李現(xiàn)文 莫永珍 褚志平

習(xí)近平總書記指出，在推進(jìn)健康中國建設(shè)的過程中，要堅(jiān)持中國特色衛(wèi)生與健康發(fā)展道路，堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力。在互聯(lián)網(wǎng)已滲透生活各個(gè)環(huán)節(jié)的背景下，如何讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更好惠及高齡或失能老年人、慢性病患者等人群是一個(gè)重要課題。國家衛(wèi)生健康委2019年下發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》將江蘇列為6個(gè)試點(diǎn)省市之一。三年來，江蘇結(jié)合實(shí)際，制定《江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，全面開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，積極組織各級醫(yī)院參與落實(shí)，整合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，為出院患者和罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供居家護(hù)理服務(wù)，精準(zhǔn)對接和滿足百姓多層次、多樣化、個(gè)性化醫(yī)療護(hù)理需求，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸到社區(qū)、家庭，逐步探索出高質(zhì)量“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展路徑。

搭建線上橋梁，打造安全便捷服務(wù)平臺

江蘇各級醫(yī)院依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過醫(yī)院公眾號、微信小程序、第三方APP等實(shí)行“線上預(yù)約、線下服務(wù)”的運(yùn)行模式。針對出院患者，充分發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的幫扶帶動(dòng)作用，借助醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟等載體，將住院相關(guān)信息延續(xù)到平臺，在出院之后可以查看全面信息，對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。比如許多化療的患者需要進(jìn)行PICC置管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管），但患者出院后的PICC導(dǎo)管需要每周重新到醫(yī)院維護(hù)一次。通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，患者可以通過線上平臺進(jìn)行注冊、預(yù)約，護(hù)士可以到家服務(wù)，通過專業(yè)評估后完成PICC導(dǎo)管的維護(hù)。“線上預(yù)約、線下服務(wù)”的創(chuàng)新型護(hù)理服務(wù)模式，通過打造安全便捷服務(wù)平臺，滿足了患者足不出戶即可獲得便捷、高效護(hù)理服務(wù)的需求，為出院患者帶來極大的便利，進(jìn)一步拓展了醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的外延，改善了患者就醫(yī)新體驗(yàn)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”針對社區(qū)慢性病人，擴(kuò)大了傳統(tǒng)的醫(yī)院門診服務(wù)內(nèi)容，可以將醫(yī)療檢查、認(rèn)知測試結(jié)果上傳到平臺進(jìn)行初步診斷。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院等團(tuán)隊(duì)開設(shè)心血管疾病云病房、糖尿病云管理、阿爾茲海默癥社區(qū)管理“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”等項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)院—社區(qū)—居家”一體化管理。心血管疾病云病房等項(xiàng)目至今已實(shí)現(xiàn)醫(yī)患對話溝通54979次，患者上傳心電圖850次、動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告3200次，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)調(diào)整用藥1587次。

堅(jiān)持特色發(fā)展，增加?？谱o(hù)理服務(wù)供給

作為在某一特殊或?qū)ｉT護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士，?？谱o(hù)士在促進(jìn)臨床護(hù)理專科建設(shè)發(fā)展、深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用?！笆濉逼陂g，江蘇逐步推進(jìn)臨床護(hù)理向?qū)？谱o(hù)理轉(zhuǎn)型，開展以?？谱o(hù)士為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮?？谱o(hù)士作用，開設(shè)傷口造口失禁、骨科康復(fù)、腦卒中篩查、中醫(yī)特色療法等?？谱o(hù)理門診。但一直以來，如何充分將?？谱o(hù)士的作用下沉是專科護(hù)理發(fā)展的難題。

在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，各級醫(yī)院根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)招募醫(yī)院護(hù)士，同時(shí)招募社區(qū)護(hù)士、社會(huì)工作者等人員參與，確定上門服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容，制定相關(guān)指導(dǎo)手冊，結(jié)合居民需求、護(hù)理操作的安全性與有效性、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)值、居家消毒隔離等因素，經(jīng)論證開展覆蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、慢性病護(hù)理、婦幼保健、老年綜合管理、康復(fù)護(hù)理、安寧療養(yǎng)等居家上門護(hù)理服務(wù)，重點(diǎn)增加傷口及造口護(hù)理、管道維護(hù)、PICC和輸液港維護(hù)等專科護(hù)理服務(wù)供給。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院初步建立了三級醫(yī)院負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度?？谱o(hù)理，二級醫(yī)院和基層醫(yī)院做好較低風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的分級協(xié)作模式，真正實(shí)現(xiàn)了將?？谱o(hù)士下沉。此外，各家醫(yī)院還同時(shí)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士緊急救治和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”行為。

融合老年照護(hù)，形成老年護(hù)理服務(wù)新業(yè)態(tài)

截至2019年末，江蘇省60歲及以上老年人口達(dá)到1834.16萬人，占戶籍人口的23.32%，江蘇省的人口老齡化程度僅次于北京、上海，已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)?！笆奈濉睍r(shí)期江蘇省老年人口數(shù)量將有一個(gè)迅速增長過程，預(yù)計(jì)到2025年江蘇省老年人口的比重將超過27%。針對老年人群，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”融合老年照護(hù)，實(shí)現(xiàn)了將住院期間的診療護(hù)理延續(xù)到老年人家庭。

通常老年人住院期間疾病管理很好，但是回家后生活方式的改變、醫(yī)療服務(wù)的不連續(xù)會(huì)帶來很多問題，如飲食、用藥、自我照護(hù)、儀器使用、帶管護(hù)理、復(fù)診時(shí)機(jī)等。對于腫瘤晚期的老年人，疼痛管理、營養(yǎng)支持、舒適護(hù)理等都是亟需幫助解決的居家醫(yī)療和護(hù)理問題。老年患者吞咽障礙、跌倒、壓傷預(yù)防、認(rèn)知障礙等等的居家護(hù)理都需要?？谱o(hù)士上門指導(dǎo)解決。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”融合老年照護(hù)，接受患者及家屬線上預(yù)約，進(jìn)行?？苽€(gè)案的上門照護(hù)實(shí)踐。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院前期與政府部門合作，負(fù)責(zé)南京市江寧區(qū)民政局7個(gè)街道近2萬名80歲以上老人簽約居家養(yǎng)老服務(wù)。在提供生活照料等過程中，發(fā)現(xiàn)20%的簽約對象實(shí)際上對居家醫(yī)療護(hù)理的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生活照料服務(wù)。因此，主動(dòng)對民政數(shù)據(jù)庫中80歲以上社區(qū)老人開展免費(fèi)上門護(hù)理評估，為重點(diǎn)人群（慢病、長期臥床、虛弱和失能的老人）建立健康檔案，按需實(shí)施居家老年照護(hù)，開展糖尿病管理、血糖監(jiān)測、糖尿病高危足護(hù)理、老年跌倒的預(yù)防、高血壓管理、生活自理能力評估與指導(dǎo)、非侵入性止痛藥物的使用護(hù)理、老年壓傷的預(yù)防等。

多措并舉，提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”制度支撐

針對需要居家護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)人群，如高齡老人和長期臥床、虛弱、失能老人等，同步推進(jìn)社區(qū)健康檔案利用，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與社區(qū)面對面隨訪結(jié)合，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。在線下服務(wù)時(shí)，開展覆蓋患者、家庭及社區(qū)的疾病預(yù)防與控制科普，教授慢性病患者和社區(qū)居民掌握常見高血壓和糖尿病監(jiān)測和管理方法。同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷性特點(diǎn)，線上提供健康科普知識精準(zhǔn)教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素養(yǎng)水平。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)問題是患者和護(hù)理人普遍關(guān)注的問題。江蘇結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”新業(yè)態(tài)的特點(diǎn)和服務(wù)形式，探索實(shí)行有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。在醫(yī)保支付與個(gè)人支付相結(jié)合的靈活價(jià)格支付體制指導(dǎo)下，各級醫(yī)院在統(tǒng)籌交通成本、信息技術(shù)成本、護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬等因素的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同服務(wù)項(xiàng)目，制定相應(yīng)收費(fèi)明細(xì)，包括專家勞務(wù)費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、耗材費(fèi)等。各級醫(yī)院規(guī)定工作時(shí)間，采取就近上門服務(wù)原則，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，并完善激勵(lì)機(jī)制，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入護(hù)理人員績效考核指標(biāo)中，提高護(hù)理人員積極性。同時(shí)探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目價(jià)格和相關(guān)支付保障機(jī)制，進(jìn)一步提高“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”覆蓋面。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”將護(hù)理與家庭需求打通，為專業(yè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開辟了新途徑，一定程度上彌補(bǔ)了我國醫(yī)療資源短缺、分配不均的問題，有利于節(jié)約患者就醫(yī)時(shí)間、減輕家庭看護(hù)負(fù)擔(dān)。江蘇自開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作以來，為探索服務(wù)主體從公立醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉、服務(wù)對象從醫(yī)院患者到社區(qū)居民擴(kuò)大、服務(wù)領(lǐng)域從醫(yī)院向家庭輻射，提升社區(qū)健康服務(wù)能力、提高群眾獲得感積累了經(jīng)驗(yàn)，為全民全周期健康服務(wù)體系建設(shè)和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)新布局提供了參考。

（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)）

責(zé)任編輯：張寧