周松茂，王耀娟

氣管切開是神經(jīng)外科常用的解救危重病人的有效措施之一。對于長期氣管切開的病人，為減少氣道分泌物沉積于管壁，造成管腔狹窄或堵塞，待病情允許則予以更換金屬氣管套管。由于金屬氣管套管管口直接暴露于空氣中，塵埃、蚊蟲等異物易進入氣管；再加上局部解剖、生理功能等發(fā)生重大變化，病人機體防御功能下降，肺部感染發(fā)生率增高，據(jù)報道發(fā)生率為24.3%～67.4%[1]。而肺部感染是導致病人死亡和影響功能恢復的重要原因之一[2]，此外氣道排出的痰液污染到頸部皮膚以及長期的擦拭易導致頸部皮膚破損，甚至出現(xiàn)濕疹[3]，增加病人不適。因此，尋求一種方便有效的氣管切開防護罩，起到防塵、加濕、改變氣道分泌物黏稠度、改善肺部炎癥、保護頸部皮膚的作用顯得尤為重要。本研究探討新型氣切型防護罩與傳統(tǒng)紗布在氣管切開留置金屬氣管套管病人中的防護效果，以指導臨床護理工作?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年10月江蘇省某三級醫(yī)院神經(jīng)外科收治的氣管切開留置金屬氣管套管的病人100例為研究對象。入選標準：氣管切開留置10號金屬氣管套管；并發(fā)肺部感染且肺部感染符合《中華人民共和國衛(wèi)生部-醫(yī)院內感染診斷標準》[4]；顱內壓正常；生命體征平穩(wěn)；病情穩(wěn)定；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分11～15分；有自主咳嗽；病人或家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：有嚴重基礎性疾??；有頸椎、胸椎及肋骨骨折；心內附壁血栓；胸背部有未愈合的大面積傷口；有活動性出血、咯血；未經(jīng)引流的氣胸；研究過程中出現(xiàn)異常中途退出者。將入選的100例病人按隨機數(shù)字表法分為觀察組51例，對照組49例。觀察組男28例，女23例，年齡28～77(57.02±14.50)歲；對照組男26例，女23例，年齡29～77(51.67±14.16)歲。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組病人氣管套管口使用新型氣切型防護罩(見圖1)。新型氣切型防護罩的構造與使用：氣切型防護罩其構造由一次性氣管插管(7號)接頭和直徑5 cm、高度5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圓柱體小瓶組成，該防護用具已經(jīng)取得實用新型專利證書，其專利號為(ZL 2018 2 1559590.1)，授權公告號為(CN 209286426 U)。將一次性氣管插管接頭的小頭端連接10號金屬內套管；放入除去頭皮針尖的延長管制成的吸氧管，用橡皮筋固定于7號氣管插管接頭底部；大頭端與瓶身中心部位的1.5 cm(無吸氧管時)或1.7 cm(有吸氧管時)圓孔連接；瓶身對側另一個2 cm的圓孔供吸痰用，吸痰前調整位置，使圓孔對準氣管切開口，平時圓孔在氣管切開口稍下方，以減少痰液噴濺；兩個側孔供呼出的二氧化碳排出。氣管插管接頭每日更換，聚乙烯防護罩有痰液時隨時清理或更換，更換下來的防護罩用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，滅菌注射用水沖洗、晾干、放置于氣切盤內備用。該產品已在臨床試應用，取得了一定的臨床效果。

1—10號金屬套管；2—氣管插管接頭小頭端；3—防護罩；4—對側供吸痰用的圓孔；5—防護罩的側孔；6—與氣管插管接頭大頭端連接的圓孔；7—氣管插管接頭大頭端圖1 新型氣切型防護罩構造示意圖

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的雙層滅菌濕紗布覆蓋在金屬導管口上，并定時向紗布上噴射外用生理鹽水，使紗布保持潮濕狀態(tài)，如有痰液污染及時更換紗布。

1.2.3 護理方法 兩組病人均予心電監(jiān)護，氣管套管內吸氧4 L/min，0.45%的氯化鈉霧化吸入[5]，每6 h 1次，霧化結束后護士協(xié)助排痰。具體方法：霧化結束后先進行肺部聽診，再進行機械振動排痰，避開餐前30 min及餐后2 h，由經(jīng)過專門培訓的護士實施，叩擊時間為每次10 min，協(xié)助病人取側臥位，護士雙手持排痰機手柄，置于背部叩擊處，每處停留10 s后，在所需叩擊部位緩慢移動叩擊頭前行。叩擊順序：右側背部(由下向上，由外向內)—左側背部(由下向上，由外向內)—脊柱—側胸—胸部，在聽診有干濕啰音部位可停留30 s。叩擊結束后協(xié)助病人進行坐位咳痰，背部離開床墊取90°體位，指導其進行有效咳嗽；或者趁病人吸氣終末時用食指、中指按壓胸骨上窩以刺激咳嗽；也可用無負壓的吸痰管誘發(fā)病人咳嗽，將深部痰液咳出?？忍颠^程中如有異常及時處理。觀察組將咳至氣切型防護罩內的痰液用量杯收集測量；對照組咳痰時護士用專用的帶刻度的痰杯收集測量痰液，并記錄痰量，固定1名護士每日07：00統(tǒng)計24 h咳痰總量。為減少評價誤差，所有護士均參與肺部聽診、排痰機操作流程及坐位咳痰操作培訓。固定1名工作5年以上的?？漆t(yī)生作為第三方，評價兩組病人肺部聽診情況。此外，護士每次執(zhí)行氣管切開護理時，觀察記錄病人局部皮膚損害情況。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組病人使用防護品后第7天的痰液分度情況；觀察兩組病人使用防護品后1周內每日咳痰總量；觀察兩組病人使用防護品后第14天的肺部聽診效果；觀察兩組病人使用防護品后2周內頸部皮膚損害情況。

1.2.5 評價指標 痰液黏稠度評價指標[6]：Ⅰ度狀如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管管壁無痰液滯留；Ⅱ度狀如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度外觀明顯黏稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滯留，不易被水沖凈。肺部體征評價標準[7]：聽診肺部無啰音，呼吸音正常計3分；聽診肺部有少量濕啰音，呼吸音基本正常計2分；聽診肺部呼吸音粗且有大量濕啰音或痰鳴音計1分。排痰效果評價：排痰后肺部聽診評分提高2分為顯效；排痰后肺部聽診評分提高1分為好轉；排痰后肺部聽診評分提高<1分為無效。皮膚損害評價[8]：局部皮膚發(fā)紅為輕度損害；出現(xiàn)皮疹為中度損害；皮膚破損為重度損害。

2 結果

2.1 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人痰液分度比較(見表2)

表2 兩組病人使用不同防護品后第7天的痰液分度比較 單位：例

2.2 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人每日排痰量比較 兩組病人每日排痰量經(jīng)重復測量方差分析，其時間效應、組間效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

單位：mL

2.3 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人肺部聽診效果比較(見表4)

表4 兩組病人使用不同防護品后第14天的肺部聽診效果比較

2.4 兩組氣管切開留置金屬氣管套管病人頸部皮膚損害情況比較(見表5)

表5 兩組病人使用不同防護品后2周內的頸部皮膚損害情況比較 單位：例

3 討論

神經(jīng)外科長期留置金屬氣管套管的病人，其呼吸道會有濕度減低、溫度改變、過濾功能消失、支氣管內黏液黏稠度增加、纖毛清除作用降低等多種情況，不利于疾病康復[9]。隨著氣道水分進一步丟失，黏膜過于干燥，氣道纖毛運動受到抑制，造成病人人工氣道內形成痰痂不易排出，影響纖毛-黏液痰的清除能力；病毒、細菌、真菌等微生物再次感染機體時，機體氣道纖毛運動抑制加劇或喪失[10-11]，最終導致肺部感染發(fā)生率增加。文獻報道肺部感染后，病人的病死率高達20%～80%[12]。此外，氣道痰液的噴濺經(jīng)反復擦拭極易引起頸部皮膚的損傷，增加病人的不適。因此，有效的人工氣道管理是氣管切開病人救治成功的關鍵。而選擇一款方便有效的氣管切開防護罩，同時配合積極有效的措施，增加肺活量、增加氧運輸，提高肺的順應性，降低呼吸時的彈性阻力，改變膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，提高呼吸肌的收縮力，從而使呼吸肌做功能力增強，提高咳嗽效力[13-15]，顯得尤為重要。羅桂花等[16]研究報道，使用輸液管的墨菲氏滴管作為氣管切開防護罩，明顯增加了穩(wěn)定性，即使病人翻身也不易脫落；當病人胸腔內壓力突然增加或劇烈咳嗽時，可有效避免痰液沖開紗布飛濺至病床周圍，從而避免空氣中細菌的傳播和交叉感染，但是墨菲氏滴管體積與口徑太小，咳出的痰液若沒有及時清理，很容易重新逆流入氣道內，造成二次感染。陸青梅[17]的研究報道，使用帶有彈力帶的吸氧面罩作為保護罩，雖有一定的防護效果，但是固定的彈力帶會增加病人的不適感和對皮膚的刺激，一旦受到汗液或痰液的污染，很快就會變硬，造成局部皮膚濕疹、破潰；污染的彈力帶也是良好的細菌培養(yǎng)基，可加劇氣管切開處和呼吸道的感染。郭珂清等[18]研究報道，使用環(huán)保實用型一次性氣管套管防護罩雖有一定的防護效果，但是由于其使用時需要兩側用膠布分別粘在病人的頸部，增加護士操作的困難，而且膠布遇痰液浸濕會失去黏性，增加護士更換的頻率，且有部分病人對膠布產生過敏現(xiàn)象，臨床推廣存在一定問題。文獻報道傳統(tǒng)的氣管切開護理中都是用單層鹽水濕紗布覆蓋于套管口，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)紗布不易固定，翻身時易移位，咳嗽時易噴落，從而使管口直接暴露，而且保濕效果差，痰液容易干燥[8]。宋安秀[19]的研究報道，使用礦泉水空瓶加無菌紗布與膠布做成的保護罩，有一定的防護效果，但是由于需要紗布及膠布，不方便護士操作，不利于護理工作的開展，且效果不太理想。王雪娜等[20]研究報道，使用50 mL注射器做成的保護罩，雖有一定的防護效果，但是由于50 mL注射器質地較硬，臨床制作過程較易劃傷制作者，且制作費時，不易推廣。

本研究使用的新型氣切型防護罩，其新穎的設計特別適用于金屬氣管套管病人。其氣管插管(7號)接頭與10號金屬內套管正好匹配，無需固定帶與膠布，明顯增加了穩(wěn)定性，即使病人翻身或劇烈咳嗽時也不易脫落，減少對病人皮膚的損害；其獨特的圓孔設計可調節(jié)位置，既方便吸痰又不會造成痰液至圓孔噴濺；其透明度便于觀察痰液性狀，了解濕化效果；其相對密閉的構造不僅有利于提高吸入氧濃度，特別適用于低氧血癥的病人，還能保留呼出氣中的熱和水氣，使局部形成一個相對溫濕的環(huán)境，使氣管處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，降低發(fā)生痰液阻塞的概率；此外，還能有效防止痰液噴濺，保護病室環(huán)境，阻擋空氣中塵埃污染，減少醫(yī)院感染及護理并發(fā)癥的發(fā)生，且耗材低廉、操作便利、易行。單獨使用聚乙烯小瓶時還適用于留置塑料套管的氣管切開病人，可以解決很多臨床迫切需要解決的護理問題，減輕護士工作負擔，提高護理質量及病人滿意度。

本研究結果顯示，使用新型氣切型防護罩干預后，觀察組病人由于痰液濕化效果好，其咳痰量明顯多于對照組，肺部聽診效果優(yōu)于對照組，皮膚損傷發(fā)生率也低于對照組(均P<0.01)。由此可見，新型氣切型防護罩對氣管切開留置金屬氣管套管病人的防護效果明顯。