張琴，吳月賢，劉芳

（湖北省天門市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 天門431700）

0 引言

近些年來，剖宮產(chǎn)術(shù)在我國日趨增加，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的方式也多種多樣。剖宮產(chǎn)術(shù)屬于婦產(chǎn)科最重要的手術(shù)方案之一，是對于產(chǎn)科急癥處理，解決難產(chǎn)以及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效方法[1]。新式剖宮產(chǎn)術(shù)的特點(diǎn)為手術(shù)出血量少、時間短以及患者術(shù)后恢復(fù)時間快等。該方案實(shí)行不縫合膀胱反折處的腹膜和壁層腹膜的方法，可以對產(chǎn)婦更快完成手術(shù)的操作，但術(shù)后造成腸粘連的幾率很高，讓女性在實(shí)施二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時遇到許多困難[2]。本研究選取改良新式剖宮產(chǎn)二次手術(shù)，連續(xù)縫合膀胱腹膜反折及腹膜，預(yù)防粘連的臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2018年3月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)患者150例，隨機(jī)分成兩組，對照組75例，年齡范圍為20-40歲，平 均（23.45±2.46）歲，平 均（37.26±1.36）周；研 究組75例，年齡范圍為20-40歲，平均（25.64±2.35）歲，平均（37.62±1.24）周。兩組患者的臨床癥狀及生命體征的比較，差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。兩組均自愿參與本次研究，且已簽署同意知情書，我院倫理委員會也予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者應(yīng)用新式子宮下段剖宮術(shù)

新式組取雙側(cè)髂前上棘連線下約3cm做一橫直形切口，長約12～15cm，僅切開皮膚，于切口中間切開脂肪層2～3cm，用直剪刀橫行剪開筋膜，用手指鈍性分離皮下脂肪及腹直肌，于腹膜薄弱處鈍性撕開腹膜進(jìn)入腹腔，橫向切開膀胱反折腹膜，向兩側(cè)圓韌帶方向鈍性撕開至10～12cm，下推膀胱約2～3cm，在子宮下段中央橫切2～3cm，鈍性延長至10～11cm，取出胎兒后，即手取胎盤，搬出子宮，手持紗墊進(jìn)入宮腔，擦凈遺留的胎膜及血塊，子宮切口用1號合成可吸收線連續(xù)全層鎖扣縫合，不縫合膀胱腹膜反折及腹膜，連續(xù)縫合筋膜后，用4號絲線將皮膚及皮下脂肪間斷褥式縫合3針，用4把組織鉗鉗夾對合皮緣5min。

1.2.2 研究組患者應(yīng)用改良新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

改良式：手術(shù)從開腹到進(jìn)入腹腔及取出胎兒胎盤步驟同新式剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎盤自行剝離后取出，不搬出子宮，用Allis鉗鉗夾子宮切口，用1號合成可吸收線自術(shù)者側(cè)連續(xù)縫合子宮切口，實(shí)行子宮切口全層連續(xù)縫合，盡量不穿透內(nèi)膜，用可吸收線連續(xù)縫合膀胱反折腹膜及腹膜，連續(xù)縫合筋膜后，用3-0號可吸收線縫合皮膚及皮下脂肪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比和觀察兩組患者盆腔粘連度，共分為Ⅳ度[3]。Ⅰ度為無粘連，Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ度為重度粘連。

1.3.2 對比兩組患者術(shù)后子宮發(fā)育不良以及術(shù)后并發(fā)癥情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，其中，計量資料用均值±方差（±s）表明，而計數(shù)資料則用χ2（%）來表明，計量資料使用t來檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時，提示有差異性且對比有意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后盆腔發(fā)生粘連的情況

研究組術(shù)后盆腔發(fā)生粘連的情況明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后盆腔發(fā)生粘連的情況對比（n，%）

2.2 術(shù)后一般情況對比

研究組術(shù)后子宮愈合不良以及術(shù)后并發(fā)癥情況明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后子宮愈合不良以及并發(fā)癥對比（n，%）

3 討論

腹膜粘連屬于婦科手術(shù)中比較常見的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)手術(shù)后盆腹腔組織和器官之間的異常纖維連接，粘連主要發(fā)生在腹壁與子宮之間、子宮與膀胱之間以及腸管和其他臟器之間。粘連常導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清晰、造成再次手術(shù)時手術(shù)時間延長、出血增多，嚴(yán)重者造成附近臟器的損傷和手術(shù)困難，同時也是剖宮產(chǎn)手術(shù)患者進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)的難題之一[5]。粘連是組織損傷后修復(fù)的結(jié)果，與手術(shù)所造成的銳性、機(jī)械性或熱損傷、感染、熱輻射、局部缺血、脫水及異物反應(yīng)等多種因素有關(guān)，在組織創(chuàng)傷基礎(chǔ)上繼發(fā)一系列反應(yīng)。首先，手術(shù)損傷部位的基質(zhì)肥大細(xì)胞，釋放大量組胺、激肽等血管活性物質(zhì)，局部血管通透性增加，局部組織在缺氧基礎(chǔ)上發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，局部大量游離的氧、氮自由基進(jìn)一步誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，加重組織損傷。隨后，纖維蛋白在局部沉積，內(nèi)含大量滲出的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，此后通過纖維蛋白沉積和間皮細(xì)胞增殖完成組織的愈合過程[9]。與皮膚切口愈合不同，腹膜損傷的修復(fù)起始于底層間質(zhì)。因此，無論創(chuàng)面大小，腹膜的愈合速度相對更快，手術(shù)創(chuàng)傷后3小時內(nèi)創(chuàng)傷部位即有纖維蛋白滲出。正常情況下，腹膜纖維蛋白沉積為一過性病理生理過程，72小時內(nèi)即由纖溶系統(tǒng)清除降解。在局部損傷時，纖維蛋白沉積與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡被打破，纖維蛋白沉積占據(jù)優(yōu)勢，形成早期粘連。隨后，纖維母細(xì)胞與血管侵入，局部血管化，形成永久性粘連[10]?？傊g(shù)后腹腔粘連起源于腹膜損傷，啟動于炎癥反應(yīng)，爆發(fā)于局部修復(fù)，其病理生理過程迅速、級聯(lián)且具有一定的復(fù)雜性。術(shù)后發(fā)生粘連大多是因?yàn)槎嘀匾蛩毓餐斐傻?，比如術(shù)后組織缺血、機(jī)械性損傷、外源性異物以及腹壁炎癥等引起的纖維組織沉積；因?yàn)楦鼓らg質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)非常慢，腹膜在愈合之前易與裸露的粗糙面造成粘連；因?yàn)榇缶W(wǎng)膜可以保護(hù)創(chuàng)面，腹膜下的結(jié)締組織生成纖維細(xì)胞之后，血管周圍因?yàn)槔w維細(xì)胞產(chǎn)生軟化后發(fā)生再生，因此大網(wǎng)膜比較容易和腹壁粘連[6]。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)在進(jìn)行縫合時應(yīng)用的高分子可吸收線對膀胱腹膜反折和腹膜筋膜實(shí)施縫合，降低了患者術(shù)后產(chǎn)生異物刺激的情況，而且創(chuàng)面進(jìn)行處理后會變得更加平滑，同時還可以起到機(jī)械性隔離的作用，有效的防止了腹膜粘連的現(xiàn)象出現(xiàn)[7]。手術(shù)對患者創(chuàng)面的對位非常好，術(shù)后恢復(fù)的時間也比較快[8]。進(jìn)行手術(shù)切口處理的時候，因?yàn)槭菣M向的，再加上腹壁比較松弛，且皮下的脂肪比較薄，所以在進(jìn)行縫合時的張力比較小，縫合也非常簡單，不僅在創(chuàng)面的處理上十分美觀，而且對于產(chǎn)婦手術(shù)之后的修復(fù)與早期的活動也不會造成很大的影響。此次研究結(jié)果顯示：研究組術(shù)后盆腔發(fā)生粘連的情況明顯少于對照組（P＜0.05），研究組術(shù)后子宮愈合不良以及術(shù)后并發(fā)癥情況明顯少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用改良新式剖宮產(chǎn)進(jìn)行手術(shù)分娩時可以有效的改善二次剖宮產(chǎn)術(shù)患者盆腔的粘連情況，術(shù)后子宮愈合不良以及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，同時可以縮短患者住院的時間，對于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)以及早期活動提供有效的保障。應(yīng)用效果明顯，可在臨床應(yīng)用推廣。