石新華

(新鄭市中醫(yī)院，河南 新鄭 451100)

骨肉瘤是最常見(jiàn)的影響兒童和青少年的原發(fā)惡性骨腫瘤，常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，典型表現(xiàn)是夜間加重的疼痛以及局部的腫脹，治療方法主要是手術(shù)切除。化療的引入顯著改善了骨肉瘤患者的預(yù)后，長(zhǎng)期生存率從小于20%提高到65%～70%[1]。目前認(rèn)為最有效的化療方案應(yīng)當(dāng)包括大劑量甲氨蝶呤、阿霉素和鉑類。在歐洲和北美地區(qū)，大劑量甲氨蝶呤被用作標(biāo)準(zhǔn)化療方案，是不可缺少的[2]。甲氨蝶呤通常使用致死量，有可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至危及生命，必須使用亞葉酸鈣進(jìn)行解救。在化療過(guò)程中，準(zhǔn)確使用亞葉酸鈣和監(jiān)測(cè)血藥濃度是重中之重，然而不同患者之間存在差異，給予患者個(gè)體化的護(hù)理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2019年4月確診和治療的34例骨肉瘤患者，共接受大劑量甲氨蝶呤化療96次。其中男20例，年齡6～39歲，中位年齡15歲；女14例，年齡7～28歲，中位年齡15歲。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)，化療前不存在禁忌證。確診后按照阿霉素+鉑類、大劑量甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺的順序行貫序化療，術(shù)后化療方案不變。1例確診時(shí)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的髂骨骨肉瘤患者也使用此方案。

1.2 治療方法化療前檢測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能，確?；颊咭话闱闆r良好。甲氨蝶呤劑量為8～12 g/m2，亞葉酸鈣每次劑量為15 mg?；熐? d給予患者2 500～3 000 mL生理鹽水，質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%碳酸氫鈉溶液250 mL(含碳酸氫鈉12.5 g)?；熼_(kāi)始后，將甲氨蝶呤加入500 mL生理鹽水緩慢靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間4～6 h。靜脈滴注完成后8 h給予第1次亞葉酸鈣，之后每間隔6 h給予1次亞葉酸鈣，每次均加入100 mL生理鹽水靜脈滴注。甲氨蝶呤輸注完成后為0 h，在0 h、24 h、48 h、72 h分別抽取患者血樣監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤血藥濃度?；熯^(guò)程中，每天輸注總液體量不少于3 000 mL(包括質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%碳酸氫鈉溶液250 mL)，并且每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝、腎功能。

1.3 個(gè)體化護(hù)理心理護(hù)理：掌握患者的心理特點(diǎn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。由于大劑量甲氨蝶呤化療方案流程復(fù)雜且有一定危險(xiǎn)性，初次接受治療的患者對(duì)未知事物存在天然的恐懼。骨肉瘤患者又多為青少年，情緒較成年人更敏感，在忍受漫長(zhǎng)化療帶來(lái)的軀體痛苦和可能失去肢體的心理痛苦中，往往變的絕望易怒。個(gè)體化的護(hù)理中，我們需要耐心向患者及家長(zhǎng)講解治療過(guò)程，消除未知恐懼，告知如何配合醫(yī)護(hù)人員工作，做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樂(lè)觀自信，使患者保持良好的心態(tài)。

消化道不良反應(yīng)護(hù)理：惡心嘔吐、食欲不振是大劑量甲氨蝶呤化療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。頻繁嘔吐影響飲食，對(duì)患者造成痛苦，嚴(yán)重的嘔吐還會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂。囑咐患者避免辛辣、生冷的食物，以減少對(duì)消化道的刺激。對(duì)于癥狀較輕的患者，建議選擇蛋白含量高、脂肪含量低的半流質(zhì)食物，碳水化合物每天350～500 mg，維生素每天1 000 u，其他維生素也要適當(dāng)補(bǔ)充[3]。對(duì)于癥狀較重的患者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，除了使用止吐藥物，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整治療方案，腸外營(yíng)養(yǎng)的使用要謹(jǐn)慎，但務(wù)必要補(bǔ)足丟失的水分。

皮膚黏膜不良反應(yīng)護(hù)理：皮疹、黏膜炎，特別是口腔的黏膜炎，是大劑量甲氨蝶呤化療中相對(duì)獨(dú)特的不良反應(yīng)?；熕幬锲茐腄NA修復(fù)能力，造成上皮細(xì)胞萎縮，對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，造成口腔黏膜炎[4]。因此，我們需要每天觀察皮膚、黏膜有無(wú)異常，詢問(wèn)患者口腔有無(wú)不適。囑患者刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，保持口腔干凈的同時(shí)避免受傷出血。作為預(yù)防口腔黏膜炎的主要措施，給予亞葉酸鈣漱口是必要的。將150～200 mg亞葉酸鈣加入500 mL生理鹽水中制成漱口水，囑患者含漱。每天早起、睡前、餐后定時(shí)含漱，每次不少于30 s。近期有研究[5]表明，冷水與漱口液交替含漱效果更佳。

血藥濃度監(jiān)測(cè)護(hù)理：在大劑量甲氨蝶呤化療中，甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)是重中之重，血藥濃度可以反映治療過(guò)程是否順利。要嚴(yán)格把握監(jiān)測(cè)血藥濃度的時(shí)機(jī)，在甲氨蝶呤輸注完成后0 h、24 h、48 h、72 h準(zhǔn)時(shí)抽取血樣，避免過(guò)早或過(guò)晚。每個(gè)時(shí)間的甲氨蝶呤血藥濃度需低于一定安全數(shù)值(表1)。如果出現(xiàn)甲氨蝶呤排泄延遲，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性將增大。待血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果回示后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血藥濃度較高的患者，查看患者是否有特殊不適。

甲氨蝶呤排泄延遲護(hù)理：血藥濃度監(jiān)測(cè)和解毒劑亞葉酸鈣的應(yīng)用是同時(shí)進(jìn)行的。亞葉酸鈣的使用較為頻繁，每6 h使用1次，連續(xù)2～3 d，需提前計(jì)算好時(shí)間，并注意交班工作。甲氨蝶呤進(jìn)入人體后，90%通過(guò)腎臟排泄，如發(fā)生排泄延遲，其代謝產(chǎn)物極易阻塞腎小管，導(dǎo)致腎衰[6]。在執(zhí)行解毒工作的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意患者尿量、顏色。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每天有足夠的尿量以加快藥物排泄。如果甲氨蝶呤血藥濃度明確高于要求，那么不僅是腎臟相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)患者的其他不適也需要更加關(guān)心，并及時(shí)告知醫(yī)生增加亞葉酸鈣的劑量或頻率。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況化療過(guò)程中，所有患者都存在程度不一的食欲不振、惡心、嘔吐反應(yīng)，沒(méi)有患者因嘔吐引起電解質(zhì)紊亂，使用止吐藥物后效果良好。沒(méi)有觀察到因甲氨蝶呤排泄延遲導(dǎo)致的嚴(yán)重肝、腎功能不良事件。有1例患者出現(xiàn)了皮疹、瘙癢，1例患者出現(xiàn)了輕微的口腔黏膜炎，隨著甲氨蝶呤血藥濃度的下降，這些不良反應(yīng)也逐漸消失。有1例患者出現(xiàn)了全身水腫，被認(rèn)為是由于輸液量較大導(dǎo)致，第2天減少液體量后水腫消失?；熃Y(jié)束后未觀察到嚴(yán)重的骨髓抑制，白細(xì)胞最低為2.38×109個(gè)/L。本研究中沒(méi)有死亡病例。

2.2 血藥濃度達(dá)標(biāo)情況隨著化療的進(jìn)行，給予患者充分的水化和堿化，以及解救藥物的應(yīng)用，患者的甲氨蝶呤血藥濃度也逐漸下降。96次大劑量甲氨蝶呤化療在各個(gè)時(shí)間的甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)情況和安全范圍見(jiàn)表1。根據(jù)大劑量甲氨蝶呤化療的常規(guī)方案，當(dāng)患者的甲氨蝶呤血藥濃度低于0.3 μmol/L時(shí)，表示解救成功?？梢钥吹?，化療后24 h血藥濃度有大幅度的下降。48 h，有74次(77.1%)化療解救成功。48 h沒(méi)有解救成功的，72 h也全部解救成功。在全部96次化療中，沒(méi)有出現(xiàn)甲氨蝶呤排泄延遲的現(xiàn)象，所有化療都在規(guī)定時(shí)間內(nèi)解毒成功。

表1 大劑量甲氨蝶呤化療后血藥濃度監(jiān)測(cè)情況 μmol/L

3 討論

甲氨蝶呤是一種抑制葉酸代謝的化療藥物，而葉酸是合成胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷酸的過(guò)程中的一個(gè)重要輔助因子，葉酸代謝被抑制后將最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的合成過(guò)程中斷，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的[7]。骨肉瘤患者在化療時(shí)通常使用大劑量的甲氨蝶呤，必須配合亞葉酸鈣進(jìn)行解救，因此準(zhǔn)確使用解毒劑和監(jiān)測(cè)血藥濃度十分重要。在化療期間，患者容易產(chǎn)生消化道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)、心理痛苦等問(wèn)題，針對(duì)患者問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理非常必要。

在本研究中，針對(duì)患者不同問(wèn)題，通過(guò)給予個(gè)體化的護(hù)理措施，可以取得令人滿意的結(jié)果。在護(hù)理過(guò)程中，首先應(yīng)保證充分的堿化和水化，從而有助于甲氨蝶呤的排泄，減輕對(duì)患者腎臟所產(chǎn)生的毒性[8]。在此基礎(chǔ)上，我們對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)觀察患者出現(xiàn)的具體不良反應(yīng)，進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的處理。在整個(gè)化療期間，同時(shí)進(jìn)行的還有亞葉酸鈣的應(yīng)用和血藥濃度的監(jiān)測(cè)，這同樣決定了整個(gè)治療是否順利，必須要嚴(yán)格把握藥物應(yīng)用和濃度監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)，做到個(gè)體化治療。

血液毒性也是化療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為骨髓抑制，患者出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板的減少[9-10]。在化療過(guò)程中，通常會(huì)建議患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)來(lái)應(yīng)對(duì)消耗。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的白細(xì)胞減少，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)注射粒細(xì)胞集落刺激因子以刺激造血功能[11]。對(duì)血小板減少的患者，應(yīng)囑咐其減少活動(dòng)強(qiáng)度，預(yù)防受傷出血。嚴(yán)重的血小板減少需要絕對(duì)制動(dòng)，并緊急靜脈輸注血小板。在我們的研究中，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，這可能得益于解毒過(guò)程的順利。

綜上所述，在骨肉瘤的大劑量甲氨蝶呤化療中對(duì)患者使用個(gè)體化護(hù)理，解毒過(guò)程順利，不良反應(yīng)發(fā)生率低，顯示了個(gè)體化護(hù)理的有效性和安全性。