護(hù)士提供的有關(guān)臨終護(hù)理的選擇和偏好更尊重病人的自主性，有助于個(gè)人和家庭為可能面臨的艱難決定做好準(zhǔn)備[14]。隨著這種模式的日漸成熟，這類(lèi)護(hù)士的職稱(chēng)改為“對(duì)話(huà)護(hù)士”，新職稱(chēng)更好地描述了該角色的職能和特色。

2 會(huì)話(huà)護(hù)士的培訓(xùn)和評(píng)估

2.1 會(huì)話(huà)護(hù)士的培訓(xùn) 是否可成為合格的會(huì)話(huà)護(hù)士，接受以下培訓(xùn)是關(guān)鍵因素。①通過(guò)培訓(xùn)中心接受對(duì)話(huà)技巧形式的在線(xiàn)教學(xué)；②進(jìn)行有關(guān)對(duì)話(huà)和道具的演示，如身體語(yǔ)言、非語(yǔ)言交流、適當(dāng)?shù)挠|摸等；③跟蹤多個(gè)團(tuán)隊(duì)成員，回顧不同的對(duì)話(huà)風(fēng)格，接收與團(tuán)隊(duì)其他成員共同完成對(duì)話(huà)后病人的反饋；④參加每周的團(tuán)隊(duì)會(huì)議，在會(huì)上討論并反思如何做得更好。下一步基于計(jì)劃—執(zhí)行—研究—行動(dòng)(plan-do-study-act,PDSA)循環(huán)理論[15]進(jìn)行2個(gè)周期的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，以確定護(hù)士是否可以通過(guò)與病人和轉(zhuǎn)診醫(yī)生的談話(huà)完成臨終關(guān)懷工作。2個(gè)循環(huán)周期的內(nèi)容見(jiàn)表1、表2。

表1 第1個(gè)PDSA周期測(cè)試護(hù)士引導(dǎo)的護(hù)患交談內(nèi)容

表2 第2次PDSA循環(huán)測(cè)試轉(zhuǎn)診醫(yī)生是否接受護(hù)士擔(dān)任顧問(wèn)的內(nèi)容

2.2 會(huì)話(huà)護(hù)士的評(píng)估 評(píng)估是提高培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段[16]，對(duì)會(huì)話(huà)護(hù)士的評(píng)估包括以下內(nèi)容。

2.2.1 評(píng)估基本內(nèi)容 ①自我介紹：護(hù)士介紹自己；②舒適：護(hù)士讓病人感到舒適，保持舒適的距離，做適當(dāng)?shù)难凵窠涣?，姿?shì)是張開(kāi)的(身體前傾，沒(méi)有雙臂交叉在胸前等)；③言語(yǔ)：使用簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言，不包括醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，給予病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)，然后護(hù)士可直截了當(dāng)?shù)鼗卮饐?wèn)題；④心理：護(hù)士表現(xiàn)出移情。

2.2.2 評(píng)估對(duì)診斷和預(yù)后的認(rèn)識(shí) 護(hù)士清楚地說(shuō)明了這種疾病的現(xiàn)狀，解釋了為什么會(huì)出現(xiàn)病情惡化，回顧已嘗試的治療，解釋了疾病發(fā)展的可能過(guò)程，明確了治療方案。

2.2.3 目標(biāo) ①治療性溝通：護(hù)士讓病人說(shuō)出個(gè)人目標(biāo)，最重要的是什么；②目標(biāo)設(shè)定：護(hù)士讓病人說(shuō)出個(gè)人目標(biāo)后，討論心肺復(fù)蘇在疾病和預(yù)后中的應(yīng)用，護(hù)士對(duì)心肺復(fù)蘇有明確的要求。

3 會(huì)話(huà)護(hù)士模式在臨終關(guān)懷中的作用

3.1 會(huì)話(huà)護(hù)士模式能增強(qiáng)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)能力，提高崗位勝任力 臨終關(guān)懷作為近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的邊緣性交叉學(xué)科，是人類(lèi)文明發(fā)展和社會(huì)需求的產(chǎn)物。臨終關(guān)懷不同于其他臨床治療方法，它不以治療為目的，而是以探索病人內(nèi)心，使他們有尊嚴(yán)、舒適地度過(guò)生命尾聲為目標(biāo)[17]。一個(gè)完整的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)不僅包括醫(yī)生、護(hù)士，還需要有宗教人士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生以及其他相關(guān)人員的參與[18]，但最終臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)依賴(lài)的仍是護(hù)士與病人談話(huà)的知識(shí)和技能[19]。會(huì)話(huà)護(hù)士的存在是提高臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)能力，促進(jìn)該項(xiàng)事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。勝任力反映的是個(gè)人潛在特征[20]，它可以是特質(zhì)、動(dòng)機(jī)、價(jià)值觀或態(tài)度、認(rèn)知或行為技能[21]。臨終關(guān)懷人員的崗位勝任力能真正影響其工作成果的個(gè)人特質(zhì)和行為，引導(dǎo)臨終關(guān)懷人員向更優(yōu)秀的方向發(fā)展[22]。通過(guò)會(huì)話(huà)護(hù)士的開(kāi)展，對(duì)比自身不足，能為臨終關(guān)懷人員的培訓(xùn)提供參考依據(jù)，制訂針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。同時(shí)，使臨終關(guān)懷從業(yè)人員崗位勝任力也得到提高，達(dá)到臨終關(guān)懷目的，提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。

3.2 會(huì)話(huà)護(hù)士模式能提升病人對(duì)臨終關(guān)懷的知曉度 會(huì)話(huà)護(hù)士模式是為面臨生命終結(jié)病人提供的一種重要和自愿的對(duì)話(huà)模式[23]，在國(guó)外已經(jīng)被越來(lái)越多的臨終者接受。不必要的侵入性干預(yù)會(huì)在生命末期為病人帶來(lái)更多痛苦[24]，而臨終關(guān)懷是一種為病人提供安慰的方式[25]。對(duì)于處于絕癥或即將死亡的病人，需要更多的是關(guān)懷和舒適。

新英格蘭一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，會(huì)話(huà)護(hù)士開(kāi)展3年后臨終關(guān)懷咨詢(xún)量較之前增加15倍，在同一時(shí)期，臨終關(guān)懷計(jì)劃也在增長(zhǎng)，平均每日人口普查增加41%[5]。倫敦開(kāi)展會(huì)話(huà)護(hù)士后臨終關(guān)懷計(jì)劃增加18%，其中85%的受益者表明臨終關(guān)懷咨詢(xún)的提供改善了臨終者面對(duì)死亡的恐慌[26]。通過(guò)會(huì)話(huà)護(hù)士模式的開(kāi)展，能滿(mǎn)足更多臨終關(guān)懷需求者，臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診的增加和臨終關(guān)懷住院時(shí)間的延長(zhǎng)意味著病人需要這種替代性的積極護(hù)理。咨詢(xún)量的顯著增長(zhǎng)和跨領(lǐng)域健康系統(tǒng)的擴(kuò)展，表明會(huì)話(huà)護(hù)士模式能提升病人對(duì)臨終關(guān)懷的知曉度。

3.3 會(huì)話(huà)護(hù)士模式為改善臨終者生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量提供途徑 隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)疾病治愈的期望逐漸轉(zhuǎn)移到提高生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量的層面[27]。臨終關(guān)懷關(guān)注更多的是減輕病人身體及心理痛苦，給予病人情感及社會(huì)支持[28]，這種作為提高生存和死亡質(zhì)量的方式，需要通過(guò)一種媒介被病人認(rèn)可。護(hù)士是臨終關(guān)懷護(hù)理團(tuán)隊(duì)的核心，也是會(huì)話(huà)護(hù)士模式的首選人員，工作內(nèi)容包括護(hù)理的評(píng)估、制定和執(zhí)行，涉及的舒適護(hù)理主要包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)文化。在美國(guó)，臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)依賴(lài)于會(huì)話(huà)護(hù)士的知識(shí)和技能[29]，大多數(shù)終末期病人首先會(huì)被護(hù)士所關(guān)注[30]。病人在向會(huì)話(huà)護(hù)士咨詢(xún)時(shí)，如果會(huì)話(huà)護(hù)士看到病人需要癥狀管理，會(huì)將該病人轉(zhuǎn)介到姑息治療中心，如果姑息治療中心需要幫助進(jìn)行談話(huà)，他們將要求會(huì)話(huà)護(hù)士去向病人傳達(dá)訊息。這種模式強(qiáng)調(diào)了在臨終關(guān)懷中會(huì)話(huà)護(hù)士的重要性。通過(guò)會(huì)話(huà)護(hù)士模式的運(yùn)轉(zhuǎn)，為改善臨終者生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量提供了途徑。

4 小結(jié)

會(huì)話(huà)護(hù)士模式被認(rèn)為是提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)以病人為中心護(hù)理理念的舉措。目前我國(guó)臨終關(guān)懷處于發(fā)展階段，會(huì)話(huà)護(hù)士模式作為一種有效的輔助方式，如何更好地運(yùn)用到臨終關(guān)懷中仍值得考究。