盧彥娜 姜浩 田天 唐強

擴張型心肌病是一種心肌收縮不良、代謝紊亂，進而心肌細胞發(fā)生纖維化、壞死的疾病。臨床特點表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心室擴大、心肌收縮力降低，伴或不伴充血性心力衰竭。其病情呈進行性加重，病死率極高。在擴張型心肌病的早期階段識別高死亡風險的患者，并予以適當?shù)闹委煾纳破漕A后尤為重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病的預后與多種因素有關(guān)，包括紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、腎功能不全、N末端B型利鈉肽原升高、左室射血分數(shù)下降、QTc間期延長[1]、左室舒張期不同步[2]等。近年來，賈衛(wèi)濱和肖印武教授在對心力衰竭患者心電圖進行研究與分析時，提出了r波遞增不良新概念——“掉頭”現(xiàn)象，這一現(xiàn)象與心力衰竭密切相關(guān)[3-4]。但心電圖“掉頭”現(xiàn)象與擴張型心肌病預后是否相關(guān)，尚未見報道。本研究旨在探討“掉頭”現(xiàn)象與擴張型心肌病患者預后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選取2015年1月至2019年3月于北京大學首鋼醫(yī)院心內(nèi)科診治的擴張型心肌病患者84例，其中男性64例，女性20例，年齡33～82歲，平均(58.3±12.5)歲。入選標準：臨床診斷為擴張型心肌病[5]，有完善的臨床資料、心電圖及超聲心動圖資料。排除標準：其他病因引起的心肌損害，包括缺血性心臟病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、酒精性心肌病、圍生期心肌病、先天性心臟病和放化療相關(guān)性心臟疾病等。本研究為回顧性分析，故免倫理申請。

1.2 研究方法

入院后患者均采用光電92C心電圖儀行12導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查。診斷“掉頭”現(xiàn)象的標準必須包含以下3個條件：(1)胸前導聯(lián)出現(xiàn)r波遞增不良，且導聯(lián)數(shù)≥3個，呈rS波(V1～V3、V1～V4、V1～V5；少數(shù)情況下可為V1～V2、V1～V6；rS型或QS型；多伴動態(tài)變化)；(2)主波掉頭：r波遞增不良后，臨近導聯(lián)呈單向直立高R波，如Rs、qRs、qR型；(3)遞增不良的r波振幅越小，越有臨床意義[3]。根據(jù)心電圖結(jié)果，將入選的擴張型心肌病患者分為“掉頭”現(xiàn)象組48例(57.1%)和非“掉頭”現(xiàn)象組36例(42.9%)。

收集所有患者的一般情況、既往史、用藥情況、心電圖和超聲心動圖資料。采用門診或電話方式對患者進行隨訪，隨訪時間3～31(15.6±8.7)個月，隨訪期間觀察全因死亡和室性心律失常終點事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

所有患者的平均左室舒張末期內(nèi)徑(63.8±8.8)mm，左室射血分數(shù)37.7%±9.2%，QRS間期(114.0±28.8)ms；發(fā)生持續(xù)性室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)或心室顫動(ventricular fibrillation，VF)8例(9.5%)，植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器8例(9.5%)，合并心房顫動24例(28.6%)?！暗纛^”現(xiàn)象組與非“掉頭”現(xiàn)象組一般資料比較，在年齡、性別、合并疾病(高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、心房顫動)、VT/VF、植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器、左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、應(yīng)用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組隨訪期間全因死亡和室性心律失常發(fā)生情況比較

隨訪期間，14例(16.7%)患者出現(xiàn)死亡或室性心律失常，其中9例全因死亡，5例VT/VF。“掉頭”現(xiàn)象組的復合終點(全因死亡和VT/VF)發(fā)生率、全因死亡發(fā)生率、室性心律失常發(fā)生率均高于非“掉頭”現(xiàn)象組(均為P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪期間臨床事件發(fā)生情況[例(%)]

2.3 心臟事件Cox風險比例回歸分析

心臟事件Cox風險回歸模型分析提示，“掉頭”現(xiàn)象是擴張型心肌病患者出現(xiàn)心臟事件的獨立預測因子(OR=1.881，95%CI：1.495～2.873，P=0.029)，見表3。

表3 心臟事件Cox風險回歸模型分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心電圖提示“掉頭”現(xiàn)象組與非“掉頭”現(xiàn)象組擴張型心肌病患者相比，發(fā)生不良心臟事件如全因死亡、室性心律失常的概率較高，但兩組在因心力衰竭再入院方面的差異無統(tǒng)計學意義。隨訪期間，“掉頭”現(xiàn)象組的患者室性心律失常、全因死亡發(fā)生率增加。心臟事件Cox風險回歸模型分析提示，“掉頭”現(xiàn)象是擴張型心肌病患者出現(xiàn)全因死亡、室性心律失常的獨立的預測性較強的因子。

有研究表明，QRS波群振幅與心力衰竭患者心功能相關(guān)，低電壓有助于心力衰竭的診斷[6]。Madias[7]提出QRS波低電壓的機制包括：心腔內(nèi)血容量增多，血液稀釋導致紅細胞比容下降，缺血或炎癥導致心肌細胞水腫，心電活動產(chǎn)生減弱，傳導障礙。Durmus等[8]發(fā)現(xiàn)，對于失代償期心力衰竭患者而言，QRS波群電壓升高比N末端B型利鈉肽原升高更能提示患者心功能改善。賈衛(wèi)濱教授研究心電圖圖譜，提出“掉頭”現(xiàn)象(“U-turn” phenomenon)，這是對r波遞增不良概念的進一步闡述，并證實“掉頭”現(xiàn)象與心力衰竭關(guān)系密切。另外，他還結(jié)合新的病例及心電圖圖譜，進一步驗證“掉頭”現(xiàn)象判斷心力衰竭可靠性較高，有較高的臨床推廣和應(yīng)用價值[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性全心衰竭合并左束支傳導阻滯的老年患者，“掉頭”現(xiàn)象可用來評估抗心力衰竭治療的效果，并且隨著容量超負荷的糾正，“掉頭”現(xiàn)象可能被改善[10]。

綜上，本研究提示，“掉頭”現(xiàn)象與擴張型心肌病的不良預后有關(guān)，“掉頭”現(xiàn)象對擴張型心肌病患者出現(xiàn)全因死亡和室性心律失常有較高的預測價值。然而，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，效力不如前瞻性研究。本研究結(jié)果雖對臨床實踐有一定的借鑒價值，但其仍有待大樣本前瞻性研究進一步證實。

利益沖突：無