張亞蒙,劉 蔚

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河南 鄭州450052)

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)及全球均高居第3位[1]，可表現(xiàn)為腹痛、便秘、貧血、腸梗阻,嚴(yán)重影響了患者的身體健康及生活質(zhì)量。臨床上對(duì)結(jié)腸癌主要是采取手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療[2]。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)是兩種常見(jiàn)的結(jié)腸癌手術(shù)方式，對(duì)胃腸道功能以及應(yīng)激反應(yīng)方面會(huì)造成影響，對(duì)患者的恢復(fù)以及遠(yuǎn)期療效有一定的影響[3]。有研究[4]指出結(jié)腸癌患者術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術(shù)前增高,但腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激較小。同時(shí)，大量研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期處于壓抑、焦慮、抑郁、社會(huì)隔離等應(yīng)激狀態(tài)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)及腸道菌群的組成及功能，與腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移與治療密切相關(guān)[5]。已有研究[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)激水平高的生活經(jīng)歷預(yù)示著較差的腫瘤患者生存期及生活質(zhì)量。

應(yīng)對(duì)方式是在應(yīng)激情境下,緩解由于應(yīng)激引起的情緒反應(yīng)的認(rèn)知活動(dòng)或行為,積極面對(duì)是一種理智而且比較成熟的方式,而回避、屈服應(yīng)對(duì)方式則被認(rèn)為是一種消極 、悲觀的方式,只會(huì)增加患者的心理壓力[7]。有效的應(yīng)對(duì)可以減輕壓力帶來(lái)的情緒負(fù)擔(dān)，提高患有生理障礙或心理疾病患者的生活質(zhì)量，應(yīng)對(duì)方式對(duì)患者的生活質(zhì)量有一定的預(yù)測(cè)作用[8]。應(yīng)激、應(yīng)對(duì)方式是否影響結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量目前尚無(wú)報(bào)道，本研究旨在評(píng)估應(yīng)激、應(yīng)對(duì)策略和結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，以期為提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年1月至2020年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的200例結(jié)腸癌術(shù)后患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合我國(guó)結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，術(shù)后病理確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤或有嚴(yán)重臟器功能障礙者；有精神病史，不識(shí)字或拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.2 問(wèn)卷評(píng)估內(nèi)容

1.2.1 基本信息 包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、病程、所患慢性疾病數(shù)。

1.2.2 SF-36量表 生活質(zhì)量評(píng)估采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表 (The Short Form Health Survey-36, SF-36)[10]，由36個(gè)問(wèn)題組成，評(píng)估健康的8個(gè)維度:生理功能(physical function,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(body pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social function,SF)、情感職能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)，得分越高(0～100分)提示個(gè)體的生活質(zhì)量越高。生理綜合評(píng)分(physical composite score, PCS)表示前4個(gè)維度得分的平均值，心理綜合評(píng)分(mental composite score, MCS)表示后4個(gè)維度得分的平均值。

1.2.3 PSS-10問(wèn)卷 主觀應(yīng)激評(píng)估采用主觀應(yīng)激問(wèn)卷-10(perceived stress scale 10,PSS-10)[11]，包括2個(gè)因素和10個(gè)條目，每個(gè)條目得分范圍0～4分，0分=從不、4分=相當(dāng)頻繁，得分越高提示主觀應(yīng)激越強(qiáng)，總分0～40分。

1.2.4 MCMQ量表 應(yīng)對(duì)方式評(píng)估采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)[12]，包含20個(gè)條目，每條目按4分制評(píng)分，范圍從1到4(1分=從不，2分=非常少，3分=一直，4分=非常多)。3個(gè)維度分別是面對(duì)(8個(gè)項(xiàng)目，8～32分)、回避(7個(gè)項(xiàng)目，7～28分)和屈服(5個(gè)項(xiàng)目，5～20分)。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量與生活質(zhì)量的相關(guān)性共200例患者完成問(wèn)卷，平均年齡49.8歲。女性占比46.5%，已婚者占比74.5%，42.0%的人具有高中及以上文化程度，39%患者為農(nóng)民。此外，病程大于1年者占67.5%，超過(guò)3/4的患者至少合并一種慢性疾病。無(wú)既往慢性病數(shù)組PCS得分顯著升高(F=4.325,P=0.012)，病程較長(zhǎng)組PCS得分顯著降低(t=2.037,P=0.023)，高學(xué)歷組MCS得分顯著升高(F=6.842,P=0.003)，低收入組MCS得分顯著降低(F=1.964,P=0.025)。見(jiàn)表1。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量與生活質(zhì)量的相關(guān)分析

2.2 應(yīng)激、應(yīng)對(duì)策略與生活質(zhì)量的相關(guān)性癔球癥患者的PCS得分為45.4±9.7，74.3%患者PCS得分低于50分；MCS得分為39.5±10.2，81.6%的患者M(jìn)CS評(píng)分低于50分。此結(jié)果提示結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降，且以心理健康損害更顯著。SF-36的子量表中，PF平均得分最高，為50.3分，VT最低，為27.9分。在MCMQ的3個(gè)維度中，面對(duì)、回避和屈服的得分分別為(17.2±2.7)、(15.8±3.5)和(9.4±1.8)分。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后患者與701例中國(guó)常模(以慢性病患者為主)[11]對(duì)比，面對(duì)得分低于中國(guó)常模(19.5±3.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.792,P<0.001)，回避和屈服得分均高于常模[(14.4±3.0)、(8.8±3.2)分]，差異均具有顯著性(t=9.082、6.583,P均<0.001)。應(yīng)激得分為(22.5±3.6)分，患者壓力越大得分越高，同時(shí)也顯著高于中國(guó)社區(qū)樣本人群(19.2±4.9)分[13],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.745,P<0.001)。

應(yīng)激與PCS和MCS得分均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.579、-0.324,P<0.001)，提示應(yīng)激源越強(qiáng)，生理和心理健康受到的損害越嚴(yán)重，生活質(zhì)量下降越明顯。面對(duì)與PCS得分(r=0.258,P=0.016)和MCS得分(r=0.382,P=0.001)得分均呈顯著正相關(guān)，提示采用面對(duì)應(yīng)對(duì)可顯著提高生理健康和心理健康水平，進(jìn)而顯著提高患者生活質(zhì)量。屈服與PCS得分之間存在顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.347,P<0.001)，提示采用屈服應(yīng)對(duì)患者生理健康受到損害?；乇軕?yīng)對(duì)與MCS得分呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)(r=-0.371,P<0.001)，提示采用回避應(yīng)對(duì)患者心理健康損害顯著。見(jiàn)表2、3。

表2 應(yīng)激、應(yīng)對(duì)策略和生活質(zhì)量的描述性統(tǒng)計(jì)

2.3 采用多重線性回歸分析影響生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)因子首先探討影響PCS得分的預(yù)測(cè)因素，因病程、學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量對(duì)生活質(zhì)量有顯著影響，故將以上4個(gè)變量以及應(yīng)激、面對(duì)、屈服作為自變量，以PCS為因變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=8.636,P<0.001)，應(yīng)激水平高、病程長(zhǎng)，PCS得分顯著降低(t=3.807、2.618,P<0.001、P=0.010),面對(duì)得分高，PCS得分呈顯著升高(t=2.043,P=0.043),學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量、屈服應(yīng)對(duì)與PCS得分關(guān)系不大。面對(duì)、應(yīng)激和病程解釋了總方差的16.9%(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表3 結(jié)腸癌術(shù)后患者應(yīng)激、應(yīng)對(duì)策略與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

以MCS得分為因變量，以病程、學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量、應(yīng)激、面對(duì)、回避為自變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=20.749,P<0.001)。面對(duì)得分高、收入高，MCS得分呈顯著升高(t=2.789、2.473,P=0.006、P=0.014)，應(yīng)激水平高、回避得分高，MCS得分呈顯著降低(t=9.625、1.546,P<0.001、P=0.017)，既往慢性病數(shù)、病程、學(xué)歷與MCS得分關(guān)系不大。面對(duì)、回避、應(yīng)激和收入解釋了總方差的43.6%(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 MCS得分相關(guān)因素的多重線性回歸模型

3 討論

我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高, 臨床發(fā)病隱匿, 確診時(shí)大多處于晚期階段,嚴(yán)重危害了廣大人民的生命健康安全[14]。本研究通過(guò)橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量受既往慢性病數(shù)量、病程、收入、學(xué)歷因素的影響，多元線性回歸分析結(jié)果提示病程越長(zhǎng)，PCS得分顯著降低，收入越高，MCS得分顯著升高。伴隨慢性疾病數(shù)越多的患者，生活質(zhì)量越差。慢性疾病具有無(wú)法自愈、長(zhǎng)期積累等特點(diǎn)，屬于終身性疾病，且病程較長(zhǎng)，影響工作與生活，降低生活質(zhì)量。國(guó)外有學(xué)者曾對(duì)1 649例慢性病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)慢性病數(shù)量的增加會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量低下[15]。病程長(zhǎng)的結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量較差，這一結(jié)果與之前的研究一致，即在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，病程越長(zhǎng)生活質(zhì)量也越低[16]。這可能與病程長(zhǎng)者對(duì)軀體生理功能方面影響較重，軀體不適的感覺(jué)及反復(fù)就醫(yī)影響患者的生活質(zhì)量有關(guān)。本研究結(jié)果表明，低收入家庭患者的生活質(zhì)量較差，既往研究結(jié)果表明較高的收入可以改善炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量[17]，其原因可能與家庭經(jīng)濟(jì)條件差患者擁有臨床檢查、用藥及心理咨詢(xún)等資源的機(jī)會(huì)減少有關(guān)，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。高學(xué)歷的術(shù)后患者，生活質(zhì)量較好，與既往研究結(jié)果一致，即癲癇患者學(xué)歷越高，受教育程度越高，生活質(zhì)量也越好[18]。可能是由于學(xué)歷較高的患者，能夠理解與認(rèn)知各種治療給自身帶來(lái)的益處，對(duì)生活質(zhì)量的期望值較高。

本研究結(jié)果表明，結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降，PCS、MCS得分均有下降，以MCS得分下降更為顯著，提示結(jié)腸癌術(shù)后患者心理健康受到顯著損害。為進(jìn)一步明明結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量下降的原因，我們采用Pearson相關(guān)分析及多重線性回歸分析，研究了應(yīng)激、應(yīng)對(duì)策略對(duì)生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，患者應(yīng)激水平越高，生活質(zhì)量越差。這一結(jié)果與既往其他研究一致，Moradkhani等[19]發(fā)現(xiàn)PCS得分較高的炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量得分較低，壓力管理心理療法可以改善他們的生活質(zhì)量。此外，Kreitler等[20]報(bào)道主觀應(yīng)激是生活質(zhì)量和健康壓力之間聯(lián)系的中介，癌癥患者的健康壓力對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)面影響。并且，已有研究[21]表明甲狀腺癌患者在術(shù)前的負(fù)性應(yīng)激越少，在圍術(shù)期的生活質(zhì)量越好。心理應(yīng)激是一種情緒狀態(tài)，伴隨著可預(yù)測(cè)的生理、生化和行為改變，作為社會(huì)心理因素同疾病聯(lián)系的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的身心健康造成巨大影響，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。因此，減少應(yīng)激源的強(qiáng)度，可顯著提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，在面對(duì)應(yīng)激時(shí)，采用面對(duì)策略可顯著提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。面對(duì)是一種行動(dòng)導(dǎo)向，可以指引患者尋求疾病信息和建議并積極參與決策[22]。既往文獻(xiàn)[23]報(bào)道，面對(duì)策略與乳腺癌術(shù)后化療患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，這種積極的應(yīng)對(duì)方式可使患者身心放松，緩解精神壓力，減低身體應(yīng)激反應(yīng)，有利于生理功能的恢復(fù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，回避應(yīng)對(duì)與較差的MCS得分相關(guān)?；乇懿呗灾傅氖腔颊邔?duì)疾病的存在和嚴(yán)重性的淡化和漠視，不利于患者積極尋求醫(yī)護(hù)措施并主動(dòng)配合[22]?；颊卟捎没乇軕?yīng)對(duì)方式越多，生活質(zhì)量越低，最近的研究[24]也表明長(zhǎng)期采取回避方式對(duì)缺血性腦卒中患者情感狀況及生理狀況造成負(fù)面影響，降低其生活質(zhì)量?；乇軕?yīng)對(duì)會(huì)使患者健康責(zé)任感下降，加重不良情緒，不愿主動(dòng)評(píng)估和管理健康狀況。本研究結(jié)果提示,針對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者，應(yīng)引導(dǎo)其多采用面對(duì)策略、少采用回避策略以應(yīng)對(duì)應(yīng)激，可提高患者生理健康和心理健康水平，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，既往慢性病數(shù)、病程、收入、學(xué)歷、應(yīng)激、3種應(yīng)對(duì)策略均顯著影響患者生活質(zhì)量。為進(jìn)一步提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，可通過(guò)減輕應(yīng)激水平，鼓勵(lì)患者在面對(duì)困難和壓力時(shí)，多采用面對(duì)策略，減少回避應(yīng)對(duì)。此外，要關(guān)注病程長(zhǎng)、低收入患者，采取綜合措施提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。