戴磊，黎偉林，黎志剛，鄭秀芯

廣東省佛山市高明區(qū)慢性病防治站 廣東佛山 528500

肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部傳染性疾病。根據(jù)WHO發(fā)布的2019年全球結(jié)核病報告，中國的結(jié)核病患者人數(shù)居全球第2位，是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1]。目前肺結(jié)核病治療需要應(yīng)用抗結(jié)核藥物，但抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)多，發(fā)生率高23.42%-29.46%[2-3]，且抗結(jié)核治療時間長，許多結(jié)核病人因難以耐受抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)而停止治療，無法完成規(guī)范的療程，導(dǎo)致治療失敗甚至耐藥。

自古以來中醫(yī)對肺結(jié)核病形成了獨(dú)特的理論體系，也具有良好的治療效果。古代對于肺結(jié)核病的診斷是基于癥狀基礎(chǔ)的，與目前臨床肺結(jié)核病的診斷存在一定的差異，且存在較多的主觀性，在證候論述上有一定的局限性，且疾病經(jīng)過長時間的演變，其證候可能已經(jīng)發(fā)生變化，所以古代肺結(jié)核病的中醫(yī)辨證具有一定的局限性。我們通過對佛山市高明區(qū)慢性病防治站就診的肺結(jié)核病人的四診觀察，運(yùn)用客觀的證素辨證的方法研究門診肺結(jié)核病的中醫(yī)證候分布特征。報道如下:

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《WS288—2017肺結(jié)核診斷》[4]。

1.1.2 證素診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照朱文鋒《證素辨證學(xué)》中的證素診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:按照《證候辨證素量表》將患者的每一癥狀、體征等病情資料，按提示的證素分別進(jìn)行加權(quán)求和，以確定各證素的總權(quán)值，從而對證素做出判斷，并根據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意接受肺結(jié)核病的中醫(yī)證候調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 在本次調(diào)查前患者已接受抗結(jié)核治療。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，因痰抗酸桿菌培養(yǎng)菌種鑒定、肺部組織病理學(xué)檢查或胸部CT增強(qiáng)排除了肺結(jié)核病。

2 研究對象

選擇廣東省佛山市高明區(qū)慢性病防治站結(jié)核病防治科2018-2019年確診的肺結(jié)核病患者。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對所有癥狀和體征進(jìn)行頻數(shù)分布，對采用證素計量方法診斷出的證素進(jìn)行聚類分析。

結(jié)果

1 肺結(jié)核病患者的基本情況

265 例肺結(jié)核病患者中，男199例，女66例，年齡最小11歲，最大89歲，年齡中位數(shù)為49歲。

2 肺結(jié)核病患者四診資料頻數(shù)統(tǒng)計

對癥狀出現(xiàn)頻率＜10%，即出現(xiàn)頻數(shù)＜27的癥狀，以及無辨證意義的癥狀刪除，結(jié)果見表1。

表1 肺結(jié)核病患者證候頻數(shù)分布[n（%）]

3 肺結(jié)核病患者中醫(yī)證候聚類分析

先按證候?qū)γ總€患者有關(guān)證素的貢獻(xiàn)度逐一登記，然后合計各證素的診斷值，并對證素診斷做出判別，總權(quán)值＜14的證素診斷不能成立。采用系統(tǒng)聚類法中的Q型聚類進(jìn)行分類，選擇聚為3-5類，采用組內(nèi)聯(lián)接的聚類方法進(jìn)行聚類，最后發(fā)現(xiàn)把樣本聚為3類的證型分類最恰當(dāng)。聚類結(jié)果為:第1類60例，占22.64%，第2類119例，占44.91%，第3類86例，占32.45%。

第1類證素主要為肺、痰、寒，肺，證素診斷為痰濁阻肺證。第2類證素主要為肺、氣虛、陰虛、痰、濕，證素診斷為肺氣陰虛證挾濕。第3類證素主要為肺、脾、痰、寒、氣虛、陰虛、陽虛、濕、血虛，證素診斷為肺氣陰虛兼脾陽氣虛濕困（肺脾兩虛挾濕）。把各聚類類型中的中醫(yī)四診信息進(jìn)行頻數(shù)分布，對頻數(shù)百分比＞40%的四診信息進(jìn)行分析，確定該證型的主要證候。各證型主要證候見表2。

表2 肺結(jié)核病患者各證型主要證候與權(quán)重

討論

在中國古代文獻(xiàn)中，肺結(jié)核被稱為“傳尸”“癆瘵”“肺癆”，認(rèn)為感染癆蟲為其發(fā)病外因。病理性質(zhì)主要在陰虛。但中國古代文獻(xiàn)缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能把有疑似肺結(jié)核癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等）的非結(jié)核分枝桿菌肺病、各種原因引起的支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺真菌病歸屬于“肺癆”范疇，而且古代文獻(xiàn)只是對出現(xiàn)典型癥狀的患者進(jìn)行了描述和證候分類，無法對早期沒有癥狀及癥狀不典型的患者進(jìn)行辨證，且疾病經(jīng)過長時間的演變，其證候可能已經(jīng)發(fā)生變化，不同地區(qū)的疾病特點(diǎn)因?yàn)闅夂虿町愐部赡懿煌，F(xiàn)代對肺結(jié)核病的中醫(yī)證候規(guī)律分布的文獻(xiàn)研究和臨床研究的報道，其證候都是基于古代文獻(xiàn)虛證（陰虛為主）的基礎(chǔ)上進(jìn)行[6-9]，論述其他證型的較少。

證素辨證[5]具有較高的客觀性，可提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性。我們利用證素辨證和聚類分析進(jìn)行客觀的證候研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)佛山市高明區(qū)肺結(jié)核病辨證為痰濁阻肺證、肺氣陰虛證挾濕、肺脾兩虛挾濕證，并非像既往肺結(jié)核中醫(yī)辨證那樣只有虛證?？紤]是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，且人們健康意識的增強(qiáng)，能及早發(fā)現(xiàn)無癥狀或癥狀不典型的早期肺結(jié)核病患者，這部分患者患病時間較短，正氣尚未虧損。本研究收集的病例均為嶺南患者，嶺南地區(qū)多濕，我們聚類所獲得的證型挾濕者共205例，占所有病例的77.36%。

本研究所有患者均為門診病例，病情相對較輕，故不能代表所有肺結(jié)核病的分型，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的研究，為嶺南地區(qū)肺結(jié)核病的中醫(yī)臨床治療提供新思路，以暨通過新的中醫(yī)辨證輔助治療肺結(jié)核病，以助于減少藥物不良反應(yīng)，增加抗結(jié)核效用，縮短治療療程，提高患者治療的依從性，減少耐藥。