創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置對護理人力成本和救治成功率的影響

劉皖娟，姚梅琪，葉健曉，留 靜

1.麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會威脅人類健康的主要公害[1-2]。在過去的20年里，創(chuàng)傷是導(dǎo)致44歲以下青壯年死亡的首位原因[3]。而對創(chuàng)傷患者的有效救治是降低創(chuàng)傷死亡、致殘的關(guān)鍵。結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊模式是現(xiàn)今普遍公認的有效救治手段[4]，其意是指通過創(chuàng)傷、呼吸、循環(huán)護士結(jié)構(gòu)式團隊協(xié)作，實施分工作業(yè)，提高搶救時效和降低患者死亡率[5]。該模式最早由美國外科協(xié)會提出并在歐美國家應(yīng)用，近年來在我國初步實施并取得良好的救治效果[6]。但問題是結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊需要足夠的人力資源，因每個團隊需要3～4名護士組成，晝夜輪班至少需要10名護士在崗，且在沒有創(chuàng)傷搶救時存在資源浪費，導(dǎo)致持續(xù)開展存在困難。為此，麗水市中心醫(yī)院嘗試設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位的方法，將結(jié)構(gòu)化護士改為結(jié)構(gòu)化崗位，在啟動創(chuàng)傷救治時靈活組建團隊，并在臨床開展，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 背景資料

麗水市中心醫(yī)院是一所三級綜合性醫(yī)院，年急診量平均78 986例次，其中創(chuàng)傷20 570例次(嚴重創(chuàng)傷304例次)。2017年初，醫(yī)院開始學(xué)習(xí)和準備結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊的相關(guān)工作，包括組建團隊、制定相關(guān)制度、醫(yī)護人員培訓(xùn)、模擬演練等。2017年7月正式啟動結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊設(shè)3個團隊12名護士24 h三班輪班，每個團隊有分診護士、呼吸護士、循環(huán)護士、創(chuàng)傷護士各1人。2018年1月起，為了節(jié)約人力成本，醫(yī)院將團隊中的4名結(jié)構(gòu)化護士改為4個結(jié)構(gòu)化崗位，在啟動創(chuàng)傷救治時立即在當(dāng)班護士中按結(jié)構(gòu)化崗位抽調(diào)護士組隊，形成結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊實施救治，當(dāng)班護士工作由其余值班護士承擔(dān)。

2 方法

參考相關(guān)文獻[6-7]，結(jié)合醫(yī)院前期工作的經(jīng)驗，在結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊中設(shè)置4個崗位，包括分診護士崗位、呼吸護士崗位、循環(huán)護士崗位和創(chuàng)傷護士崗位，并制定崗位人員要求、崗位職責(zé)與搶救流程、培訓(xùn)考核、護理質(zhì)量改進措施等。

2.1 崗位人員要求

創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位中，以創(chuàng)傷護士為核心，擔(dān)任組長角色，因此，創(chuàng)傷護士崗位要求主管護師及以上職稱，急診科工作≥5年，具有擬定方案、創(chuàng)傷評估等能力的護士；分診護士崗位需具有熟練應(yīng)用搶救器械、掌握急救藥物應(yīng)用以及創(chuàng)傷迅速分級評估等能力的護士；呼吸、循環(huán)護士崗位需高年資護理人員，急診科工作≥5年，具有迅速建立靜脈通道、氣管插管、各種藥物配置、心電監(jiān)護等能力。

2.2 崗位職責(zé)與搶救流程

患者送到急診室預(yù)檢分診臺時，首先由分診護士對患者嚴重程度進行評估，評估為嚴重創(chuàng)傷患者后即刻啟動結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊護理。呼吸、循環(huán)、創(chuàng)傷護士在接到抽調(diào)通知后，即刻準備搶救器械，各就各位各司其職，對患者進行迅速搶救。創(chuàng)傷護士對患者進行現(xiàn)場確認，對出血、肢體暴露、脊柱損傷以及神經(jīng)系統(tǒng)情況進行評估，并立即報告急診醫(yī)生；呼吸護士對患者呼吸及氣道情況進行評估；循環(huán)護士對患者尿量、血壓、脈搏、皮膚顏色以及血管充盈時間進行評估。各個崗位護士評估完成后，將評估資料進行匯總，并向急診醫(yī)生報告，由醫(yī)生和團隊成員共同制定搶救方案并實施搶救。由呼吸護士對患者呼吸道以及口腔內(nèi)的所有異物進行清除處理，并通過口咽通氣管給予患者氧氣吸入，無法進行氧氣吸入的呼吸困難患者，可通過氣管切開或氣管插管給氧。開放性氣胸患者立即進行胸腔閉式引流，血氣胸患者進行胸腔穿刺引流。循環(huán)護士即刻建立靜脈通路，數(shù)量在2條及以上，對患者進行動脈壓監(jiān)測，并將收縮壓維持在≥90 mmHg范圍，迅速補充血容量，以滿足機體循環(huán)。值班的分診護士對具體護理措施進行詳細記錄，同時對患者活動性出血情況進行動態(tài)觀察，對于腹腔臟器破裂的患者，即刻備血和配血。針對創(chuàng)傷較多、創(chuàng)面較大的患者，馬上進行加壓包扎，待患者情況穩(wěn)定后，由分診護士協(xié)調(diào)各科室對患者進行后期診療和檢查，創(chuàng)傷護士向急診醫(yī)生報告搶救情況。

2.3 培訓(xùn)考核

創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置的前提是要求醫(yī)院急診科護士具備系統(tǒng)的創(chuàng)傷急救知識和技能，能夠在啟動結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊時立即到位，并能承擔(dān)創(chuàng)傷護士、分診護士、呼吸護士和循環(huán)護士不同的角色，發(fā)揮不同的功能。因此，醫(yī)院急診科實施了多元化的培訓(xùn)，包括護士分層培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、急診崗位勝任力培訓(xùn)，全院性的創(chuàng)傷急救模擬演練，選派骨干人員外出進修、參加?？谱o士培訓(xùn)。培訓(xùn)后組織創(chuàng)傷急救技能考核，通過考核，對符合結(jié)構(gòu)化崗位人員要求的護士給予資質(zhì)認定。

2.4 質(zhì)量改進

自醫(yī)院急診科運行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊開始，由質(zhì)控護士每月登記啟動創(chuàng)傷護理團隊的次數(shù)、搶救患者例數(shù)、護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間及血標(biāo)本送檢時間等。并進行數(shù)據(jù)對比，對異常情況在科室會議上匯報并進行原因分析，討論整改方案，持續(xù)質(zhì)量改進。

3 效果評價

3.1 護士人力資源配置情況

2017年7月至12月，每天12名護士8 h輪班執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作。2018年1月至2019年12月，急診科收治嚴重創(chuàng)傷患者時啟動創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位工作抽調(diào)4名護士組成結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊實施護理，啟動605次，共計抽調(diào)314名當(dāng)班護士組隊、356名值班護士承擔(dān)抽調(diào)當(dāng)班護士工作，平均每天0.5名護士執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊護理工作。

3.2 嚴重創(chuàng)傷患者救治情況

通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，收集2017年7月至2019年12月期間急診科處理嚴重創(chuàng)傷患者情況，包括成功率、死亡率、護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標(biāo)本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間等。2017年7月至12月，醫(yī)院收治嚴重創(chuàng)傷患者163例；2018年1月至12月，醫(yī)院收治嚴重創(chuàng)傷患者312例；2019年1月至12月，醫(yī)院收治嚴重創(chuàng)傷患者293例。2017年7月至2019年12月嚴重創(chuàng)傷患者救治情況見表1。2017年7月至2019年12月嚴重創(chuàng)傷患者救治時間情況見表2。

表1 2017年7月至2019年12月嚴重創(chuàng)傷患者救治情況 %

表2 2017年7月至2019年12月嚴重創(chuàng)傷患者救治時間情況 min

4 體會

4.1 結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團隊在創(chuàng)傷救治中的作用

目前，國內(nèi)外學(xué)者和臨床醫(yī)生普遍認為，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團隊是一種新型和有效的急救模式[8-9]。原因在于，結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷團隊模式可涉及到創(chuàng)傷救治原則中的神經(jīng)損傷評估、循環(huán)護理、呼吸護理、氣道管理等，將患者按照其創(chuàng)傷類型、救治的輕重緩急以及治療方法進行合理安排，使救治程序井然有序，從而縮短救治時間，提升救治效果[10]。

4.2 創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置的優(yōu)勢

4.2.1降低護士人力成本

醫(yī)院從2017年7月開始實施結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作，獲得較好效果，但實施過程中遇到護理人力資源不足的困境，于2018年起嘗試以設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位的方法組建團隊執(zhí)行嚴重創(chuàng)傷患者救治工作，即急診科未收治嚴重創(chuàng)傷患者時不安排護理人員擔(dān)任結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作，一旦收治嚴重創(chuàng)傷患者立即按創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位要求從急診科當(dāng)班護士中抽調(diào)分診護士、呼吸護士、循環(huán)護士和創(chuàng)傷護士各1人臨時組隊進行急救護理。創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位除了創(chuàng)傷護士崗位相對固定以外，呼吸、循環(huán)和分診護士基本不固定，因此崗位角色轉(zhuǎn)換是運行結(jié)構(gòu)化崗位模式的難點，為此，設(shè)置結(jié)構(gòu)化崗位時，對急診科護士進行各種創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)，以提高護士業(yè)務(wù)能力，進而保證所有患者能得到有效護理。對護士人力資源配置情況進行分析可得，實施創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后，平均每天僅需0.5名護士執(zhí)行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作，顯著少于前期的12名護士。提示，創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置可降低護士人力成本，合理分配人力資源。

4.2.2縮短患者救治時間

本研究結(jié)果顯示，在2017年7-12月、2018年1-12月、2019年1-12月時間段中，患者救治成功率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示，創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后，與前期實行結(jié)構(gòu)化創(chuàng)傷護理團隊工作相比無差異，對嚴重創(chuàng)傷患者的救治效果較好。2017年7-12月、2018年1-12月兩個時間段中，使用兩種護理模式的患者在護理人員到崗時間、氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標(biāo)本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間等比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而2019年1-12月，實施創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置后的氣道管理時間、藥物使用時間、使用頸椎/頸托板時間、靜脈通道建立時間、血標(biāo)本送檢時間、急診搶救時間、首次CT檢查時間均明顯短于2017年7月至12月、2018年1-12月兩個時間段，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能為，在2018年1-12月，醫(yī)院剛實施創(chuàng)傷護理團隊結(jié)構(gòu)化崗位設(shè)置，各崗位護理人員前期無該流程護理經(jīng)驗，需要一定磨合期，經(jīng)1年的實踐、磨合，各崗位護理人員均可密切配合，故而縮短了患者救治時間，從而保證了患者安全。