張文濤，崔應(yīng)麟，鄭偉鋒，翟東方

（河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

缺血性中風(fēng)又稱缺血性腦卒中，是指在腦血栓形成的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦動脈堵塞所致的偏癱和意識障礙的疾病狀態(tài)［1]，可損傷患者的神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)支配的肢體功能或語言、吞咽障礙等，嚴重影響其生活質(zhì)量，具有患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高的特點［2]。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加重、各種基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率升高，缺血性中風(fēng)患者數(shù)量也不斷增加，如何有效減輕其神經(jīng)功能缺損程度已成為臨床師普遍關(guān)注的問題［3-4]。常規(guī)的西醫(yī)治療雖有一定效果，但往往見效緩慢，作用難以令人滿意［5]；中醫(yī)認為［6]，缺血性中風(fēng)起病急驟，變化迅速，與風(fēng)火、痰瘀、氣虛均有關(guān)，可致氣機逆亂、腦絡(luò)阻塞、痰瘀蒙竅、半身不遂，應(yīng)以調(diào)暢氣機、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅、疏利關(guān)節(jié)為治則，而保護腦竅則是重要的治療任務(wù)。

康益膠囊是河南省中醫(yī)院中藥房專家將紅參、三七、丹參、土元、水蛭、大黃辨證組方而成的制劑，具有健腦益智、醒神開竅的功效，治療缺血性中風(fēng)效果顯著［7]，但它是否有理想的神經(jīng)保護作用及其作用機理尚不明確。因此，本研究探討康益膠囊聯(lián)合常規(guī)治療對缺血性中風(fēng)急性期患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年9 月至2020 年1 月就診于河南省中醫(yī)院、河南省中醫(yī)藥研究院的200 例缺血性中風(fēng)急性期的患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組100 例。其中，對照組男性55 例，女性45 例；年齡42～69 歲，平均年齡（62.52± 6.83）歲；病程1～10 d，平均病程（5.42±1.08）d；合并高血壓45 例，合并2 型糖尿病41例，合并高脂血癥43 例；主癥評分14～23 分，平均評分（18.97±3.19）分；次癥評分7～18 分，平均評分（12.32±2.15）分；總分22～39 分，平均總分（31.29±4.90）分；入院NIHSS 評分3～26 分，平均評分（12.40±2.05）分，而觀察組男性58 例，女性42 例；年齡40～70 歲，平均年齡（62.10±7.15）歲；病程1～11 d，平均病程（5.50±1.07）d；合并高血壓42 例，合并2 型糖尿病45 例，合并高脂血癥46 例；主癥評分13～22 分，平均評分（18.52±3.15）分；次癥評分7～17 分，平均評分（12.30±2.18）分；總分22～37 分，平均總分（30.82±5.10）分；入院NIHSS 評分3～25 分，平均評分（12.25±2.01）分，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)河南省中醫(yī)院倫理委員會批準（2017KY147）。

治療期間，對照組有3 例癥狀嚴重惡化，采用溶栓+取栓治療后無效死亡；有4 例癥狀惡化，采用溶栓治療后好轉(zhuǎn)；有1 例未嚴格遵醫(yī)囑用藥，而觀察組有1 例癥狀嚴重惡化，采用溶栓+取栓治療后無效死亡；有2 例未嚴格遵醫(yī)囑用藥。最終，2 組分別納入92、97 例。

1.2 納入標準 ①均經(jīng)中西醫(yī)診斷標準［8-9]確診，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，主證半身不遂、感覺減退或消失、言語蹇澀甚或不語、口舌歪斜，次癥面色萎黃、乏力氣短、自汗、舌質(zhì)淡紫或有瘀斑、苔薄白或有齒痕，脈細澀且弱；②均處于急性期，病程＜2 周；③年齡＜70 歲；④神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）［10]3～26 分；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①伴意識障礙；②擬行或已接受溶栓治療；③合并靜止性腦梗死、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等缺血性腦??；④合并癲癇、阿爾茨海默癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤曾有顱腦損傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦膠質(zhì)瘤等病史；⑥合并嚴重臟器功能不全、嚴重基礎(chǔ)疾病或?qū)Ρ狙芯克幬镉薪砂Y；⑦合并精神障礙。

1.4 剔除標準 ①未嚴格遵醫(yī)囑用藥；②出現(xiàn)嚴重過敏或不良反應(yīng)；③癥狀嚴重惡化，需改變治療方案；④本人要求退出試驗或主動放棄治療。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括基礎(chǔ)治療、抗血小板、調(diào)脂、清除氧自由基、降低顱內(nèi)壓等，其中基礎(chǔ)治療包括氧療、降壓、降糖、調(diào)脂、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)酸堿平衡等；抗血小板口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078），每次100 mg，每天1 次；清除氧自由基靜脈滴注依達拉奉（吉林省南輝長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080592）30 mg，溶于100 mL無菌生理鹽水中，每天1 次。連續(xù)治療2 周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上口服康益膠囊，組方藥材紅參、三七、水蛭各100 g，土元200 g，丹參300 g，大黃60 g，研磨過160 目篩，壓制成軟膠囊，每粒0.5 g，每次6 粒，每天3 次。連續(xù)治療2 周。

1.6 療效評價 采用尼莫地平法計算療效指數(shù)。（1）基本恢復(fù)，治療后癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)減少≥81%；（2）顯著進步，治療后癥狀明顯減輕，療效指數(shù)減少≥56%但＜81%；（3）進步，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)減少≥11%但＜56%；（4）無效，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，療效指數(shù)減少＜11%或增加?？傆行?［（基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)] ×100%。

1.7 指標檢測

1.7.1 中醫(yī)證候評分 分為主癥、次癥，主癥每項評分0～6 分，次癥每項評分0～3 分，總分為主癥、次癥總和，評分下降，認為癥狀減輕。

1.7.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用NIHSS 評分，總分42 分，包括意識、運動、語言、感覺等方面，評分下降，認為神經(jīng)功能缺損減輕。

1.7.3 日常生活能力 采用日常生活能力量表（ADL）［11]，總分100 分，評分升高，認為日常生活能力提升。

1.7.4 血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平 抽取入選前1 d、治療后1 d 患者清晨空腹靜脈血，抗凝、離心后取上清，采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法測定BDNF、NGF、VEGF 水平，相應(yīng)試劑盒分別購自美國RayBio 公司（批號C09073）、南京建成生物生科技公司（批號201710A20）、南京建成生物生科技公司（批號201710A18）。

1.7.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 于治療前后進行血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能檢查，計算惡心嘔吐、腹瀉、上腹部疼痛、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS17.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，若理論頻數(shù)為1～5 需校正，若為等級分布則需采用秩和檢驗。 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分、NIHSS 評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分、NIHSS 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候評分、NIHSS 評分比較（）

表1 2 組中醫(yī)證候評分、NIHSS 評分比較（）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較［例（%）］

2.3 ADL 評分 治療后，2 組ADL 評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組ADL 評分比較（）

表3 2 組ADL 評分比較（）

注：與同組治療前比較，＃ P ＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.4 血清BDNF、NGF、VEGF 水平 治療后，2 組血清BDNF、NGF、VEGF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血清BDNF、NGF、VEGF 水平比較（）

表4 2 組血清BDNF、NGF、VEGF 水平比較（）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

缺血性中風(fēng)常見的病因有頸動脈粥樣硬化斑塊形成、小動脈閉塞和心源性栓塞等，其發(fā)病機制涉及血栓形成、載體動脈病變堵塞穿支動脈、血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激及炎癥損傷等，高血壓、2 型糖尿病及高脂血癥等是其常見危險因素［12-13]。目前，臨床上針對缺血性中風(fēng)的常用治療方案包括基礎(chǔ)支持、抗血小板、調(diào)脂、清除氧自由基、降低顱內(nèi)壓等，雖有一定作用，但可能由于缺乏特異性、藥效不足等原因而難以達到理想療效。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為，缺血性中風(fēng)的基本病機為本虛標實，元氣虧虛為本，陰虛生痰、致瘀為標，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血行無力，以致血行不暢、氣滯血瘀，亦可傷于津液，濕熱內(nèi)生，聚濕成痰，則痰瘀膠結(jié)，日久阻于脈絡(luò)，加重氣滯血瘀之象；痰、瘀、濕、熱痹阻腦絡(luò)，加重氣虛之象，清竅失養(yǎng)、傷于腦髓，則引發(fā)行動不利、言語謇澀、口歪眼斜之癥；現(xiàn)代中醫(yī)認為［14]，本病以元氣不足為發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)、痹阻腦絡(luò)是發(fā)病關(guān)鍵，因機立法，應(yīng)重用益氣活血、通絡(luò)化瘀、開竅醒腦、養(yǎng)神安神之藥?？狄婺z囊以人參為君藥，補充元氣，益氣復(fù)脈，為元氣虧虛乃至氣脫的要藥，意在補氣固元；以丹參、三七為臣藥，前者活血行氣，化瘀通絡(luò)，涼血瀉熱，后者破血化瘀，可活血而不耗血，止血而不生瘀；以水蛭、土元、大黃為佐藥，水蛭活血化瘀，以其入血走血的特性通利血脈、破血祛瘀，對瘀血阻滯、痰瘀積聚之癥可見良效，土元破血活血，行氣化瘀，大黃祛濁瀉下，活血化瘀，可活血而不傷正，全方合用，共奏補氣行氣、活血化瘀、祛瘀通絡(luò)之效，并且補而不滯，活血而不耗血，可使腦竅昏蒙之癥自消，病患向愈。

神經(jīng)功能缺損是缺血性中風(fēng)患者的基本表現(xiàn)，其血清BDNF、NGF、VEGF 水平均偏低，而且與神經(jīng)功能缺損程度呈負相關(guān)［15]，其中BDNF 主要在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達，是具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，可參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能的維持；NGF 屬于重要的周圍和中樞神經(jīng)元生長發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，有利于維持神經(jīng)元的存活和基本的生物學(xué)特性，加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的修復(fù)；VEGF 屬于促血管內(nèi)皮細胞生長因子，具有高度的特異性，可增加血管通透性，促進血管內(nèi)皮細胞遷移和增殖，加快新血管形成。本研究發(fā)現(xiàn)，康益膠囊聯(lián)合常規(guī)治療可提高缺血性中風(fēng)患者血清BDNF、NGF、VEGF 水平，可能是該制劑減輕神經(jīng)功能缺損、發(fā)揮腦保護作用的機制；ADL 評分高于治療前和單用常規(guī)治療，表明它還可增強患者日常生活能力，可能是通過減輕神經(jīng)功能缺損程度所致。

綜上所述，在常規(guī)治療的同時聯(lián)用康益膠囊有助于減輕缺血性中風(fēng)急性期患者臨床癥狀和神經(jīng)功能缺損程度，提高療效和日常生活能力，增加血清BDNF、NGF、VEGF水平，而且安全可靠。