靳敬偉，張玉乾，劉 梅，李紹梅，盧素玉，張婉童

慢性腎衰竭病因主要包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、腎小管間質病變等，致死率較高[1]；維持性腹膜透析是慢性腎衰竭的重要腎臟替代療法。目前慢性腎衰竭患者主要采用透析治療，其中腹膜透析對機體免疫系統(tǒng)影響較小、失血量少、血源性傳染率低，且設備簡單、操作方便、治療費用較低、臨床效果明顯[2]。隨著透析時間的延長，慢性腎衰竭患者的腎功能常不斷降低，導致了多方面不利影響；其中以微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良最為常見，從而影響患者的透析效果、生活質量和生存率[3]。故對維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥及營養(yǎng)不良狀態(tài)進行綜合干預，可提高其腹膜透析效果、生活質量及生存率[4]。文獻報道，透析會降低慢性腎衰竭患者體內(nèi)的左卡尼汀水平，體外補充左卡尼汀后可使機體炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)得到改善[5]。單獨應用左卡尼汀對維持性腹膜透析患者的治療效果不能滿足臨床實際需要，近年來，中醫(yī)藥在慢性腎衰竭治療中的效果逐漸顯現(xiàn)。百令膠囊是采用生物工程方法分離的冬蟲夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵而成，可改善機體腎功能、減輕毒性物質對腎臟的損害程度及機體炎癥反應程度，促進正氮平衡及蛋白質合成代謝以提高機體營養(yǎng)狀況[6]。本研究旨在觀察百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀對維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀況及生活質量的影響，以更好治療此類患者、改善預后。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：符合慢性腎衰竭診斷標準[7]；具有腹膜透析治療適應證；年齡48～69歲，性別不限；維持性腹膜透析時間>5個月，且病情穩(wěn)定；無明顯肺部感染及血管通路感染；對本研究使用藥物不過敏；有殘余腎功能；近2個月內(nèi)無急慢性感染及輸血或血液制品應用史；臨床資料完整。

1.1.2排除標準：伴嚴重心肺肝腎功能障礙和(或)多臟器功能衰竭者；具有腹膜透析禁忌證；過敏體質或對本研究使用藥物過敏者；伴血液系統(tǒng)及凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤、結核病、病毒性肝炎、胃腸道疾病或自身免疫性疾病者；妊娠及哺乳期婦女；伴精神疾病者；臨床資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取我院2019年3月—2020年5月收治的行維持性腹膜透析的慢性腎衰竭86例；男48例，女38例；年齡48～69(59.63±8.13)歲；體質量指數(shù)20～27(24.38±2.52)kg/m2；病程2～8(4.20±1.28)年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病27例，多囊腎10例，慢性腎盂腎炎9例；透析時間8～17(12.39±4.17)個月。根據(jù)治療方法不同分為觀察組46例和對照組40例。2組性別、年齡、體質量指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者一般資料比較

1.3治療方法 2組入院后均給予包括糾正酸堿電解質紊亂、降糖降脂、控制血壓、糾正貧血等常規(guī)基礎治療。維持性非臥位腹膜透析，具體方法：患者腹腔置入Tenckhoff腹膜透析管，低鈣葡萄糖腹膜透析液和腹膜透析裝置購自美國Baxter公司，透析液含糖量1.5%～2.5%，每日交換透析液3次，每次2.5 L，并于腹腔內(nèi)保留約4 h。透析期間根據(jù)腹膜平衡試驗和超濾情況調(diào)整透析方案。①對照組每次腹膜透析后給予左卡尼汀(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113540)1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液20 ml靜脈注射，1/d。②觀察組在對照組基礎上加用百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字Z10910036)4?？诜?/d。2組均治療2個月后評價效果。

1.4觀察指標

1.4.1腎功能指標：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min，離心5 min，應用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀檢測腎功能指標[尿素(BUN)、血肌酐(SCr)]水平，試劑盒購于北京九強生物技術股份有限公司。正常值范圍分別為SCr：60～110 μmol/L，BUN：2.5～6.4 mmol/L。

1.4.2炎性因子：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測炎性因子[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)]水平，試劑盒購自美國貝克曼公司。正常值范圍為CRP<10 mg/L，TNF-α：740～1540 ng/L，IL-6：0.373～0.463 ng/L。

1.4.3營養(yǎng)因子：采集2組治療前后空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心5 min分離血清，應用日立7180型全自動生化分析儀檢測營養(yǎng)因子[前蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、轉鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(Hb)]水平，試劑盒購自美國貝克曼公司。正常值范圍分別為PA：280～350 mg/L，Alb：20～40 g/L，TRF：2.20～4.0 g/L，Hb：110～160 g/L。

1.4.4生活質量：分別于治療前后采用生活質量評價量表(SF-36)評價2組生活質量情況。該量表包括心理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，滿分100分，得分越高表示患者生活質量越好[8]。

1.4.5不良反應：記錄2組治療期間頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹痛腹脹等發(fā)生情況。

2 結果

2.1腎功能指標比較 2組治療前BUN、SCr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后BUN、SCr水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后腎功能指標比較

2.2炎性因子比較 2組治療前CRP、TNF-α及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后炎性因子比較

2.3營養(yǎng)因子比較 2組治療前PA、Alb、TRF及Hb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后PA、Alb、TRF及Hb水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者治療前后營養(yǎng)因子比較

2.4生活質量比較 2組治療前SF-36評分為觀察組(45.93±9.81)分、對照組(45.14±8.27)分，2組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后SF-36評分為觀察組(74.83±12.5)分、對照組(53.24±11.74)分。與治療前比較，2組治療后SF-36評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.5不良反應比較 2組治療期間總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。且所有不良反應均輕微未影響后續(xù)治療。

表5 2組維持性腹膜透析的慢性腎衰竭患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

腹膜透析作為慢性腎衰竭主要腎臟替代療法，可有效排除體內(nèi)毒素和多余水分，具有操作簡單、一定程度保護腎功能且對血流動力學影響小等優(yōu)點[9]。文獻報道，維持性腹膜透析慢性腎衰竭患者生存率較低，病死率約為20%，且多存在微炎癥和營養(yǎng)不良狀態(tài)，加重了腎功能衰退；而腎功能衰退又可加劇機體營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)形成惡性循環(huán)，嚴重影響了患者的生活質量[10]，故防治維持性腹透透析患者相關微炎癥和營養(yǎng)不良狀態(tài)尤為重要。

左卡尼汀是脂肪酸代謝所必需的輔助因子，是人體心肌、腦、腎等肌肉細胞的能量來源，其也是一種類維生素的必需營養(yǎng)素，可促進脂類代謝，抑制炎癥反應，促進氨基酸利用和蛋白質合成，增強骨髓造血功能[11]。慢性腎衰竭患者因腎臟合成和飲食攝取左卡尼汀能力下降使得體內(nèi)左卡尼汀缺乏，同時因其為高水溶性小分子物質，腹膜透析過程中易于清除，使得患者體內(nèi)普遍缺乏左卡尼汀[12]。當患者體內(nèi)左卡尼汀缺乏時，會導致一系列代謝紊亂繼而出現(xiàn)肌無力、促紅細胞生成素抵抗，影響治療效果，故維持性腹膜透析患者需外源性補充左卡尼汀，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)并提高其生活質量[13]。但單獨應用左卡尼汀對維持性腹膜透析患者的治療效果還不能滿足臨床實際需要。

百令膠囊是采用生物工程方法分離的冬蟲夏草菌種經(jīng)低溫發(fā)酵而成，含有腺苷、多種氨基酸、蟲草酸、蟲草多糖、微量元素等成分，可調(diào)節(jié)免疫、抗脂質過氧化、抑制炎癥反應、抑制腎小球高濾過及代償性肥大和硬化、提升骨髓造血功能、減輕腎臟病理改變、改善腎功能等[14]。同時，百令膠囊還可彌補慢性腎衰竭患者體內(nèi)多種必需氨基酸不足，改善氨基酸代謝紊亂，促進氨基酸有效利用，從而促進蛋白質合成，改善患者營養(yǎng)及貧血狀態(tài)[15]。中醫(yī)學認為，慢性腎衰竭與脾腎虛衰、濁毒儲留有關，益腎排毒是治療關鍵[16]。冬蟲夏草具有益肺腎、補虛損、益精氣之功效，藥理學研究表明，冬蟲夏草能增加吞噬細胞、殺傷細胞的數(shù)量和功能，增強細胞免疫功能，清除體內(nèi)炎性介質抑制內(nèi)源性炎癥反應；為機體提供必需氨基酸，促進氨基酸利用和蛋白質合成，加強骨髓造血功能，延長紅細胞壽命，從而改善貧血及營養(yǎng)狀態(tài)；還可減輕腎臟病變程度，減輕毒性物質對腎臟的損害，改善腎功能[17-18]。

BUN、SCr可有效反映機體腎功能；CRP為一種急性時相反應蛋白，是因炎癥反應刺激肝臟合成的一種炎癥反應標志物，其與IL-6、TNF-α均是微炎癥反應的客觀、敏感標志物。PA、Alb、TRF及Hb是評價維持性腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，當患者營養(yǎng)不良時，上述指標水平會下降或低于正常值。SF-36是評價患者生活質量的有效工具。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后BUN、SCr、CRP、TNF-α及IL-6均降低，且觀察組低于對照組。與治療前比較，2組治療后SF-36評分、PA、Alb、TRF及Hb水平均升高，且觀察組高于對照組。提示百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀更有利于改善維持性腹膜透析患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀況及生活質量。且2組治療期間總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示百令膠囊聯(lián)合左卡尼不良反應均輕微。

綜上所述，維持性腹膜透析患者給予百令膠囊聯(lián)合左卡尼汀治療，更有利于改善患者腎功能、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀況及生活質量，且安全性良好。