張麗 趙閱 高慧明

盆腔炎性疾病后遺癥屬于上生殖道感染性病變，臨床癥狀主要包括下腹痛、腰骶酸痛、白帶增多、經(jīng)期延長、月經(jīng)不調(diào)、乏力等，病情易反復(fù)發(fā)作[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展和女性健康意識(shí)淡薄，盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)病率呈明顯上升之勢，且有年輕化趨勢，給患者和家庭帶來嚴(yán)重影響[2]。目前西醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥以廣譜抗生素為主，但病情易反復(fù)發(fā)作[3]。中醫(yī)認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥的根本病機(jī)為濕熱瘀結(jié)，濕內(nèi)蘊(yùn)結(jié)化熱，與余血相搏結(jié)而成瘀，胞宮和沖任血運(yùn)阻滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，中醫(yī)治療當(dāng)以化濕祛瘀，清熱活血為主[4]。穴位按摩中醫(yī)外治的重要組成部分，通過刺激特定的腧穴，以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)，祛邪扶正的作用，在盆腔炎的治療中可發(fā)揮良好的輔助作用[5]。本研究對(duì)47例盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩治療，分析其臨床療效?，F(xiàn)結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將江蘇省蘇北人民醫(yī)院2019年4月至2020年11月間門診收治的盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證97例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組。研究組48例，脫落1例，剩余47例，平均年齡(33.90±2.81)歲，病程1～23個(gè)月，平均(14.31±4.10)個(gè)月，病情為輕度8例、中度17例、重度22例。對(duì)照組49例，脫落2例，剩余47例，平均年齡(33.65±2.93)歲，病程1～22個(gè)月，平均(14.09±4.27)個(gè)月，病情為輕度11例、中度16例、重度20例。兩組的一般資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中濕熱瘀結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，癥狀包括下腹疼痛、腰骶酸痛、痛處固定、帶下增多、色黃白、質(zhì)黏稠，腕悶納呆、或經(jīng)期延長、不規(guī)則出血、有血塊、經(jīng)期勞累腹痛加重，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；(3)依從性良好，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療；(4)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心、腎、肝、肺等器官嚴(yán)重功能不全；(2)對(duì)本研究選用的藥物過敏；(3)哺乳、妊娠、備孕的婦女；(4)其他盆腔占位性病變或器質(zhì)性病變；(5)智力障礙、精神病患者；(6)參與其他臨床研究；(7)既往盆腔附件等部位手術(shù)治療史。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出；(2)改變治療方案。

1.5 治療方法

對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，靜脈滴注頭孢西丁鈉(深圳信立泰藥業(yè)，規(guī)格：2.0 g，批號(hào)：20190301、20200120)，每日1次，每次將4.0 g加入250 mL生理鹽水靜脈滴注；靜脈滴注奧硝唑注射液(南京圣和藥業(yè)，批號(hào)：20190220、20200316)，每日2次，每次100 mL。連續(xù)治療14天。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩治療，包括：(1)清熱除濕祛瘀湯，方藥組成：丹參15 g、連翹15 g、金銀花10 g、赤芍20 g、敗醬草15 g、茯苓15 g、車前子10 g、香附6 g、延胡索10 g、女貞子10 g、續(xù)斷10 g、莪術(shù)10g；隨癥加減，包塊者加三棱6 g、莪術(shù)10 g、水牛角10 g；腰痛甚者，加杜仲10 g、續(xù)斷10 g；情志抑郁者，加合歡皮30 g、淡豆豉15 g；乏力氣虛者加黨參20 g、黃芪15 g。每日1劑，連續(xù)治療14天。(2)穴位按摩，患者調(diào)節(jié)呼吸，取仰臥位，全身放松10分鐘后，首先腹膜按摩10分鐘，然后點(diǎn)按關(guān)元、氣海、三陰交、中脘、氣海等腧穴各30次，然后雙手提拿小腹10次，每日按摩1次，連續(xù)治療14天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對(duì)主要癥狀(下腹疼痛、腰骶酸痛、帶下增多、色黃白質(zhì)黏稠，腕悶納呆)進(jìn)行分級(jí)量化，各癥狀的評(píng)分總和為癥狀總積分，擬定：(1)痊愈，主要的癥狀、體征基本消失，婦科檢查基本恢復(fù)正常，癥狀總積分降低≥95%；(2)顯效，主要的癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，婦科檢查顯著好轉(zhuǎn)，癥狀總積分降低≥70%，但<95%；(3)有效，主要的癥狀、體征減輕，婦科檢查好轉(zhuǎn)，癥狀總積分降低≥30%，但<70%；(4)無效，主要的癥狀、體征無改變，婦科檢查未好轉(zhuǎn)，癥狀總積分降低<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 癥狀體征 運(yùn)用超聲檢查患者治療前后盆腔積液的變化，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者主觀疼痛程度的改變[8]，選取10 cm的刻度尺，患者根據(jù)主觀疼痛程度選擇相應(yīng)的刻度，醫(yī)師記錄對(duì)應(yīng)的評(píng)分，取三次檢測的平均值。

1.6.3 炎癥因子 于治療前后，抽取患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)抗凝、離心后，取上層清液存放于恒溫箱中待測，在酶標(biāo)儀(山東博科BIOBASE-EL10A型)上運(yùn)用雙抗酶標(biāo)夾心法測定血清白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)的水平，試劑盒由邁瑞公司生產(chǎn)。

1.6.4 血液流變學(xué) 運(yùn)用血液流變儀(淄博恒拓HT-100C型)檢測患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的改變，包括低切全血粘度、血小板聚集率、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.6.5 癥狀改善時(shí)間 隨訪記錄兩組患者主要癥狀(下腹痛、白帶增多)的消失時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的臨床療效比較

研究組患者的總有效率(91.49%)明顯高于對(duì)照組(76.60%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的臨床療效比較

2.2 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的盆腔積液、VAS評(píng)分比較

治療前，兩組的盆腔積液、VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的盆腔積液、VAS評(píng)分顯著降低，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者盆腔積液、疼痛程度(VAS)評(píng)分比較

2.3 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的血液流變學(xué)比較

治療前，兩組患者的IL-2、GM-CSF、MCP-1無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的IL-2明顯升高，GM-CSF、MCP-1明顯降低(P<0.05)；治療后，研究組的IL-2高于對(duì)照組，GM-CSF、MCP-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的IL-2、GM-CSF、MCP-1比較

2.4 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的低切全血粘度、血小板聚集率、FIB比較

治療前，兩組患者的低切全血粘度、血小板聚集率、FIB無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的低切全血粘度、血小板聚集率、FIB顯著降低，以研究組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的低切全血粘度、血小板聚集率、FIB比較

2.5 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的癥狀消失時(shí)間比較

研究組患者下腹痛、白帶增多的消失時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者的下腹痛、白帶增多的消失時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間比較天)

3 討論

盆腔炎性疾病后遺癥的主要病理表現(xiàn)為盆腔組織破壞、粘連、增生、瘢痕等，可引起輸卵管阻塞、閉鎖、積水，嚴(yán)重者可導(dǎo)致盆腔痛、不孕、異位妊娠等[9]。西醫(yī)認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥的主要原因?yàn)橥庠葱圆≡腥?，主要病原菌包括淋病奈瑟菌、衣原體等，西醫(yī)通常以廣譜抗菌藥物治療為主，起效快，但易產(chǎn)生耐藥性，影響臨床療效[10]。中西醫(yī)結(jié)合途徑為盆腔炎性疾病后遺癥的療效不盡人意，中醫(yī)藥以辨證論治為主，同時(shí)結(jié)合多種外治法，以期取得更佳的治療效果[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥屬于“帶下病”“婦人腹痛”范疇，其主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，沖任氣血阻滯，血脈阻遏，氣滯血瘀，胞脈阻滯，濕熱與氣血相搏，血行失暢，不通則痛[12]。本研究選用清熱除濕祛瘀湯治療，方中赤芍、丹參用作君藥，丹參入血分，能行血活血，外達(dá)關(guān)節(jié)以通利脈絡(luò)，內(nèi)達(dá)臟腑以行滯化瘀，赤芍能涼血清熱，活血化瘀；金銀花、車前子、茯苓、敗醬草、連翹用作臣藥，金銀花注重清下焦?jié)駸?，能清熱解毒，涼血散風(fēng)；連翹能消癰散結(jié)，注重清全身濕熱，敗醬草能排膿消癰，祛瘀；茯苓能清熱利濕，解毒；車前子能清熱利濕，利尿止瀉；香附、女貞子、續(xù)斷、莪術(shù)、延胡索用作佐使藥，香附能解郁理氣，通經(jīng)止痛；延胡索能行氣止痛，活血化瘀；續(xù)斷能補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨，調(diào)理沖任，補(bǔ)而不滯；女貞子能清除虛熱，補(bǔ)肝益腎，注重補(bǔ)真陰；莪術(shù)能活血行氣，鎮(zhèn)痛。赤芍、丹參二者相須為用，活血祛瘀通經(jīng)；金銀花、連翹二者相須為用，加強(qiáng)散風(fēng)解毒，清熱之效。車前子與茯苓協(xié)同提高清熱利濕，止帶滲濕之效。香附與延胡索合用能增強(qiáng)行氣止痛，活血祛瘀的功效。全方合用，共同發(fā)揮清熱利濕，活血祛瘀，行氣鎮(zhèn)痛，補(bǔ)肝益腎的作用，符合盆腔炎性疾病后遺癥的病機(jī)。穴位按摩以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過刺激關(guān)元、氣海、三陰交、中脘、氣海等腧穴，能發(fā)揮固本培元，行氣活血的功效[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率比對(duì)照組高，盆腔積液、VAS評(píng)分比對(duì)照組低。結(jié)果提示，清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩提高盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證的臨床療效，能進(jìn)一步減輕盆腔積液癥狀，減輕患者的疼痛程度。

免疫損傷是引起盆腔炎性疾病后遺癥反復(fù)發(fā)作的重要原因，IL-2能促使T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖和活化，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[14]。GM-CSF是一種白細(xì)胞生長因子，能促使粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向組織中遷移，引發(fā)炎癥/免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，擴(kuò)大組織的炎癥損傷[15]。MCP-1是種促炎因子，對(duì)單核巨噬細(xì)胞具有特異性趨化作用，在盆腔炎性疾病后遺癥的病情發(fā)展中具有重要臨床意義[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的IL-2高于對(duì)照組，GM-CSF、MCP-1低于對(duì)照組。結(jié)果提示，清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩能進(jìn)一步降低盆腔炎性疾病后遺癥患者炎癥因子的水平，有助于減輕機(jī)體免疫應(yīng)激損傷。

血液流變學(xué)升高是引起中醫(yī)血瘀的重要原因，血液高凝狀態(tài)可導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥患者局部微循環(huán)障礙，加劇局部缺血、缺氧癥狀，促進(jìn)病情發(fā)展[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的低切全血粘度、血小板聚集率、FIB低于對(duì)照組。結(jié)果表明，清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩能有效改善盆腔炎性疾病后遺癥患者血液流變學(xué)的水平，對(duì)改善盆腔的血液循環(huán)具有積極意義。

綜上所述，清熱除濕祛瘀湯聯(lián)合穴位按摩可提高盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證的療效，進(jìn)一步減輕患者的癥狀體征和疼痛程度，降低炎癥反應(yīng)和改善血液流變學(xué)，具有良好臨床意義。